（11）腺苷：禁用于SSS、哮喘、传导阻滞和冠心病；6mg快速推注，若无效，1～2min后推注6～12mg。新斯的明：0.5～1mg，皮下或肌注，有效后0.25～2mg／min维持，禁用于哮喘、肺气肿、尿路梗阻和甲亢患者。新福林：0.5～1mg静推；间羟胺5～10mg静推，禁用于脑血管病变者。
（12）异丙肾上腺素：1～3mg／min维持，冠心病、心梗和心衰者慎用；舒喘灵2.4～4.0mg，每日3～4 次，口服15min起效，维持0.3～0.6mg，每日3次，也可皮下或静推1～2mg，极量0.04mg／kg；山莨菪碱5～10mg，每日3次，或10～20mg静注；麻黄碱25mg，每日3次；氨茶碱0.25～0.5，每日3次，或0.25～0.5静滴。
4.毒副作用与防治
（1） Ⅰ a 类（奎尼丁）
①奎尼丁晕厥：用药过程中（最初数天内）患者出现晕厥、抽搐、大小便失禁等，其发生与用药无关，多见于女性，与心功能不全、低钾、对药物敏感等因素有关。ECG可示扭转型室速或室颤。
防治：住院用药，严密监测心律、率和血压；如SBP＜90，HR＜60，QRS 时程延长25～50%、Q‐Tc≥0.50秒或发生其他不良反应，应停药观察；一旦出现晕厥，应予心肺复苏，使用异丙肾上腺素或阿托品使HR＞110bpm，并补钾和镁；必要时起搏或电复律治疗。
②金鸡钠反应：呕吐、腹泻、头晕和耳鸣等。
③心脏毒性反应：心动过速、室速、室颤、血压下降和停搏等。
④过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等。
其他：普鲁卡因胺可致白细胞减少、抗核抗体阳性、SLE 综合征等。丙吡胺可出现口干、便秘、尿潴留等抗胆碱能作用（青光眼及前列腺肥大者禁用），可加重心衰、传导阻滞和心原性休克，皮疹等不良反应少见。
（2） Ⅰ b 类
①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等。
②神经系统反应：眩晕、复视、麻木、共济失调、震颤、嗜睡、激动、呼吸抑制等。
③心血管症状：心率减慢、传导阻滞、血压下降等。
④其他：皮疹、白细胞减少、抗核抗体阳性、淋巴瘤样综合征等。
（3） Ⅰ c 类
①胃肠道反应：恶心、呕吐、味觉改变、食欲减退等。
②心血管反应：传导阻滞、心衰加重和心律失常。
③神经系统反应：头晕、头痛、失眠、恶梦、感觉异常、共济失调等。
（4） Ⅱ 类、Ⅳ 类和洋地黄类药物副作用见相关章节。
（5） Ⅲ 类
①胃肠道反应和转氨酶升高，偶致肝硬化。
②甲亢或甲减（100mg胺碘酮含碘47.2mg）。无碘可达龙已开始应用于临床。
③心脏方面：窦性心动过缓（对阿托品不敏感）、Q‐T 间期延长、TDP；静推时可致低血压，可诱发心衰，必要时使用多巴胺维持血压。
④光过敏，角膜色素沉着，可用甲基纤维素滴眼预防。
⑤肺纤维化，发生率0.5%～1.5%，预后严重。一旦发现应停药并用激素治疗。
⑥神经系统反应：感觉异常、共济失调等。
服药前查T3、T4、TSH，长期使用者应查胸片和甲状腺功能，每1～2周须查ECG，测量Q‐T 及Q‐Tc 间期，若超过原来的25%或＞0.50秒，应停药或减量。碘过敏和甲状腺功能紊乱者禁用。
（6）其他
①快速注射MgSO4 或剂量过大，可致血压下降，呼吸和循环抑制；必要时可用钙剂对抗；
②腺苷可致一过性胸闷、头晕、呕吐和心律失常等，应事先向患者说明。
③新斯的明可致哮喘、心动过缓等；
④新福林和间羟胺可致血压升高，故高血压、老年人、严重心脏病和脑出血者禁用；
⑤异丙肾上腺素可致头痛、恶心呕吐、眩晕、颤抖、皮肤潮红、快速性心律失常、加重心绞痛、使心梗范围扩大等。
⑥阿托品和山莨菪碱等可致口干、视力模糊、皮肤潮红、腹胀、排尿困难等，禁用于青光眼和前列腺肥大者。
（7）AAD 的致心律失常作用：现有的AAD 均有程度不同的致心律失常作用，是指在服用AAD 的过程中，出现用药前所没有的新的更严重心律失常，或使原有心律失常恶化。Ⅰ a、Ⅰ c 和Ⅲ类药物致心律失常多见，胺碘酮相对少见。
5.药物的相互作用
（1）苯巴比妥、苯妥英钠和利福平可加速奎尼丁、利多卡因代谢，使其血药浓度降低。
（2）奎尼丁降低肾脏对地高辛的清除率，使血浆中地高辛浓度增加，两药合用时应减少地高辛剂量。
（3）奎尼丁与普萘洛尔合用应减少奎尼丁用量；乙酰唑胺和NaHCO3可使奎尼丁排泄减少，血药浓度增加。
（4）奎尼丁与华法令合用，可延长PT。
（5）奎尼丁可增加降压药、扩血管药、抗胆碱药的作用，减弱拟胆碱药作用；与食物和牛奶同服可减少胃肠道刺激。
（6）利多卡因可延长或加强琥珀胆碱、中枢神经抑制药的作用；西米替丁可使利多卡因血药浓度增加。
（7）局麻药或抑制心肌收缩的药物可加强心律平的作用；与心律平合用时，应减少地高辛、华法令、β 阻滞剂剂量。
（8）胺碘酮能提高奎尼丁的血药浓度；能增加CCB 和β 阻滞剂对窦房结、房室结及心肌收缩功能抑制作用；单胺氧化酶抑制剂可使胺碘酮代谢降低。
（9）同一类AAD 不宜合用，易引起TDP 的AAD（胺碘酮、溴苄胺、丙吡胺、奎尼丁类、索他洛尔）禁止合用。
（10）奎尼丁与降血钾药（排钾利尿剂、两性霉素‐B、激素）合用，易致TDP。
（11）丙吡胺、三环类抗抑郁药、抗H1受体药和抗精神病药合用，可致便秘、口干、尿潴留不良反应加重。
（12）慢心律可增加茶碱的血药浓度，导致茶碱过量。
（13）AAD的联合应用
①洋地黄与维拉帕米合用可满意地控制室率，对心衰或快室率房颤患者，宜先用洋地黄类，若室率仍快，可用小剂量维拉帕米。
二药合用可将地高辛减为1／2～1／3。
②洋地黄与β 阻滞剂合用可治疗快室率房颤和甲亢伴房颤者。
③洋地黄与奎尼丁合用对心衰伴房颤者有效，但应将地高辛减量为1／2～1／3。
④奎尼丁与β 阻滞剂合用可治疗心功能不全伴难治性室性心律失常。
⑤β 阻滞剂与维拉帕米合用可治疗顽固性心绞痛或肥厚型心肌病，一般不主张二药合用。
6.宣教
（1） CCU护士遇患心律失常的患者，应作下列常规宣教：
①许多心律失常是有原因可查的，特别是窦性心动过速，应积极治疗心脏和心外基础疾病；
②许多心律失常属良性，不会引起血液动力学变化，不影响工作、学习和生活；
③许多心律失常，特别是早搏发生时，较敏感的患者有心悸感，但大部分患者无自觉症状，不必积极治疗心律失常，宜处理情绪激动、焦虑、植物神经功能紊乱等。
④部分心律失常经非药物治疗（包括运动、镇静、生活方式调整等）可以改善。
⑤指导患者正确对待早搏，不必太紧张。
⑥向患者及家属解释心律失常的治疗方法，某些心律失常的药物疗效差，如PSVT 应予射频消融术；SSS 则应予起搏器植入术等。
（2）嘱患者在药物治疗期间应定时测脉搏，若心律、心率发生明显变化（房颤转窦律、室上速终止等），应报告医师。
（3）嘱患者定时服药（如每6h 一次），慢心律和奎尼丁应与食物或牛奶同服，以减少胃肠刺激。不可随意增加药物，也不可骤停AAD。
（4）向患者解释药物的作用和副作用、注意事项等。若出现恶心、呕吐、心悸、皮疹、发热、头晕、视力障碍、胸痛等不良反应，及时报告医生。
7.观察
（1）服药前检查电解质结果，服药期间，每4～6h 监测心律、心率和血压，必要时测定血药浓度。
（2）观察药物疗效：包括症状改善、心律和心率正常等。
（3）注意药物的有效血药浓度：
①奎尼丁：2～6μg／ml；
②普鲁卡因胺：4～8μg／ml；
③利多卡因：1.5～6μg／ml；
④慢心律：0.5～2μg／ml；
⑤苯妥英钠：10～20μg／ml；
⑥心得安：0.05～0.1μg／ml；
⑦胺碘酮：0.5～2.5μg／ml；
⑧溴苄胺：0.5～1.5μg／ml；
⑨维拉帕米：0.08～0.3μg／ml。
（4）观察药物的副作用
①传导阻滞，ECG可示P‐R 间期延长、QRS 波增宽、P 波消失等；
②心律失常加重或新出现严重心律失常；
③低血压；
④中枢神经系统改变。
（5）观察药物的相互作用
①增强AAD 疗效、增加副作用风险的药物：加用其他AAD、降压药、利尿剂、抗精神病药、洋地黄类、异烟肼、氯霉素等。
②降低AAD 疗效的药物：阿托品。
8.注意事项
（1）西西里策略：即“治病求本”的心律失常治疗新概念。临床医生治疗心律失常时，应先弄清其机制和部位，找出其易纠正的参数，再选择性用药。
（2）在使用药物治疗前，临床医生应：
①详细询问病史，尽可能找出心律失常的病因和诱因，并予积极治疗，如心衰、甲亢、高血压、电解质紊乱等。
②明确心律失常类型，予分类治疗。对无器质性心脏病、无明显症状的偶发或频发早搏，若不影响患者的生活、工作和学习，则不予治疗，特别是青少年；对病窦、高度AVB、慢－快综合征等患者，药物作用效果差，应予起搏器植入；对PSVT、预激综合征、室早／室速、房扑／颤等，可予射频消融术根治；对影响血液动力学、可能危及生命的心律失常，应积极预防和治疗（ICD／CRT‐D）；部分严重心律失常（频发室早、功能性室速等）可不影响血液动力学，对此类患者，应权衡利弊，慎重选择治疗方案。
③尽量杜绝随意将心律失常与心肌炎联系在一起，尽可能在治疗心律失常前或同时，改善患者的精神状况和植物神经功能紊乱等非心脏因素。杜绝滥用AAD，防止致心律失常作用的发生。
④在心律失常治疗前和治疗过程中采用动态心电图检查，运动平板试验、血药浓度监测、电生理检查等，以明确发生机制、起源部位等，对合理有效用药帮助很大。
（3）窦性心动过速一定有因可查，如情绪紧张、焦虑、甲亢、发热、疼痛、感染等，针对患者进行治疗，可选用β 阻滞剂、镇静剂或维拉帕米，伴心衰者可用洋地黄类。
（4）慢－快或快－慢综合征患者必须在起搏器支持下使用抗快速性心律失常治疗。
（5）临床医师在向患者及家属解释心律失常时，应正确理解心律失常的含义，全面分析，不夸大心律失常的危险性，不盲目治疗，不增加患者和家属的不必要的精神负担。
（6）每次用药前应测血压和心率。
（7）低血压或处于休克状态的患者，若需应用奎尼丁等药物，应先升高血压、纠正休克。
（8）重度AVB、有癫痫大发作史者、肝功能严重受损及休克患者禁用利多卡因。
（9）慢心律的中毒血药浓度和治疗血药浓度相近，剂量不宜过大。
（10）心律平宜饭后或与食物同时吞服，不得嚼碎。
（11）服用胺碘酮前应检查甲状腺功能和ECG，服药期间应查Q‐T 间期。长期服药（＞3个月）者应复查胸片、甲状腺功能和眼科检查。
（12）心理护理对心律失常（功能性）显得十分重要。
六、β 阻滞剂
β 阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学的重大进展之一，β 阻滞剂用于治疗心衰是循证医学的重要成果之一。
1.分类
（1）非选择性（β1，β2）：普萘洛尔、吲哚洛尔、索他洛尔、噻吗洛尔等。
（2）选择性（β1）：比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
（3）非选择性：α1＋β 阻滞（拉贝洛尔、卡维地洛）、β1阻滞＋β2激动＋扩血管作用（塞利洛尔）。
2.适应证
（1）治疗各种原因所致的心律失常，包括房性及室性早搏、窦性及室上性心动过速、房颤或房扑等。
（2）治疗高血压，逆转左室肥厚。
（3）治疗心绞痛，减少心绞痛的发作次数和硝酸甘油用量，也可用于心梗后，可降低心梗后的猝死率和复发。
（4）治疗心衰，特别是舒张功能为主的心衰患者。
（5）治疗肥厚型心肌病。
（6）围手术期心率和血压的准备等。
3.用法
（1）普萘洛尔：心律失常（5～10mg，每日3次）；嗜铬细胞瘤（术前20mg，每日3次）；心绞痛（10～20mg，每日3～4 次）；高血压（5～20mg，每日3～4 次）。
（2）阿替洛尔：心绞痛（100mg，每日1次或25～50mg，每日2次）；高血压（50～200mg，每日1次）。
（3）美托洛尔：心绞痛（50～100mg，每日2～3次）；高血压（100～200mg，每日1次）。长效制剂47.5mg，每日1次。
（4）索他洛尔：心律失常（首次80mg，每日2次，可增量至240～320mg／d）；心绞痛、高血压、心梗（80mg，每日2次，1周后每隔1周增加80mg，最大剂量320mg／d）。
（5）比索洛尔：2.5～5mg，每日1次。
（6）艾司洛尔（爱络注射液）：先予负荷量0.5mg／kg·min（围手术期为0.25～0.5mg／kg·min），1min后改维持量0.05～0.2mg／kg·min，每次改变剂量前均用上述负荷量。
