（3）如果除颤与外周静脉／骨髓腔途径用药后自主循环未恢复，可考虑安置中心静脉通路（有禁忌证者除外）。对于进行溶栓治疗的脑卒中或急性冠脉综合征的患者，中心静脉置管为相对（而非绝对）禁忌证。
（4）如IV或IO均无法建立，有些药物（利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素）可通过气管导管给予，常用静脉建议剂量的2～2.5倍。复苏者应将上述剂量的药物稀释至5～10ml蒸馏水或生理盐水中，然后将药物直接注入气管导管内。肾上腺素和利多卡因的研究显示，使用蒸馏水代替生理盐水进行稀释可使药物更好地吸收，但此途径给药与血管内给药相比可导致较低的血浓度。最近的动物实验显示，由此造成的较低的肾上腺素血浓度可产生短暂的β能作用，这种作用可能是有害的，可引起低血压、低冠脉灌注压和血流，从而降低自主循环恢复的可能性。因而IV或IO给药途径仍优于气管导管，因前者有可预见的给药和药物作用。
2.常用的复苏药物。
（1）血管加压剂。不能改善出院生存患者的神经系统预后，但可促进最初的自主循环恢复。
1）肾上腺素与加压素。成人心脏骤停时，经IV／IO每3～5分钟用1mg肾上腺素是恰当的（ClassⅡb），高剂量法仅限于β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗；一个剂量的血管加压素40U 经IV／IO途径给予，可代替第一或二剂的肾上腺素来治疗无脉性骤停（不确定级别）。
2）阿托品。用于停搏和PEA。心脏骤停时的推荐剂量为1mgIV，如停搏持续，可每3～5分钟重复1次（最大总量3mg或3个剂量）（不确定级别）。
（2）抗心律失常剂。没有证据显示在人类心脏骤停时常规使用抗心律失常剂可提高出院生存率。
1）胺碘酮。用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的室颤／无脉性室速的治疗（ClassⅡb），初始剂量300mgIV／IO，如需要，可再用150mgIV／IO。
2）利多卡因。心脏骤停时作为胺碘酮以外的另一选择方案（不确定级别）；初始剂量1～1.5mg／kg静脉推注，如室颤／无脉性室速持续，可再给0.5～0.75mg／kg，可每5～10分钟使用1次，直至总量达3mg／kg。
3）硫酸镁。室颤／无脉性室速型心脏骤停伴尖端扭转型室速时，可考虑用硫酸镁1～2g稀释至10ml的5%GS中静脉推注／骨髓腔内注射，5～20分钟推完（Class Ⅱa）；当尖端扭转型室速伴有脉搏时，可用1～2g放入50～100ml的5%GS中作为负荷量给予，此时应缓慢给药（5～60分钟）。
（十）心脏骤停时的其他疗法1.溶栓。尚缺乏证据推荐或反对其在心脏骤停时的常规应用；当怀疑有肺栓塞时可考虑使用（ClassⅡa）。
2.普鲁卡因酰胺。可用于室颤／无脉性室速，因需缓慢滴注和紧急情况下疗效的不确定性而使其应用受到限制。
3.起搏。对停搏型心脏骤停者，目前不推荐使用。
4.去甲肾上腺素。研究显示其使用无益处且有恶化神经功能预后的趋势。
5.心前区叩击用于室颤／无脉性室速。不推荐在基础生命支持（BLS）中使用；无法确定是否推荐或反对在高级心脏生命支持（ACLS）的提供者中应用（不确定级别）。
6.静脉液体的常规输入。尚无足够证据推荐其作为心脏骤停时的治疗措施（不确定级别）；怀疑有低血容量时可考虑。
（十一）心脏骤停时复苏的管理
临床上，4种节律可引起无脉搏性心脏骤停，即室颤、无脉性室性心动过速、无脉性电活动（PEA）和停搏。
患者的生存情况取决于BLS与ACLS的措施能否有效结合。ACLS必须以BLS为基础，包括进行及时和高质量的现场CPR，对室颤／无脉性室速能在倒下的最初几分钟内实施除颤。这些措施均能显着提高患者的出院生存率。
临床研究表明，经典的ACLS治疗措施如高级气道设施的置入与循环支持药物的使用等，均未显示能提高患者的出院生存率。
理想状态下应在骤停前期实施干预以预防无脉性骤停的发生。抢救过程中，不要让任何因素影响早期、有效的CPR和及时除颤的实施。
（十二）症状型心动过缓与心动过速的管理
心动过缓和心动过速治疗的目标是快速识别和处理血液动力学不稳定的患者，对ECG和节律的分析应与患者的整体评估（包括通气、给氧、心率、血压、意识水平以及器官灌注不足的征象）相结合。
1.如果心动过缓产生了症状与体征（如急性意识改变、持续的严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、低血压或其他休克征象），即使气道与呼吸情况良好，也应准备起搏。对于有症状的高度（二／三度）房室传导阻滞，应立即经静脉起搏，可同时配合阿托品等药物的使用。
2.如心动过速患者情况不稳定而伴有严重的与心动过速相关的症状与体征，应准备立即电复律；如果患者病情稳定，应判断是宽波还是窄波并进行相应的对症治疗。
3.应理解最初的诊断性电学或药物治疗方案是针对那些不稳定或危及生命的节律；应把握专家会诊的时机以进行复杂节律的分析、用药或处理的决定；应密切监测正等待专家会诊的稳定患者，并随时准备对发展为失代偿的患者实施紧急治疗。
（十三）急性冠脉综合征（ACS）
ACS是最为常见的直接引起心脏猝死的原因，包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。
ACS患者治疗的初期目标是：①减少心肌梗死患者心肌坏死的范围，保护左心室功能，预防心力衰竭；②预防重大有害心脏事件（MACE）的发生，如死亡、非致命性心肌梗死以及需紧急进行血管重建；③治疗急性、危及生命的ACS并发症，如室颤、无脉性室速、症状性心动过缓和不稳定性心动过速。
近几年来，在降低ACS引起的伤残和死亡的研究上有了很大进展；患者与家属对ACS症状的识别和尽早通知EMS系统对ACS的急救来说是至关重要的；急救人员应关注心肺功能的支持、快速的转送和早期根据心电图特点对患者进行分级，如STEMI（S‐T段抬高的心肌梗死）需要及时恢复再灌注；UA（不稳定型心绞痛）、NSTEMI（无S‐T段抬高的心肌梗死）、非特异性改变或正常心电图者需要对其进行分级和恰当的监测与治疗；对ACS应着重于第一小时的治疗，包括院前进行12导联ECG 检查，并将检查和分析结果即时传输给接收的医院，以缩短急性心肌梗死的再灌注时间；而专业人员提供熟练、有效的院内外救治能改善心肌功能和ACS患者的生存率。
（十四）成人脑卒中
1.脑卒中的预防、治疗和康复上有一些新的进展。
2.脑卒中管理的7个D［detection（识别），dispatch（派遣），delivery（转运），door（入院），data（资料收集），decision（决策），drug administration（用药）］是诊断、治疗的主要步骤和容易发生延搁的关键点。
3.脑卒中管理的目标是最小的脑损伤和最大程度的患者康复。
4.美国心脏协会（AHA）与美国脑卒中协会（ASA）面向社区的生存链。
（1）快速识别与应对脑卒中的警告征象。
（2）快速派遣EMS。
（3）快速EMS系统的转送与医院的预通知。
（4）快速院内的诊断与治疗。
5.对急性缺血性脑卒中，重申2000指南中严格遵循国家神经功能紊乱与中风机构（NINDS）的适应证与治疗建议，在院内由医生按脑卒中流程对患者使用溶栓药物重组组织纤维蛋白酶原激活剂（tPA），医院对脑卒中治疗的介入可改善预后。
（十五）复苏过程的监测
对心肺骤停的前、中、后阶段均应实施监测。但目前尚无可供使用的、可靠的CPR有效性的临床评估标准或方法。
1.血液动力学评估。
（1）冠脉灌注压（CPP）。CPP 与心肌血流和自主循环的恢复（ROSC）相关；CPP ≥15mmHg 预示着ROSC，因此复苏者应提供各项措施来维持足够的冠脉灌注压，以提高CPR的生存率。
（2）脉搏。颈动脉搏动并不能说明冠脉血流或心肌与脑的灌注情况。
2.呼吸系统评估。
（1）动脉血气。并不是严重组织缺氧、高碳酸血症时通气情况或组织酸中毒的可靠指标。
（2）指脉搏氧饱和度监测仪。心脏骤停时无法起作用，但可用于高危患者的监测，以确保足够的氧合。
（3）呼末CO2监测。是CPR时心排出量的一个安全有效的无创性监测指标（ClassⅡa），是气管插管患者自主循环恢复的一个早期指标。
（十六）复苏后管理
复苏后阶段常以血液动力学不稳定和实验室检查异常为特点。患者最终可能会发展为多脏器功能衰竭。复苏后管理能明显减少因血液动力学不稳定和多脏器功能衰竭所致的潜在早期死亡率，以及因脑部损伤所致的晚期发病率或死亡率。
复苏后管理的初期目标有：
（1）改善心肺功能和系统灌注，尤其是脑的灌注。
（2）将患者从院外骤停现场转送至医院急诊室，并在有恰当配备的重症监护室内继续救治。
（3）寻找并识别促使心肺骤停发生的原因。
（4）开始实施以预防再发和改善患者长期生存率和提高神经系统完整性的一些措施。
复苏后阶段应监测患者的生命体征，纠正实验室检查的异常结果，支持器官系统的功能，以增加生存者神经系统功能完整的可能性。
复习题
1.什么是急性冠脉综合征？
2.请描述心绞痛发作的部位与性质，哪些征象显示有心脏病突发的可能？ 如何干预？
3.心脏病突发的高危因素有哪些？ 哪些因素是可以改变的？ 谨慎维持心脏功能的生活方式的意义何在？
4.试述成人、儿童、婴儿一人CPR的流程、按压与通气比值、按压频率、深度以及如何保证按压的质量。
5.如果已实施气管插管，CPR如何进行？
6.与成人非窒息型或目击倒下的心肺骤停相比，婴幼儿心肺骤停的CPR流程有何不同？
7.CPR的并发症有哪些？ 如果出现并发症，是否应该中断CPR？
8.美国心脏协会2005ECC&；CPR指南的5大改变是什么，CPR最重要的5个关键因素是什么？
9.如果气道异物梗阻的清醒患儿在急救过程中突然昏迷了怎么办？
10.专业人员CPR如何划分成人、儿童与婴儿？ 婴幼儿二人法CPR的按压与通气比值与一人法CPR有何不同？
11.婴儿CPR时触摸脉搏的位置与成人或儿童有什么不同？ 如果婴幼儿的脉搏为56次／分伴有灌注不良的表现，是否需要进行胸外按压？
12.生存链的4个重要环节是什么？
（张悦怡 周道扬）
