急性冠脉综合征（ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。根据心电图ST 段是否抬高，分为ST 段抬高的ACS（即ST 段抬高的AMI）和无ST 段抬高的ACS（包括不稳定型心绞痛和无ST 段抬高的AMI）。
不稳定型心绞痛（USAP）介于稳定型心绞痛（SAP）和急性心梗（AMI）之间，病情多变，可逆转为SAP，有时可发展为AMI或猝死，是冠心病进程中十分重要的关键阶段。USAP 的总死亡率为4%～60%，其AMI发生率为6%～50%。非闭塞性白色血栓（血小板血栓）是USAP 的病理特征，USAP 的血栓发生率为95%（SAP 仅为4%）。55%的USAP 可见内膜破裂、溃疡和内膜不整齐等。
不稳定型心绞痛（USAP）包括：
①初发型劳累性心绞痛；
②恶化型劳累性心绞痛；
③卧位型心绞痛；
④变异型心绞痛；
⑤中间综合征（急性冠脉功能不全）；
⑥梗死后心绞痛；
⑦冠脉成形术后心绞痛；
⑧冠脉旁路术后心绞痛等。
无ST 段抬高型心梗的ECG特征：
＞20%的AMI患者ECG上不表现为ST 段的抬高。此类患者的≥2个导联可见ST 段压低＞2mm 及CK‐MB 异常，符合无ST 段抬高型心梗，此类患者预后良好，很少发生心衰和心原性休克，但心梗后心绞痛的发生率高。无ST 段抬高的ACS 患者，目前尚无证据支持患者能从紧急冠脉再灌注治疗中获益。无ST 段抬高的ACS 患者若肌钙蛋白升高，提示无ST 段抬高的AMI；若无肌钙蛋白升高，则为USAP。
1.无ST 段抬高ACS 患者缺血性胸痛的特点①诱发因素：运动、饱食、情绪激动等劳力性因素。
②部位：位于胸骨后。
③性质：压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。
④伴随症状：严重者可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白等。
⑤持续时间：心绞痛常持续2～5min、不超过15min，而心梗疼痛持续时间较长。
⑥缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。
⑦非典型患者：可表现为上臂、下颌部、背肩部、颈部、上腹部疼痛为主。
a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。
b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。
c.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作、程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。
2.无ST 段抬高ACS 患者体检时应注意
①内容：血压（双侧）、脉搏、详细的胸部（心肺）检查、颈胸腹部血管杂音、水肿。
②目的：识别诱因，如未控制的高血压、甲亢、合并存在的肺部疾患；评定缺血发作造成的血液动力学改变；排除非心原因素造成的胸痛（如气胸、骨骼肌肉疼痛等）；评估非缺血性的心脏因素（如心包炎、心瓣膜疾病、主动脉夹层、心脏压塞等）。
③左室功能不全时可出现低血压、肺部啰音或S3奔马律等。
④严重冠状动脉疾病患者可出现皮肤青紫或脉搏细弱。
⑤主动脉夹层患者可出现剧烈的背部疼痛、脉搏不对称或主动脉瓣区反流性杂音等。
⑥急性心包炎时可出现心包摩擦音。
⑦心脏压塞时可出现奇脉。
⑧气胸时可出现急性呼吸困难、胸膜疼痛和异常呼吸音。
⑨胸壁骨骼肌肉异常导致的疼痛可出现胸壁触痛。
3.无ST 段抬高ACS 的危险分层根据病史、体检、ECG、心肌标记物检查结果对患者发生死亡和非致死性心脏事件的危险性进行评估。有助于制定下一步的治疗方案，应在观察期间反复进行。
（1）高危患者
①缺血症状在48h 内加重；
②静息时出现缺血症状，并持续≥20min；
③心梗后早期出现心绞痛；
④伴血液动力学不稳定；
⑤伴严重心律失常（如反复室性心动过速、室颤）；
⑥糖尿病患者；
⑦ECG特异性异常表现；
⑧肌钙蛋白增高；
⑨左室功能不全表现，或LVEF 低于40%。
（2）低危患者①在观察期间无缺血性胸痛复发；
②ECG无ST 段压低或抬高，仅为T 波倒置、平坦或ECG正常；
③心肌标记物正常。
4.无ST 段抬高ACS 的辅助检查
5.无ST 段抬高ACS 的急诊处理
（1）非药物治疗
①卧床休息。
②严密监测：血压、ECG、心功能、呼吸、氧饱和度等。注意发现急性并发症：心衰、休克、心律失常等。
③吸氧（维持SaO2%＞90%），建立静脉通道。
（2）药物治疗
①适用于胸痛未缓解者。
②急救措施：
a.硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5min可重复1次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可静脉给予硝酸甘油。
b.阿司匹林：立即给予100～300mg。
ECG
①评估ACS 的关键项目，发作时进行ECG检查尤其有诊断价值。
a.如可能，需与既往ECG进行比较。
b.对并存左心室肥厚、既往心梗患者尤为重要。
c.多导联持续心电监护有助于发现再胸痛发作时ST 段变化情况，以及无症状性缺血。
②USAP／无ST 段抬高的AMI：
a.相邻2个导联以上 ST 段水平型或下斜型降低超过 0.1mV。 b.多个胸痛导联 T 波明显对称性倒置，超过0.2mV，或既往的 T 波异常恢复正常。
③发作时ECG的动态变化：
a.一过性ST 段抬高或束支传导阻滞提示ACS。如下表现的特异性低：
在 R波为主的导联，T 波倒置或低平；ST 段压低0.05～0.1mV。
b.持续的ST 段抬高与新发的LBBB 高度提示ST 段抬高的AMI。
c.正常ECG并不排除ACS。
实验室
心肌坏死的系列标记物：
①肌钙蛋白：
a.首选，起病24h 内，至少1次超过诊断标准，则可诊断为心梗。
b.接诊后立即抽血测定肌钙蛋白，如正常，6～12h 后应复查。如患者最后一次胸痛发作已超过12h，且第一次的检查结果正常，则不需要复查。
c.2周内反复发作者，测定肌钙蛋白可发现近期发生的心梗。
②肌红蛋白和／或CK‐MB：
胸痛发作6h 内可作为心梗的早期标记物。
③其他实验室检查：
纤维蛋白原、C‐反应蛋白、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能。
影像学检查
①胸部X 线：确定是否有肺水肿。
②超声心动图：评估心脏功能和其他潜在的引起胸痛的心脏病。
c.氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹林合用。
d.阿片类药物：吗啡（静脉注射）。
e.β 阻滞剂：口服或静脉注射。
③一旦出现急性并发症，应积极处理。
6.无ST 段抬高ACS 高危和低危患者的处理
非药物治疗
同急诊处理。
药物治疗
①一般药物：
a.阿司匹林：可用于所有患者（有禁忌者除外）。
b.氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹林合用。CABG 前5d 停用。
c.西洛他唑：可作为不能耐受上述两药患者的替代药物。
②抗凝药物：低分子肝素或肝素。
③抗心绞痛药物：
a.β 阻滞剂不能控制心绞痛者。
b.CCB：用于β 阻滞剂禁忌者，或β 阻滞剂＋硝酸酯类药物不能控制心绞痛者。
④血小板糖蛋白（GP） Ⅱ b／ Ⅲ a 受体拮抗剂：行冠脉血管造影者选用以下任一药物：
a.阿昔单抗：仅用于PCI 患者，术中开始使用，持续至术后12h。
b.依替非特或替罗非班：PCI 术中开始使用，持续至术后24h。
c.如实施CABG，在术前4h 或开始时停用上述药物。
冠脉造影
①可显示冠脉病变的部位和程度，可明确诊断、评估预后和选择适当的治疗方法。
②适用于反复发作心肌缺血症状、药物治疗无效、高危患者（如慢性充血性心衰、恶性心律失常、左室功能不全等）。
③建议在准备充分的情况下尽早进行，常在发病48～72h 内，或至少在出院前进行。
④存在严重合并症（如肝、肺功能衰竭、恶性肿瘤等）、血运重建的风险超过受益的患者禁忌进行。
⑤如血管造影显示的病变并不适合进行血运重建，患者可继续接受药物治疗，或重新考虑ACS 的诊断。
冠脉血运重建术
①影响冠脉血运重建方式的因素除冠脉的解剖结构，还包括：预期生存率、左室功能、合并疾病、器官功能、病情严重程度。
②需经过仔细评估冠脉造影结果、适应证和禁忌证、患者意愿、其他社会经济因素等，与外科医师商量选择最适当的治疗方法。
③冠脉血运重建的目的是改善预后、缓解症状、预防心肌缺血的并发症、改善心功能。
④药物治疗无效者在一定风险的情况下也可考虑实施冠脉血运重建术。
⑤经皮冠脉介入治疗（PCI）适用：
a.多支冠状动脉病变，解剖结构合适，不伴有糖尿病。
b.单支冠状动脉病变。
⑥经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）：将带有球囊的特制导管插入狭窄部位，加压充盈球囊以使血管壁上的斑块碎裂、病变血管壁伸展性增加、血管内径增大、血流增加。PTCA 术后可在冠脉内植入支架。
⑦定向冠脉斑块旋切术（DCA）：适用于复杂的冠脉病变，如偏心性病变、溃疡性病变、形成内膜悬浮物的内膜撕裂。
⑧冠脉内斑块旋磨术（PTCRA）：适用于解剖学上高危的冠脉病变，如钙化的病变、开口处病变、球囊难以扩张的病变、长血管病变。
⑨其他PCI：冠脉内旋切吸引术（TEC）和激光血管成形术等。
冠脉搭桥术（CABG）
①适用：
a.严重的冠脉左主干病变。
b.三支冠脉病变，尤其是伴左室功能障碍者（LVEF＜50%）。
c.包括严重左前降支近端的两支冠脉病变，并伴左室功能减退（LVEF＜50%），或无创检查即显示有心肌缺血。
②下列患者可任选PCI 或CABG：1或2支冠脉病变，不伴严重左前降支近端病变，存在大量可存活心肌，无创检查显示高危的患者。
①续前急诊处理（包括药物与非药物治疗）。
②复查心肌标记物及其他辅助检查，如平板运动试验。
上述检查示有明显心肌缺血者可考虑冠脉造影。
高危和低危患者的出院医嘱非药物治疗
①患者宣教。
②改善生活方式：
a.戒烟。
b.加强体力活动。
c.控制体重。
d.限制饮酒。
药物治疗
①一般药物：
a.阿司匹林：除禁忌外，所有患者长期每日服用。
b.氯吡格雷：阿司匹林禁忌者单独使用，或与阿司匹林合用9～12个月。
c.西洛他唑：不能耐受上述两药患者的替代药物。
②β 阻滞剂：除禁忌外，可用于所有患者。
③ACEI：推荐用于伴充血性心衰、LVEF＜40%、高血压、糖尿病的患者。
④硝酸酯类：
a.舌下含服：用于控制急性心绞痛发作。
b.长期服用：用于未进行冠脉血运重建、PCI 不成功或术后仍出现反复发作性心肌缺血症状者。
⑤钙拮抗剂：用于未进行冠脉血运重建、PCI 不成功或术后仍出现反复发作性心肌缺血症状者，且β 阻滞剂禁忌或上述药物联用仍不能控制心绞痛者。
控制其他危险因素
①控制血压
目标：＜140／90mmHg，糖尿病患者＜130／80mmHg。
②控制血脂a.如 LDL ＞3.4mmol／L（130mg／dl）或经饮食控制后 LDL 仍 ＞2. 6mmol／L（100mg／dl），则开始予他汀类药治疗。可于入院后24～96h 内尽早使用，并持续用药。
b.如HDL‐C＜40mg／dl，则采用贝特类。
③治疗糖尿病
血糖控制目标：空腹血糖＜6.1mmol／L，或 HbA1c＜7%。 随 访①低危和实施冠脉血运重建的患者：每2～6周随访1次。
②高危患者：每1～2周随访1次。
7.无ST 段抬高ACS 的非药物治疗
ACS 的非药物治疗
急救和急性期
①卧床休息
a.出现心绞痛症状后立即卧床休息。
b.症状缓解、血液动力学稳定12～24h 后可开始活动。
c.恢复期避免过度限制活动。
d.严密观察，活动量大小以避免诱发缺血症状为限。
