6.导管进入右主支气管（较常见）或左主支气管，是常见的并发症。如不及时纠正，可导致低氧血症。如有怀疑，应将导管套囊放气，轻轻往外退出导管1～2cm后再确认导管位置，同时检查患者的临床征象，包括胸廓扩张、呼吸音和氧合情况。如需要，进行床边胸片检查以确认导管位置，但需注意，应首先经临床体检确认，再行胸片检查。
【患者宣教】
1.插管后患者将不能说话。
2.吞咽有助于减轻呕吐反射。
3.不要采用任何方式自行移动或调整导管。
操作7：快速诱导气管插管快速诱导插管（rapid sequence induction for intubation，RSI），又称为紧急插管、肌松性插管或神经肌肉阻滞性插管。是指在插管过程中应用全身麻醉技术使肌肉松弛，从而利于气管插管操作的技术。
【适应证】
1.危重患者或外伤患者不能保护自己的气道，存在牙关紧闭或有呕吐反射时。
2.使不合作的头部外伤患者的气管插管更具可行性。
3.减少有复杂气道问题的非禁食患者的误吸危险。
【禁忌证和注意事项】
1.按其作用方式不同，肌松剂可分为去极化和非去极化两型。氯琥珀胆碱是去极化型肌松剂，因其显效快，在体内消失也快，故而常用作施行气管插管时的肌肉松弛剂。
2.氯琥珀胆碱的绝对禁忌证包括：受伤12小时以上的严重烧伤或大范围爆炸伤的患者。因可发生危及生命的高血钾。相对禁忌证有：肾衰竭所致的高血钾、不平稳的长骨骨折患者，因其可由于肌肉的成束收缩而加重病情。使用非去极化型肌松剂的非成束收缩剂量时常可预防此并发症。有资料显示严重的高温与氯琥珀胆碱的使用有关。
3.常用的非去极化型肌松剂包括维库溴铵、泮库溴铵和罗库溴铵。
4.穿透性眼部损伤是快速诱导插管的相对禁忌证，因为有些药物可使眼内压增高。
5.快速诱导插管时需要快速地使用一些药物，将药物、针头、注射器等一起备用在治疗盘内可加快药物使用的速度。
【物品准备】
根据医嘱准备插管前的药物和物品。具体包括：
1.预治疗药物。利多卡因（1～1.5mg／kg）、阿托品（0.02mg／kg）。
2.诱导药物。依托咪酯（0.2～0.3mg／kg）硫喷妥钠（3～7mg／kg）、咪唑安定（0.1～0.3mg／kg）。
3.肌肉松弛剂。氯琥珀胆碱（1～1.5mg／kg）、维库溴铵（0.1～0.25mg／kg）。
4.针筒及针头。
【患者准备】
1.完成简要的神经系统评估。
2.保持患者的仰卧位，必要时固定脊椎。
3.用100%氧进行预氧合，尽可能避免简易呼吸皮囊所引起的胃膨胀、呕吐、误吸等并发症（见简易呼吸皮囊的操作）。
4.开通静脉通路。
5.接上心电及氧饱和度监测仪。
6.用不同的针筒分别抽好需使用的药物，并贴上药物标签。
【插管前用药安排】
1.预治疗用药。
阿托品：儿童为0.02mg／kg，最小剂量为0.1mg，适用于5岁以下的儿童；成人为0.5mg，仅用于心动过缓的成人。
利多卡因：成人和儿童均为1mg／kg。
非成束肌收缩的剂量：维库溴铵、泮库溴铵或罗库溴铵，应使用下述肌松剂量的1／10，5岁以下的儿童禁用。
注意：用药后应立即持续按压环状软骨，直到完成气管导管套囊的充气。
2.镇静剂。
咪唑安定：成人及儿童均为0.1mg／kg。
芬太尼：成人及儿童均为2mg／kg。注意：应在3～5分钟内慢慢地推注。
依托咪酯：成人为0.3mg／kg，10岁以下儿童不适用。
硫喷妥钠：成人及儿童均为3mg／kg。注意：应在30～60秒内慢慢地推注。
氯胺酮：成人及儿童均为2mg／kg。
3.肌松剂。
氯琥珀胆碱：儿童为2mg／kg，成人为1mg／kg。
维库溴铵：成人及儿童均为0.1mg／kg。
泮库溴铵：成人及儿童均为0.1mg／kg。
罗库溴铵：成人及儿童均为1mg／kg。
【操作步骤】
1.按医嘱使用预治疗药物。
（1）给予利多卡因，以减轻插管所伴随的颅内压增高现象。利多卡因常用于有头部外伤者，应在用氯琥珀胆碱前约90秒时使用。
（2）给予阿托品，减少10岁以下的儿童因氯琥珀胆碱影响所致的心动过缓。
（3）给予维库溴铵或其他非去除化型肌松剂的肌肉松弛剂量的1／10。此引起非成束肌收缩的剂量适用于选择氯琥珀胆碱作为肌松剂的患者。
2.给予非成束肌收缩的药物剂量后，立即给予环状软骨按压，即Sellick 手法：操作者用拇指和食指将环状软骨用力向后方压迫以阻塞食管，以预防误吸并增加声门的能见度。持续地保持整个操作过程中的按压状态，直至气管插管到位、套囊已充气。
3.根据医嘱给予诱导药物。
4.根据医嘱给予神经肌肉阻滞药物。
5.经口插入气管插管。
6.确定气管导管的位置，进行套囊的充气。在保持气管导管位置的同时给予100%的氧。
7.解除环状软骨的按压，备好床边吸引器以防患者误吸的发生。
8.固定气管导管。
9.按医嘱使用作用时间较长的肌松剂。用药后肌肉松弛的患者还需同时提供镇静、镇痛药物。
10.插胃管以使胃排空。
11.如果气管插管未成功，应选用其他的气道支持措施。必要时可考虑针头环甲膜穿刺、环甲膜切开或紧急气管切开。
【与年龄相关的注意事项】
1.5～10岁的儿童进行快速诱导插管时，建议用阿托品预防插管伴随的心动过缓。
2.儿童并不常规使用非成束肌收缩剂量的药物。因为任何一个非常小的剂量错误或疏忽均可导致比预期要早的肌肉松弛的发生。
3.因环甲膜的大小问题，12岁以下的儿童不主张进行环甲膜切开。此时可选择环甲膜穿刺。
【并发症】
根据选用的药物或操作方法而定。包括误入食管、导管脱出和牙齿、鼻咽黏膜、咽后壁、喉的损伤等（详见气管插管的操作）。
【患者宣教】
1.插管后患者将不能说话。
2.吞咽有助于减轻呕吐反射。
3.不要采用任何方式自行移动或调整导管，必要时使用肢体约束带。
（张悦怡）
操作8：口咽部和气管内吸痰
吸痰是保持患者气道通畅的重要方法。如果患者的气道因分泌物、血液或呕吐物而致阻塞，应立即做好准备实施吸引。
【目的】
保持气道通畅，改善氧合，降低气道阻力，控制和减少感染，采取痰液标本。
【物品准备】
合适型号的软吸痰管（吸痰管直径不超过人工气道内径的1／2）或硬塑料吸引头。软的吸痰管常为一次性无菌包装，可用于口、鼻、咽和气管导管深部的吸引，适用于分泌物较为稀薄时。对于牙关紧闭者，可使用软吸痰管经已放置的气道设施（如鼻咽通气管）到达咽后壁进行吸引。硬塑料吸引头可进行口咽部吸引，尤其适用于有较黏稠的分泌物和颗粒状物质时。
其他用物包括：灭菌生理盐水、一次性无菌手套、一次性无菌吸痰杯、负压吸引装置、氧气和呼吸皮囊等。
【操作步骤】
1.评估是否有吸痰的指征，包括：
（1）人工气道内可见气道分泌物。
（2）呼吸频率增加、频繁咳嗽，听诊有痰鸣音。
（3）气道内压力增加，呼吸机显示高压报警。
（4）氧饱和度下降。
（5）有呼吸窘迫症状，怀疑是痰液阻塞引起。
（6）怀疑有误吸。
2.个人准备。洗手，戴口罩、帽子，必要时戴眼罩，防止交叉感染。
3.向患者解释，帮助患者安置合适体位，一般取半卧位。
4.预给氧30秒钟。使用呼吸机者可按纯氧键，非呼吸机患者可调高氧流量。
5.开启负压，调节负压在13.33～16kPa（100～120mmHg），过高的负压可导致吸痰时的气道黏膜损伤。
6.用无菌操作方法准备吸痰用水。
7.打开吸痰管，避免污染包装袋的内面和吸痰管。
8.持吸痰管的手戴无菌手套。一般右手保持无菌，左手可以戴一次性非无菌手套。
9.用戴无菌手套的手取出吸痰管，另一手握住吸引皮管，与吸痰管连接。避免两手相接触而污染手套和吸痰管。
10.吸痰管前端放入吸痰用水中，湿润吸痰管并进行试吸。
11.非无菌的手脱开人工气道的氧气连接处并固定人工气道，另一只手轻柔地将吸痰管置入气道。此时不要启动负压。吸痰管放入的深度因人而异，不要超过患者鼻尖到耳垂的距离，一般插入直到感觉前端有阻力时，再后退约1cm。
12.吸痰管到位后，堵住管子边孔的同时采用一边来回旋转一边后退的方式进行吸痰，吸引时间应限制在10秒以内，以避免低氧血症。
13.快速撤出吸痰管，连接吸氧装置并给予高浓度氧。
14.如果痰液未吸净，可以根据患者情况按步骤11～13继续吸痰2～3次。
15.冲洗吸引皮管。
16.整理用物。丢弃一次性吸痰杯，手套内面外翻包裹吸痰管后丢弃，调整至常规吸氧流量，关闭负压吸引。
17.评估吸痰是否有效，安置患者。
18.洗手。
19.记录痰液性状、患者的病情变化和处理措施。
【注意事项】
1.吸痰仅在有指征的情况下才进行，不能按常规或固定的时间间隔实施操作。
2.吸痰前后、两次吸痰的间歇期都应给予高流量吸氧。
3.吸痰前进行叩背和体位引流，可使痰液从小气道引流入大气道，从而有助于分泌物的有效清除。
4.气管导管内吸痰时应使用无菌技术以减少气道污染的可能性。吸痰管置入的深度不要超过气管导管的尖端，否则可导致气管内黏膜的损伤，或刺激引起咳嗽或支气管痉挛。
5.给予机体足够水分和湿化吸入气体有助于分泌物的稀释。为吸除气道内黏稠的分泌物或其他物质，可在吸引之前用1～2ml生理盐水注入气道内，提供正压通气，使生理盐水在气道内弥散，从而达到最佳效果。
6.吸痰过程中应监测患者的心率、脉搏、氧饱和度和其他临床状况。如果出现心动过缓、氧饱和度下降或其他病情恶化的征象，应立即中止操作，给予高流量吸氧，直至心率恢复正常和临床状况得到改善。必要时辅助通气。
【并发症】
1.呼吸心跳停止。
2.心律失常。
3.高血压或低血压。
4.颅内压增高。
5.气管痉挛。
6.气道黏膜损伤出血。
（金奇红 张悦怡）
操作9：简易人工呼吸皮囊
简易呼吸皮囊也称为皮囊‐瓣膜‐面罩装置（bag‐valve‐mask，BVM）、便携式呼吸器或手动的人工呼吸器，由人工呼吸球囊、单向瓣膜和面罩组成，可与高级气道设施一起使用。简易呼吸皮囊通气是一项需要经过专门训练才能掌握的技能。操作者可使用该装置连接空气或氧气进行通气，当未连接高级气道设施时，提供的是正压通气，因此可能会产生胃膨胀和其他的并发症。
【适应证】
为自主呼吸不充分或呼吸停止的患者提供正压人工通气支持。
【注意事项及禁忌证】
1.气道压力过高或潮气量过大可导致胀气、气胸、胃膨胀等一系列后果。
2.应选择恰当的面罩尺寸，确保良好的密封。对于未行插管的患者，使用简易呼吸皮囊时通常需两人同时进行操作，以保证足够的通气。其中一人保持气道的开放和面罩与患者面部的密封，另一个人挤压皮囊。某些情况下，口对面罩装置可能更为有效。
【物品准备】
1.口咽及鼻咽通气管。
2.各种型号的面罩。
3.吸引装置。
4.带储氧袋的简易人工呼吸皮囊及连接管。
【患者准备】
1.确保气道开放及正确的头部位置。
2.吸除气道中的异物、分泌物、血液等。
【操作步骤】
1.连接氧气，用10～15L／min，使用的简易人工呼吸器如带有储氧袋，则能增加氧浓度。
2.对于未插管的患者，选择合适的面罩连接皮囊，确保设备的完好。
3.使用E‐C 法。操作者站在患者头后侧，用面罩罩住患者口鼻，面罩窄的一端盖在鼻子侧，用一只手的大拇指及食指置于面罩顶部组成英文字母“C”并用力下压面罩，其余3个手指组成英文字母“E”将患者的下颌抬起，另一手挤压皮囊。两人操作时一人用EC法固定面罩与开放气道，另一人挤压皮囊。
4.为防止胃胀气及反流，可采用环甲膜按压术（Sellick 手法）。即用一只手的大拇指和食指将环状软骨向后轻轻按压（向颈椎方向），此方法能将食管压扁。
5.对于已行气管插管者，将皮囊与气管插管相连，用一只手保持头部的正确位置，用另一手挤压皮囊。
6.胸廓匀称地起伏一般表示潮气量充足、面罩密封良好或气管插管与皮囊之间的衔接紧密。
【注意事项】
1.如果患者没有咳嗽或咽喉反射，应尽快置入口咽通气道以保持气道通畅。
2.为防止肺膨胀过度、胃胀气或气压伤等并发症，应选择合适的皮囊尺寸，婴儿用450ml的皮囊，儿童用750ml的皮囊，成人用1600ml的皮囊。给予成人与儿童的潮气量不要太大，在通气时有可见的胸廓抬起即可，一般为6～7ml／kg。儿童的肺泡小且弹性差而且容易萎陷，为防止气压伤，尤其要注意避免胸廓的过度扩张。每次通气用1秒钟的时间。通气时不要用力过猛或给予过快。
3.儿童及婴儿进行环甲膜按压时，较轻的压力就能将食管压扁，因此注意力度，防止气管被压迫而导致气道梗阻。儿童通常用两指，而婴儿则用一指的指尖即可。
