一、冠心病的主要危险因素和易患因素
1.年龄：多见于40岁以上的中、老年人，49 岁后进展较快。
2.性别：男性多见，男：女为2：1。60岁以前男性冠心病明显多于女性，60岁以后女性发病率高于男性。女性绝经期后发病率有所增加，这与绝经后雌激素和高密度脂蛋白（HDL ）减少有关。
3.血脂：胆固醇是冠心病的独立危险因子。胆固醇水平每升高1%，冠心病的发病危险性上升2%～3%。而高密度脂蛋白可预防冠心病的发生，其水平每增加1%，可使冠心病的发病危险性下降3%。甘油三酯水平升高可影响胆固醇代谢，间接使冠心病的发病率升高。载脂蛋白A 的降低和载脂蛋白B 的增高也是冠心病的危险因素。
导致HDL 降低的相关因素：
（1）吸烟。
（2）肥胖。
（3）缺乏运动。
（4）服用雄激素或相关激素、β 阻滞剂。
（5）高甘油三酯。
（6）原发性低α 脂蛋白。
（7）遗传因素。
4.血压：60%～70%的冠心病患者有高血压病史，有高血压的患者患冠心病的几率较血压正常者高3～4 倍。收缩压和舒张压增高都与冠心病密切相关。高血压患者舒张压平均降低6mmHg，可使致命性和非致命性冠心病的发病率下降16%。
（5）糖尿病：糖尿病患者冠心病的发病率较无糖尿病者高2倍，冠心病患者常伴有糖耐量减低。
（6）吸烟：吸烟与不吸烟比较，冠心病的发病率和病死率增加2～6倍，且与每日吸烟支数成正比。
冠心病的次要危险因素和易患因素包括：
（1）肥胖：超标准体重者（超重＞10%为轻度，＞20%为中度，＞30%为重度肥胖）易患冠心病。体重质量指数［体重（kg）／身高（m2）］ ≥29 者比＜21者冠心病的发病率增高3倍。
（2）职业：从事体力劳动少、脑力活动紧张者易患冠心病。
（3）饮食：长期进食热量高、动物脂肪含量多、糖和盐含量高的食物者易患冠心病。饮食中缺少抗氧化剂也是冠心病易患因素之一。
（4）遗传因素：冠心病家族史阳性者，其近亲患冠心病的机会可5倍于家族史阴性者。常染色体显性遗传的家族性高脂血症家庭成员易患冠心病。
（5）微量元素：铬、锰、锌、钒、硒的摄入减少，铅、镉、钴的摄入量增加。
（6）A 型性格：争强好胜、性情急躁、有时间紧迫感、进取心强、神经过敏等。
（7）血中一些凝血因子增高、同型半胱氨酸水平增高等。
（8）其他：体内铁贮存增多；存在胰岛素抵抗；血管紧张素转换酶基因过度表达；存在能增加血管通透性的因素，如缺氧、抗原～抗体复合物、维生素C 缺乏、动脉壁内酶活性降低等。
二、确定需临床干预的患者
高危者需临床干预，以下为心血管事件的高危情况：
1.已确诊患者为再发心血管事件的高危人群，因此应予最严格的生活方式干预，必要时给予药物治疗。
（1）确诊冠心病者包括：稳定或不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建病史等。
（2）存在其他动脉粥样硬化性疾病的表现，如周围动脉闭塞性疾病、颈内动脉疾病（如颈内动脉狭窄超过50%）、短暂性脑缺血发作、腹主动脉瘤。
2.10年心肌梗死或冠心病性猝死危险超过20%的无症状者。
根据危险因素（如吸烟、糖尿病、血脂异常等）采用危险因素表计算得出。SCORECARD 系统分析可预测所有致死性动脉粥样硬化疾病的终点（如10年心血管事件），且高危阈值≥5%。
3.单项危险因素（如总胆固醇≥320mg／dl、LDL‐胆固醇≥240mg／dl，血压≥180／110mmgHg）显着增高的无症状者。
4.2型糖尿病和伴有微量蛋白尿的1型糖尿病患者。
宣教
①对患者的相关医学常识教育应成为每次随诊内容的一部分，针对每个患者制定其能够理解和实施的教育计划。
②确保患者理解生活方式和健康的关系，帮助患者了解自身存在哪些阻碍其改善生活方式的因素。
③和患者一起制定防治计划，与患者进行沟通和讨论，使患者不急于一次性进行多种生活方式的调整。
④促使患者家属加入控制危险因素的教育过程中，有助于患者更好地完成计划。
⑤在随诊过程中监测病情进展，需要时请其他医务人员（如营养师或心理医生）介入。
改善生活方式（1）饮食控制
①饮食干预可有效地预防已确诊冠心病的患者再发心血管意外。
与其他干预措施相比，饮食干预最经济有效。
②基本目标：采用健康的饮食方式。
③所有心血管疾病的高危人群均需得到健康饮食方式的指导。
④家庭成员的参与尤其重要。
⑤建议患者选用包含多种水果、蔬菜、谷物、低脂或无脂食物、豆类、鱼、家禽及瘦肉等的健康饮食。
a.每日饱和脂肪酸占总热量的10%以下。
b.胆固醇摄入＜300mg／d。
c.以复合碳水化合物（谷物）和不饱和脂肪酸（蔬菜或水产品）替代部分饱和脂肪酸。
d.氯化钠摄入量低于6g／d。
⑥热量摄入应与需求相平衡。
（2）加强锻炼
①保持身体健美对血管损伤的发生具有直接的预防作用。此外，还可直接或间接地影响其他危险因素（降低LDL‐胆固醇、甘油三酯，升高HDL‐胆固醇，同时减轻体重、降低血压）。
②基本目标：30min／次，3～4 次／周。
③所有患者在进行剧烈活动前，均应向医师咨询。
心血管疾病患者需进行运动危险性评估，在进行运动锻炼前做运动负荷试验。
（3）控制体重
①肥胖患者的冠心病危险和死亡率均增加。
a.肥胖可影响其他冠心病的危险因素（如高血压、低HDL‐C、糖耐量异常）。
b.腹型肥胖可明显升高心血管疾患的危险，因此应评估腰围和腰臀比。
②所有超重患者均需控制体重和加强锻炼。
③目标体重指数：19～23kg／m2。
超重患者至少需减去体重的5%。
（4）戒烟
①吸烟可增加发生心血管意外的危险，吸烟量与心血管事件的危险呈正比。
②目标：完全戒烟。
③评估患者的吸烟量，积极鼓励患者及其家属戒烟。
④识别愿意戒烟的患者。
⑤制定戒烟计划，如需要可采用药物（尼古丁替代物、安非他酮）、心理咨询及参加戒烟团体、戒烟学习班等方式。
（5）控制饮酒
①饮酒可致血压迅速升高，大量饮酒与中风危险高度相关。
②目标：限制酒精摄入量，男性≤ 20～30g／d，女性≤ 10～20／d。
控制危险因素
（1）控制血压
①目标：血压＜140／90mmHg；合并心衰或肾功能不全者＜130／85mmHg；
合并糖尿病者＜130／80mmHg。
②冠心病患者均需监测血压。
a.SBP ≥130mmHg 和／或DBP ≥80mmHg 的患者均需改善生活方式（控制体重、加强锻炼、调整饮食等）。
b.如超过上述目标，可根据患者的要求和个体特点（如种族、年龄及对药物的特殊需求）制定药物治疗计划，并开始实施。
（2）调节血脂
①目标：LDL‐C＜2.6mmol／L（100mg／dl）。 TG 超过 1.7mmol／L（150mg／dl）；HDL‐C 男性低于 1mmol／L（40mg／ dl）；女性低于1.2mmol／L（46mg／dl）是心血管疾患危险增高的标志。
②改善生活方式：每日饮食摄入饱和脂肪酸＜7%、胆固醇＜200mg，加强锻炼、控制体重。
③LDL‐C ＞130mg／dl 者需立即开始饮食控制＋降低LDL‐C 的药物治疗。
④100mg／dl＜LDL‐C＜130mg／dl 者：饮食控制＋降低LDL‐C 药物治疗，代谢综合征患者应控制体重，增加运动锻炼量。
⑤降低LDL‐C 的药物可减少冠心病患者缺血事件的危险，因此推荐轻、中度LDL‐C 升高者应立即使用降低LDL‐C 的药物。
治疗糖尿病
①控制血糖可预防微血管并发症，良好的血糖控制也可预防大血管并发症。
②目标：空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）达正常水平：空腹血糖＜6.1mmol／L（110mg／dl），HbA1c＜7%。 ③1型糖尿病：通过饮食控制和适当的胰岛素治疗达到血糖控制。
④2型糖尿病：一线治疗措施为控制饮食和体重、加强锻炼，如非药物治疗无效，需加用口服降糖药或胰岛素治疗。
抗血小板药物
抗血小板药物可降低USAP、AMI、中风、短暂性脑缺血发作，以及其他心血管疾病患者的血管性死亡、非致死性再次心梗和中风的发生率。
（1）阿司匹林
①缺血性心血管病的高危患者：
a.冠心病危险较高的患者（尤其是10年冠心病危险≥10%或SCORECARD高危值≥5%），建议使用小剂量阿司匹林。
b.血压未控制时不推荐使用阿司匹林。
c.胃肠道出血或脑出血危险增加的患者不应使用阿司匹林。
②已存在动脉硬化性心血管疾病的患者：推荐所有患者使用阿司匹林。
（2）氯吡格雷
推荐用于阿司匹林禁忌的心血管疾病患者。
抗凝药物
华法林
抗凝药仅适用于部分动脉硬化性心血管疾病的患者：
a.心梗后发生血栓栓塞危险升高的患者：如大面积前壁心梗、左室室壁瘤、血栓、阵发性心动过速，以及既往有血栓栓塞病史者。
b.慢性房颤患者可考虑使用。
ACEI ①用于所有心肌梗死后患者。
②稳定的高危患者（前壁心梗、既往心梗、Killip Ⅱ 充血性心衰）应尽早使用。
③可长期用于所有其他冠心病或动脉粥样硬化性血管疾病的患者。
④临床效果：
a.可降低不伴心衰的血管疾病患者或高危患者的心血管死亡、心梗及中风的发生率。
b.可降低合并心衰或左心室功能不全的冠心病患者的死亡、再发心梗的发生率，以及延缓心衰的进程。
β 阻滞剂①用于所有心肌梗死后和急性心肌缺血的患者。
②根据病情可用于控制心绞痛、心律失常、高血压及治疗心力衰竭。
③临床效果：
a.β 阻滞剂可改善近期心梗和伴高血压的充血性心衰患者的生存率，并可预防中风。
b.在心绞痛和无心梗病史的患者中，β 阻滞剂还可预防心梗和死亡的发生。
