3.经皮冠脉腔内介入术及支架植入术（PCI＋STENT）。
（1）步骤。经皮冠状动脉腔内介入术又称腔内成形术（PTCA），其目的主要是开通受阻的血管。步骤包括：①将导引钢丝通过狭窄病变部位并达其远端；②沿导引导丝送入球囊导管至狭窄处，使球囊导管中点恰好位于狭窄中点，然后连接压力泵，用稀释的造影剂充盈球囊，由4个大气压开始，逐步加压至球囊完全扩张，并可反复数次，使血液重新流入受损的心肌；③为保证动脉的畅通，应准备放入支架，支架是一种可扩张的网状金属装置，可永久存放于人体内；④一旦植入，金属支架可撑开动脉血管壁以保证血流的通。
支架植入后可改善心脏病发作患者的预后，同时可降低急性冠脉综合征患者的心脏病发作和血管再狭窄的发生率。
（2）PCI的常见并发症。包括：①急性血管闭塞；②冠状动脉撕裂并形成夹层；③冠脉内新血栓形成；④冠状动脉痉挛；⑤ 冠脉侧支堵塞；⑥ 冠脉栓塞；⑦ 冠状动脉主干口受损；⑧ 冠状动脉穿孔或撕裂；⑨ 严重的快速性或缓慢性心律失常；⑩ 其他，如心源性休克或低血压，造影剂过敏，穿刺部位出血、血肿或血管损伤等。前四项并发症最为多见，死亡率小于1%，总并发症发生率1.8%～7%，目前存在的最大问题是再狭窄率较高。
4.溶栓治疗。对于既符合溶栓又符合介入治疗条件的患者，如伴有糖尿病、收缩压增高且大于180mmHg 或有心脏病发作的病史等，在不能满足PCI治疗条件时可考虑行溶栓治疗。
（1）常用溶栓药物。常用溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组组织纤维蛋白酶原激活剂（rt‐PA）等，静脉滴注时用10ml的生理盐水溶解后加入100ml的5%葡萄糖内，其具体剂量与用法。
（2）溶栓治疗的相对禁忌证。研究显示，与未进行溶栓的同龄患者相比，年龄大于75岁的患者使用溶栓治疗的死亡风险增高38%。下列情况均为溶栓治疗的相对禁忌证：①有慢性、严重而未得到很好控制的高血压病史；②严重的未得到很好控制的高血压：收缩压＞180mmHg 或舒张压＞110mmHg；③3个月前有缺血性脑卒中史、痴呆或已知颅内的病理改变但未归为禁忌证者；④创伤性CPR或较长时间的CPR（＞10分钟）或大手术（＜3周）；⑤近期内出血史（2～4周内）或无法压迫部位的血管穿刺；⑥ 妊娠；⑦ 活动性消化道溃疡；⑧ 正使用抗凝剂者，如凝血酶原国际标准化比值（INR）越高，出血的危险越大。其他还包括如对链激酶等药物过敏等。
（3）溶栓治疗的绝对禁忌证。任何时间发生的颅内出血史；3月内有缺血性脑卒中史（除外3小时内的急性缺血性脑卒中）；已知的脑血管结构损害（如动静脉畸形），已知的颅内原发或转移性恶性肿瘤；疑有主动脉夹层动脉瘤；有活动性出血或出血倾向（除外月经）；3个月内有严重的闭合性头部外伤或面部创伤等。
（4）静脉溶栓后临床评价再通的标准。开始给药后2小时内，具备下列4项中的2项或以上者，考虑为血管已再通，但第2、3项组合不能判为再通：①ECG 的ST段迅速下降，并较给药前下降50%；②缺血性胸痛完全消失，或明显减少至80%；③出现再灌注性心律失常；④CK‐MB 的峰值提前到发病14小时以内或CK 峰提前到16小时以内。
（5）静脉溶栓的常见并发症。
1）过敏。过去1年内使用过链激酶的患者禁忌溶栓。
2）出血。多数患者的出血较轻微，严重的出血包括消化道出血、穿刺部位血肿等。
3）脑卒中。是溶栓治疗最严重的并发症，与患者的临床特点和所使用的溶栓制剂有关。
4）其他。心脏破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少见脾破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。
（三）其他心脏支持的药物
心脏病发作后，根据其危险因素，患者需要服用几种不同的药物，以防下一次的发作。
1.β受体阻滞剂。通过降低血压和减慢心率来减少心脏对氧的需求。对于有心脏病发作史的患者，此类药物显示能提高生存率。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。这类药物能逆转左心室肥厚，对抗氧自由基，防止心室重构。在患者住院的开始阶段就应使用，除非因疾病因素不能给予。
3.钙通道阻滞剂。有不稳定性心绞痛的患者，如服用硝酸甘油或β受体阻滞剂无效时可给予此类药物，以缓解症状。
4.他汀类。此类药物的主要作用是降低胆固醇，尤其对经历过心脏病突发的患者更加有益。该药物同时还有部分的心脏保护作用。
5.抗心律失常药。胺碘酮能阻断钾离子通道，延长心室复极，适用于快速性心律失常患者。因其有一定的不良反应，使用期间应密切观察病情变化。
（四）常见并发症
在急性冠脉综合征的急性期，即发病后的2～3天，致命性心律失常（室性心动过速、心室扑动、心室颤动、二度二型以上房室传导阻滞等）、心力衰竭和心包炎是最常见的三大并发症。在2～3天之后，反复的心肌梗死、心绞痛、血栓、二尖瓣反流、室间隔穿孔和左室游离壁破裂等均有可能发生。晚期并发症包括心肌梗死后综合征或室壁瘤的形成。
第二节 急救管理
一、现场患者管理
应教会患者出现心脏病突发症状时应采取的措施：①立即呼叫“120”或去就近的医疗机构。②有冠心病史者出现心脏病突发的症状时，应立即舌下含服硝酸甘油，每5分钟一片，最多含服3片，不管症状有无减轻，都应立即就近就医。理想状态下，最好由救护车将患者送往医院，尽量避免自己开车。应注意的是，仅有20%的心脏病发作患者会有长时间的心绞痛症状。③家中如备有阿司匹林，应立即嚼服160～325mg，并告知医疗机构，避免重复用药。④任何有心脏病史或存在高危因素和出现过心脏病突发症状的患者，应立即与急救服务系统取得联系。
二、院外处理
“120”急救系统的专业人员在接到通知后应迅速赶赴现场，对患者进行评估与处理，同时通知相关医院做好准备。具体内容包括：①连接监护系统，给予ABC 支持，必要时准备提供CPR和除颤；②按需要给氧，使用阿司匹林、硝酸甘油或吗啡； ③如可能，进行12导联ECG 的检查，如检查结果发现有ST段抬高，应通知接收医院并传输相关信息或对心电图的分析结果；④检查溶栓清单上各项目，做好溶栓的准备工作；⑤ 被通知医院应调动各项资源以应对急性冠脉综合征患者，尤其是ST段抬高的急性心肌梗死患者。
三、急诊室快速和有效的干预
一旦胸痛患者已明确ACS诊断，急诊室应迅速开始快速和有效的干预。急诊科护士面对的挑战是鉴别ACS和一般的胸痛。急诊护士决定性的作用体现在对患者评估的快速完成、早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾，以使病情缓解等。2005年美国心脏协会（AHA）制定的ACS治疗指南中推荐：患者应在发病10分钟内到达急诊科，所有不稳定性心绞痛的患者应给予吸氧、静脉输液和连续的心电监护。高度危险患者由医生严格管理，低度危险患者必须按监护程序治疗并定期随访，急诊护士和医师必须精确地评定患者的危险层次。
1.急诊室（ED）快速的初始评估（＜10分钟）。
（1）测量生命体征；评估氧饱和度情况。
（2）快速建立静脉通路。
（3）获取12导联ECG 并回顾结果。
（4）进行简短、有针对性的病史询问与体检。
（5）回顾并完成溶栓清单，检查有无禁忌证。
（6）获得初次的血清心脏酶标记物水平；初次的电解质及凝血检查结果。
（7）获取床边胸片（＜30分钟）。
2.急诊室（ED）紧急的常规治疗（MONA 问候）。
（1）morphine 吗啡，IV（适用于硝酸甘油未能缓解的疼痛）。
（2）oxygen 给氧，4L／min，保持O2Sat ＞90%。
（3）nitroglycerin 硝酸甘油，舌下含服、喷雾或IV。
（4）aspirin 阿司匹林，160～325mg（如先前未给时）。
