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第27章 慢性心力衰竭的监护治疗

1.慢性心力衰竭的临床特征

(1)病史

①是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、风湿热、胸部放疗、使用心肌毒性药物、使用成瘾性药物、性传播性疾病、瓣膜性或先天性心脏病等。

②是否存在心脏病的易患因素,如不良生活方式(吸烟、酗酒)。

③询问家族史,识别家族易患性疾病,如冠心病、高血压、心肌病等。

(2)病因

①冠心病、先天性心脏病、心肌病(原发性或继发性)、心肌炎(风湿性或感染性)、瓣膜性心脏病、高血压、肺源性心脏病、贫血、甲亢。

②诱发和加重因素:感染、钠摄入过量、过度体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、肺栓塞、药物影响(如β 阻滞剂、AAD、激素等)。

(3)左心衰竭

①症状:a.呼吸困难(劳力性气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸):提示肺淤血,为左心衰的主要表现。b.疲乏:示心输出量不足。

②体征:肺部湿啰音、左心增大、心动过速或心律失常。

(4)右心衰竭

①症状:食欲不振、恶心、呕吐、少尿、水肿。

②体征:颈静脉怒张、肝颈反流征阳性、下肢浮肿、胸腹腔积液体征等)。

(5)全心衰:同时出现左心衰和右心衰的表现,存在肺淤血和体循环淤血表现。

2.慢性心力衰竭的辅助检查(1)实验室检查

①血、尿常规,血电解质,血脂、白蛋白和球蛋白比值。

②肝、肾功能,甲状腺功能。

③心肌标记物(肌钙蛋白、酶学)。

④利尿肽(如脑利尿肽)。

(2)ECG/HOLTER

①可见心肌缺血或梗死、心脏扩大、心律失常、电解质紊乱等ECG表现。

②敏感性和特异性均较差。

③ECG正常也不能排除心衰。

④心律失常时可检测24h 动态ECG。

⑤动态ECG发现与心律失常或心肌缺血有关的情况。

(3)胸部X 线

①可示心脏扩大和肺淤血。

②胸片正常也不能排除心脏病和心衰。

(4)超声心动图

①诊断心包、心肌或心瓣膜病。

②定量或定性测量房室内径、室壁厚度、室壁运动、心瓣膜、瓣膜狭窄/关闭不全程度,测量左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容量(LVEDV)和收缩末期容量(LVESV)。

注意:区别舒张功能和收缩功能不全,LVEF<40%为左室收缩功能不全。

(5)核素心室造影及核素心肌灌注显像

①核素心室造影可准确测定左室容量、LVEF 及室壁运动。

②核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死。

③对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

(6)冠脉造影

①疑冠心病者应行冠脉造影。

②可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。

③冠脉造影不能判断存活心肌。目前判断存活心肌的方法:

小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验;核素心肌灌注显像;正电子发射体层扫描(PET)。

(7)有创血液动力学监测、心肌活检3.慢性心力衰竭的诊疗

慢性心力衰竭的治疗原则

治疗原则

①去除心衰病因和诱因。

②防止心肌细胞进一步坏死和进行性心室扩大。

③改善心功能、减轻心脏负荷、纠正心排血量异常。

治疗目标

①纠正血液动力学异常,缓解症状。

②提高运动耐量,改善生活质量。

③防止心肌损害进一步加重。

④降低病死率,延长寿命。

处理

①确定心衰病因、诱因及合并疾病。

②评价症状的严重程度和预后。

③预防并发症。

④与患者亲属充分沟通以取得其理解和支持。

⑤选择治疗方案。

病因治疗

①治疗冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜病、COPD 等。

②严重瓣膜病变应予手术修补或瓣膜置换。

③缺血性心肌病应予冠脉血运重建术。

④治疗贫血、甲亢,手术切除室壁瘤。

纠正诱发/加重因素

①控制和预防感染。

②治疗心律失常(特别是快室率)。

③纠正电解质紊乱。

④预防肺栓塞。

⑤避免应用影响心功能的药物。

控制心衰

①宣教。

②改善生活方式:如饮食调整、控制体重、戒烟、避免酗酒、适当锻炼。

③首选ACEI 或ARB;可给予β 阻滞剂。

④可加用洋地黄制剂和利尿剂。

⑤严重心衰患者应采用联合治疗,可加用血管扩张剂、拟交感神经药(如多巴酚丁胺、多巴胺)。

⑥其他:磷酸二酯酶抑制剂(如氨力农、米力农);肼曲嗪+硝酸异山梨酯;

CCB(非二氢吡啶类);钾通道激活剂;CRT/CRT‐D。

表左室舒张功能不全的治疗

宣教

①向患者和家属讲解慢性心衰的相关常识,包括心衰的表现、饮食注意事项、治疗用药、预后、病情恶化的表现等。

②强调按医嘱服药的重要性,说明药物剂量、不良反应及注意事项。

③帮助患者选择最佳的服药方案,以提高药物的依从性。

④避免使用非甾体类抗炎药。

生活指导

①早期心衰时应休息,但不强调绝对卧床休息。

②病情稳定时,应鼓励患者进行症状限制性活动。不进行对抗性、竞争性的运动。

③严重心衰患者应注意绝对卧床的并发症(肺炎、褥疮)。

④使患者理解休息是积极治疗的方法之一。

⑤同患者讨论其性生活问题。

调整生活方式

①病情稳定且心功能较好者,可在监护下进行适当的有氧运动(步行),每周3~5次,每次20~30min。

②重度心衰患者可靠坐在床上或坐在床边椅子上,20~30min,每日2~3次。

③避免剧烈运动。

④限钠摄入:轻度心衰摄钠<4g/d;重度心衰摄钠<2g/d。

⑤限水摄入:重度心衰者应同时限水摄入。

⑥每日测体重,3d 内增加超过2kg 时,需及时诊治(调整利尿剂剂量)。

⑦肥胖或超重应控制体重,目标体重指数(BMI):19~23kg/m2。

⑧戒烟和避免酗酒。

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