1.高血压危象的定义
高血压危象按靶器官的功能状况分为高血压急症（hypertensiveemergencies）和高血压次急症（hypertensive urgencies）。如果（急性数分钟内）严重血压升高（DBP 常＞120～130mmHg）的同时伴有急性或进行性靶器官损害（end‐organ damage），称为高血压急症；如不存在急性或进行性靶器官损害，则称为高血压次急症，包括较高的Ⅲ 期高血压、高血压伴有视乳头水肿、进行性的靶器官并发症和严重的围术期高血压。
血压的升高的速度和是否存在急性靶器官损害决定高血压危象的诊断与分型。高血压急症可短时间内危及生命，应予快速处理。高血压次急症的血压升高是在1～2d 内，多数情况下，口服降压药能控制。
2.高血压危象的临床类型
高血压危象的主要临床类型包括：急性恶化性高血压、高血压性脑病、脑血栓栓塞和颅内出血、急性主动脉夹层、急性左心衰竭（肺水肿）、USAP、AMI、子痫或先兆子痫、急性肾功能衰竭和围术期高血压等。
急进性（accelerated）或恶性（malignant）高血压的特征是血压升高伴脑病或肾病，两者主要区别是急进性高血压视网膜病变为Ⅲ 级，而恶性高血压视网膜病变为Ⅳ 级。术后高血压定义为术后连续两次血压SBP ＞190mmHg 或DBP ＞100mmHg。孕妇SBP＞169mmHg 或者DBP ＞109mmHg 被认为是高血压危象，需要紧急药物治疗。
3.高血压危象的临床评估：①DBP ＞120mmHg？SBP ＞220mmHg 伴DBP ＞110mmHg？②有无胸、背痛（主动脉夹层、AMI）？③有无严重呼吸困难（肺水肿）？④有无呕吐、意识障碍、癫痫发作（高血压脑病）？⑤有无头痛、颈强直、意识障碍（蛛网膜下隙出血）？⑥有无全身湿冷、面色苍白等休克表现？⑦低血压常提示预后极差。⑧主动脉夹层破入心包致心脏压塞（晕厥）。⑨夹层累及主动脉瓣可闻及舒张期杂音，累及左锁骨下动脉时可致左、右上肢血压不同。⑩剧烈胸痛伴休克的急诊患者，ECG可以将AMI和夹层初步鉴别，胸片、心超、MRI 和主动脉造影对夹层的诊断有帮助，CT 扫描价值有限。瑡头颅CT 检查不能诊断早期脑梗塞，应在24h 后复查。
4.高血压危象的治疗原则
高血压急症应收入CCU病房。高血压急症需要迅速而可靠地降低血压，终止终末器官损害过程。应在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应用血压可控的短效静脉降压药物。
视临床情况的不同，最初目标是在数分钟～2h 内使平均动脉压（DBP ＋1／3脉压）下降不超过25%，以后的2～6h 使血压降至160／100mmHg。也有建议静脉用药的近期目标是在30～60min以内使DBP 下降10%～15%，或者降至110mmHg 左右；如果是急性主动脉夹层，此目标应在5～10min内实现。升主动脉夹层的死亡率极高（＞50%在15min内死亡），常发生于症状出现后的1～6h 内，应尽快诊断和治疗。药物：硝普钠0.2～2μg／kg·min微泵维持，艾司洛尔首剂1.5mg／kg，静推＞1min，后以1～5mg／min维持。一旦血压降至目标水平，可以开始口服给药维持。
给氧，心电、血压监护。注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。
降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征、胸痛是否加重等。勤测血压（每隔15～30min），必要时，有创动脉压监测，如仍高于180／120mmHg，应同时口服降压药物。
快速和不可控制的血压下降可以导致心、脑、肾缺血／坏死，或者缺血／坏死加重。
对于妊娠高血压患者，只有当SBP 持续＞180mmHg 或者DBP持续＞110mmHg 时才使用静脉药物。在产前应维持DBP ＞90mmHg，这样才能保证子宫／胎盘的血液供应；舒张压＜90mmHg引起的子宫／胎盘低灌注会导致急性胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
高血压次急症患者应口服降压药物，在24～48h 内将血压逐渐降低。
舌下含服短效硝苯地平无法控制降压的速度和幅度，并可能导致严重后果，尤其是对于存在心肌缺血或心功能不全的患者，短效硝苯地平应禁用于高血压危象。
高血压危象的临床特征与评估。
高血压急症降压治疗目标
高血压性脑病
160～180／100～110mmHg，给药开始1h 内将DBP 降低20%～25%，但不能＞50%降压以防止脑出血。
脑血管意外
脑出血
DBP＞130mmHg 或SBP ＞200mmHg 时，会加剧出血，应在6～12h 内逐渐降压，降压幅度不＞25%；血压不能＜140～160／90～110mmHg，防止受损部位脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。
此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张剂。
蛛网膜下隙
出血
SBP130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。
脑梗塞
一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP ＞200／130mmHg；24h 内血压下降应＜25%，DBP＜120mmHg。降压过快可使梗死面积扩大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致的出血，血压达185／110mmHg 就应降压治疗。
高血压性急性左
心功能不全
立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿药。凡能降压的药物（包括对心肌有轻度抑制作用的合心爽等）通过降压均可治疗心衰。
恶性高血压
在数日内静脉用药和／或联合多种药物将血压降到160／100mmHg。
急性主动脉壁内
血肿或主动脉
夹层
SBP100～120mmHg，HR 60～75bpm。以尿量、肾功能为指标，将血压迅速降低至脏器血液灌流量能够达到维持的最低水平。常合用减慢心率及扩张血管药，如乌拉地尔、尼卡地平＋拉贝洛尔等，对主动脉根部病变的Stanford A 型患者应紧急手术，以挽救生命。
儿茶酚胺过剩
对嗜铬细胞瘤，α 阻滞剂是首选。最好先用α 阻滞剂，后可合并使用β 阻滞剂。
围手术期及妊娠
高血压
血压波动显着，应使用作用快的降压药物。妊娠高血压一般≥160／105～110mmHg 时应予治疗，将血压降至140～150／90～100mmHg。
高血压危象不同临床类型的处理
急性主动脉夹层
①首选：拉贝洛尔或硝普钠＋艾司洛尔。
②一旦怀疑主动脉夹层，应立即予静脉降压治疗。
③避用增加心排量的药物，如二氮嗪、肼苯哒嗪。
④监测并发症表现：血压、尿量、意识状态和神经系统体征。
⑤请心胸外科急会诊。
