二、环甲膜穿刺术
环甲膜穿刺（needle cricothyrotomy） 是当遭遇危及生命的气道梗阻时，使用针头紧急从环甲膜穿刺气道的技术。当紧急情况下所有建立气道的努力均宣告失败时，进行环甲膜穿刺可以暂时缓解梗阻，直至有条件实施外科手术建立气道（如气管切开）。
【适应证】
因严重的创伤、吸入性烧伤或过敏导致面部、口腔和咽喉的水肿或因异物、感染导致上呼吸道梗阻，患者处于严重的呼吸抑制或呼吸骤停状态，而使用其他建立气道的方法（包括人工开放气道的手法、口咽／鼻咽通气管、喉罩、食管‐气管联合导管和气管插管等设施）均告失败时。
【禁忌证】
有出血倾向者。
【物品准备】
12～14G 的留置针或用作通气的粗针头，2ml注射器，氧气连接管、供氧设施（氧气筒或墙式供氧设施）。
【操作步骤】
1.患者取平卧或斜坡卧位，头后仰。
2.按常规消毒穿刺部位的皮肤。
3.将2ml注射器与穿刺针头后端相连，操作者站或跪于患者床头，左手食指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器以90°垂直刺入环甲膜，轻轻回抽注射器。
4.当空气流出顺.，将穿刺针头以向下45°的角度穿刺进入气道，慢慢推进留置管软管，拔出针头。
5.将氧气连接管一端与供氧设施相连，另一端通过三通接口与留置针软管连接。
6.将氧气流量表调节为15L／min（儿童从1L／y／min 起，按1L／min 增加直至通气发生）进行给氧，必要时使用喷射性间歇输氧装置。
7.听诊肺部以判断有无气体进入，观察胸部的扩张情况，检查有无气体流出。
8.检查以排除环甲膜下梗阻的可能性。
【注意事项】
1.穿刺时进针不要过深，避免损伤咽喉的后壁黏膜。
2.穿刺后回抽必须有空气并确定针尖在气管腔内才能执行下一步的操作。
3.如穿刺点皮肤有出血，可用干棉球压迫，并可适当延长压迫的时间。
4.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在1～2天内即可消失。
5畅通过留置软管通常无法很好地进行自主呼吸或有效地进行简易呼吸皮囊通气，因此如果没有喷射性的间歇输氧装置，应立即考虑进行环甲膜切开术。
气管插管是指将气管导管直接插入气管的操作过程。导管可经鼻或口插入，插管方法包括直视（应用喉镜）或盲插（经鼻）等。气管插管的目的是为了建立有效和畅通的气道。作为气道控制最为理想的方法，气管插管有以下优点：保持气道的畅通；促使高浓度氧气的吸入；提供选择性的潮气量，以保持充分的肺膨胀；保护气道，以防胃内容物、唾液、血液或上呼吸道分泌物的误吸；有利于通气和给氧，预防胃膨胀；有利于气管、支气管或肺的吸引；当静脉或骨髓腔通路无法建立时，提供了复苏药品的另一给药途径（如肾上腺素、加压素、阿托品和利多卡因）；使胸外按压能持续、不间断地进行。
【适应证】
1.心脏骤停者不可能或无法有效使用简易呼吸皮囊进行通气。
2.有意识的呼吸功能不全者采用无创性通气方法后，仍无法保证足够的氧合。
3.患者无能力保护气道（如昏迷、反射消失或心脏骤停者）。
【禁忌证和注意事项】
1.没有绝对的禁忌证，但有下列情况存在时进行插管必须谨慎：
（1） 有良好的呕吐反射存在。
（2） 潜在的或已存在的颈椎损伤。
（3） 头部外伤及／或颅内压增高。
（4） 面部骨折。
2.导管移位可导致严重甚至是致命的并发症，因此仅限于受过良好训练、富有经验的人员实施该操作。应遵循医院有关专业人员实施该操作的权限规定。
3.心脏骤停患者通气及给氧后应尽早插管，每次插管时间不要超过30秒，如一次尝试失败，应拔出导管，进行充分预氧合后再行尝试。气管插管是复苏的重要组成部分，但其重要性不及持续不受干扰的高质量的胸外按压、按需要实施除颤和建立静脉或骨髓腔通路等措施。
4.由于专业限制使很多人不常实施该操作，但作为参与抢救的成员应了解相关的概念并辅助专业人员完成该操作，同时应掌握气管导管插入后实施按压与通气的技能。掌握这些知识与技能的重要性远远超过插管操作本身。因此，复苏人员应了解：
（1）插管的时机。
（2）如何确认置管已成功。
（3）如何进行按压与通气的配合。
（4）如何预防和识别导管的移位。
（5）如何确定并监测有效的氧合与通气。
【与年龄相关的注意事项】
1.可以用许多方法来估计选择的导管型号，通常是根据年龄和体重，其他方法包括：
（1） 根据患者小指的宽度来估计。男性患者一般选用7.0～8.5mm的导管，女性一般用7～8mm导管，经鼻插管通常需要比经口导管小0.5mm。
（2） 2岁及以上的儿童可按下列公式计算，选择合适的导管型号：（16＋年龄） ÷ 4。
（3） 根据儿童的身高来估计，再借助Broselow 复苏带（Broselow tape）来确定。
2.小儿选择经口置管较为理想。
3.小于8岁的儿童通常选用不带套囊的气管导管。小儿气管最狭窄的部位是环状软骨处，该部位形成了一个生理性的气囊，环绕于无气囊的气管导管，对危重儿科患者的研究也表明，带与不带气囊导管者拔管后的喘鸣和远期后遗症的发生率无明显区别。
4.根据患者的体型大小与年龄而使导管插入气管的深度有所不同，成年女性一般为17～23cm（以中切牙为起始点），成年男性为19～25cm。
【物品准备】
1.气管导管，1～5mm（无气囊），6～9mm（有气囊）。
2.喉镜柄，直／弯喉镜片。
3.相应导管的导芯。
4.用于气囊充气的10ml注射器。
5.经鼻插管用的润滑剂或利多卡因凝胶。
6.经鼻插管用的苯佐卡因、可卡因、新福林滴剂或喷剂（选择性）。
7.按医嘱准备的肌松剂和镇静剂（见快速诱导插管操作）。
8.固定导管带／架或胶布。
9.听诊器。
10.带储氧袋并连接100%氧的简易呼吸皮囊装置。
11.其他相关的物品。
（1） 吸引装置。
（2） 备用的喉镜灯泡和电池。
（3） 用于证实导管位置的CO2检测器或食管检测装置。
（4） 指脉搏氧饱和度监测仪。
（5） 肢体约束带。
【患者准备】
1.使用连接100%氧的无重吸气面罩或简易呼吸皮囊装置，为患者预氧合。
2.根据医嘱使用镇静剂、肌松剂或局部麻醉剂。
3.必要时约束患者以预防意外拔管。
【操作步骤】
（一）插管
插管步骤因选择的方法而有不同。一般包括摆放患者头部位置、安置喉镜、暴露声门和置入导管。
在成人进行CPR的过程中实施气管插管时，如有第三者在场，应提供环状软骨按压（即Sellick 手法）。该手法可预防胃内容物的反流，有助于导管顺利进入气管。应持续进行环状软骨按压直至导管置入、套囊充气完成和正确的位置已确认。该手法实施的步骤如下：
1.找到凸起的甲状软骨（喉结）。
2.触摸甲状软骨下的凹陷处（环甲膜）。
3.找到凹陷下的凸起（环状软骨）。
用一手的拇指及食指用力往后按压环状软骨。作用于环状软骨的压力将传导到食管，使食管在环状软骨与颈椎之间被压迫。环状软骨按压能使气管的开口暴露于操作者的视野之中，而使插管更易进行。
4.仅在导管位置确认和套囊充气后，或插管操作者的要求下才可结束环状软骨的按压。
（二）证实导管位置
插入导管后应立即确定导管的位置。评估经简易呼吸皮囊给予的第一次呼吸，注意如患者正在进行CPR，不要因此而中断按压。有许多方法可以用来证实导管位置，如临床征象或导管内出现水蒸气等都是较为可靠的，尤其在心脏骤停时。美国心脏协会建议使用临床体检和一项证实位置的辅助设施相结合的方法来确定导管的位置。理想状态下，可连接一个CO2检测器以探测呼气末CO2的情况，同时在挤压皮囊时听诊上腹部和观察胸壁的运动来综合判断。
证实导管位置的具体方法与步骤：
1.直接看到导管通过声门。
2.机械通气时胸廓有抬起。
3.呼吸音情况。
（1）上叶双侧可闻及。
（2）下叶双侧可闻及。
（3）机械通气时单侧的呼吸音消失或减弱（通常是左侧），表明气管导管插入太深而进入了主支气管。可轻轻往外移动少许，再次评估直至两侧呼吸音相等。
4.上腹部呼吸音。如在通气过程中听到上腹部汩汩声，则表明导管已进入食管，应立即拔出导管，预氧合（用简易呼吸皮囊连接100%氧进行通气约30秒）后再次插管。
5.简易呼吸皮囊装置的顺应性。胃通气比肺通气更容易进行，而导管阻塞、气管痉挛或张力性气胸会使通气更加困难。
6.呼气时气管导管上出现雾气或水蒸气，表明导管在气管内。
7.带光导芯的透照。如果放置带光导芯进行插管后，颈部出现亮光，表明导管已正确置入气管。
8.指脉搏氧饱和度监测。良好的氧饱和度值有助于确定导管的位置。
9.呼气末二氧化碳浓度检测装置。常用CO2比色计。如果每次通气后比色计的颜色变为黄色，表明呼出气体中有CO2，即可确认气管导管的位置正确；如果每次通气后比色计变为紫色，表明呼出气体中没有CO2，即气管导管的末端位于食管内，应立即将套囊放气后快速拔出导管。注意，CO2比色计无法用于判断导管的深度是否合适，有时也会出现假阴性的结果，常见于心脏骤停时潮气末CO2的产生处于最低水平而无法探测，还可见于有较大死腔的患者如较大范围的肺梗死。此时不可单凭此一种方法来做出拔管决定。
10.气管导管中出现胃内容物。表明导管已误入食管。
11.使用球型食管监测装置。尽可能用力地挤压球囊使其处于负压状态，将球囊与气管导管的远端开口紧密连接，然后放松球囊，记录球囊完全复张的时间（图20‐23）。如果球囊快速或立即复张，表明导管位于气管内（按上述步骤再进行两次以确保准确，尤其对于肥胖或妊娠第3期的妇女，COPD 患者以及肝肿大、腹水或腹部膨隆者）；如果复张时间需5秒以上，表明导管已误入食管，应立即拔出导管；如果复张较慢但仍在5秒以内，应重复上述步骤2次，以判断是否能迅速复张或仍需5秒以上。如果复张仍较慢但未超过5秒，气管导管的末端可能还在气管内，但导管末端可能已被分泌液、黏液或肺水肿的液体堵塞。如果经过吸引后导管仍未恢复通畅，则应拔除导管重新插入。
12.套囊触诊可以用来判断导管是否位于气管内、隆凸处或支气管内，将患者头部置于中立位，将气囊充气，一只手轻轻触摸胸骨上切迹，另一手抓住外套囊，稍稍拉出或推进导管。当按压胸骨上切迹时外套囊有明显的饱满感，则表明导管位于气管内的恰当位置。
13.胸片显示导管正好位于隆凸上的气管内。院内患者应尽早进行胸片的检查以判断导管的深度。观察有无导管错位现象。
（三）导管的固定
一旦确定导管的位置正确，为预防意外拔管，应立即予以妥善固定。有许多的固定方法可供选择，但必须遵循下列规则：
1.经口插管后必须放置牙垫或口咽通气管，以防患者咬导管或阻塞气道。
2.为便于吸引和口腔护理，不能因使用胶布、丝带或其他装置而完全堵塞口腔。所选方法应具有预防导管意外推进或拉出的作用。
3.所选用的方法要考虑尽可能减少对皮肤特殊部位的压力，以预防较长时期压迫所引起的并发症。
4.当使用胶带固定时，应环绕头部一周以保证最大限度的安全。
5.如果可能，应标记导管在门齿水平的位置，以便对导管移动的观察更为容易。
6.有两种常用的固定方式：
（1）胶布。
1） 准备一条60cm长，2.5cm宽的胶布。
2） 将胶布两端最后10cm撕成两半。
3） 胶布穿过颈后中点，黏着面向上。
4） 将胶布沿着患者的头面部固定，撕开的末端部分仔细地缠绕在导管上，如有必要，可将胶布撕开的部分再行延长。
（2）导管带。
（1）剪一条60cm长的带子。
（2）将带子置于患者颈后，带子中央位于颈后正中。
（3）末端沿患者头面部往上，将带子缠绕导管一周。
（4）在导管上打一坚实的反手结，然后再绕管子一周。
（5）再打一个牢固的反手结和一个平结，即完成固定导管的操作。
7.如可能，使用专用的导管固定器。
8.固定完毕后再次确认导管的位置。
（四）气管插管后通气与胸外按压的配合
心脏、呼吸骤停者的气管导管到位后，可按下列方式进行急救：
1.潮气量。所给的潮气量应让胸廓有可见的抬起，过度肥胖者可稍微增加一些量。
2.频率。在心肺复苏过程中，按8～10次／分给予（约每6～8秒给一次呼吸）通气，当不需要配合胸外按压时（如呼吸骤停而没有伴发心脏骤停者），按10～12次／分的频率（每5～6秒给一次呼吸）进行通气。每次通气应持续1秒钟。
3.按压‐通气周期。一旦高级气道设施到位，按压者应以100次／分的速度持续地提供胸外按压，进行通气时也不需要中断。每2分钟一次更换按压人员。
【并发症】
1.误入食管。是非常严重的并发症，使患者未得到任何的肺通气或氧合（除非患者有自主呼吸），还可能造成胃扩张。后者增加了呕吐、误吸的危险。如果抢救人员未能及时识别，患者将出现不可逆的脑损伤或死亡。
2.导管脱出。需经常对导管位置进行评估，尤其是患者被移动或对其实施操作后。如导管脱出，用简易呼吸皮囊进行通气，心脏骤停者应在更为重要的措施到位后（如持续的胸外按压、按需要除颤、建立静脉通路）再尝试插管。
3.口唇、牙齿、鼻咽黏膜、咽后壁、声带、喉等的损伤，与插管的方式有关。
4.呕吐、胃内容物误吸至下呼吸道。
5.肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，可导致血压升高、心动过速或心律失常。
