③心律平能降低地高辛的非肾清除率，合用时宜减地高辛量1／4～1／2。
④钙剂、排钾利尿剂、激素、溴苄胺、肾上腺素、去甲或异丙肾上腺素、琥珀胆碱增加心律失常发生的危险性。
⑤普鲁本辛可抑制肠运动而提高地高辛生物利用度25%。
⑥红霉素也可提高地高辛血浓度。
⑦CCB（异搏定）易致地高辛中毒。
（2）能降低地高辛浓度的药物
①甲氧氯普胺因促进肠运动而减少地高辛生物利用度25%。
②新霉素、阿司匹林、制酸药、通便药、消胆胺等可减少地高辛吸收。
③苯妥英钠、巴比妥类、保泰松可活化肝酶，加速地高辛代谢。
④甲状腺素可降低地高辛疗效。
⑤卡马西平可降低地高辛血药浓度；硫糖铝降低地高辛的消化道吸收；柳氮磺胺吡啶降低血地高辛浓度达50%。
6.宣教
（1）解释为何需服用地高辛以及该药的强心作用；解释维持量的含义；告诉患者不能随意改变剂量，不能漏服；不能因症状改善而减量或停药，也不能因病情恶化而加量；若因特殊情况而漏服，应及时与医生联系。
（2）告诉患者若出现下列情况，应来院与医生联系：厌食、恶心呕吐、腹泻、腹痛、头痛、定向障碍、嗜睡、谵妄、早搏感、视力模糊、复视、绿视等。
（3）告诉患者地高辛与其他药物合用，可能会影响地高辛的血药浓度，易致地高辛中毒。若需加用其他药物（包括非处方药），应与医生商量后决定。
（4）指导患者如何测脉搏，嘱患者在服地高辛前测脉搏1min，若＜60bpm 或出现节律异常，应报告医师。
（5）帮助患者了解心衰的早期症状：持续咳嗽、气促、水肿、体重明显增加等。嘱患者每日早餐前测体重。若患者在服药过程中再次出现心衰症状，立即与医师联系。
（6）嘱合用利尿剂的患者应多食用富含钾的食物。
（7）教育患者洋地黄类属处方药，应于每日的同一时间服用，以保证稳定的血药浓度。
（8）要求患者定期来院复查，包括心衰症状是否改善、药物的毒副作用和地高辛血药浓度等。
7.观察
（1）观察洋地黄疗效：肺瘀血征象（呼吸困难、咳嗽、啰音等）减轻或消失；水肿减轻（下肢凹陷性水肿消退、腹围减小、体重减轻）。
活动耐量增加。
（2）若患者为房颤心律，应观察：心率逐渐减慢至70～80bpm；漏搏（心率＞脉率）减少；心律由不规则转为规则。
（3）观察洋地黄药物的副作用：心脏毒性反应、胃肠道反应、中枢神经系统反应等。若ECG异常，特别是快速性心律失常时，应立即报告医师。注意一些影响洋地黄中毒的因素：低钾、低镁、肝肾疾病、严重心脏病、缺氧等。
（4）注意药物间的相互作用，防止治疗剂量不足或过量。
8.注意事项
（1）血透不能使地高辛消除，所以血透的心衰患者应予地高辛0.125mg隔日1次或每3日1次。
（2）予地高辛医嘱前，医师必须明确患者是否有致心衰的可逆因素，如贫血、甲亢等，并予积极处理。
（3）医师应评价患者是否需要利尿剂治疗。检查电解质（钙、钾、镁）水平，并使血钾在4.5～5.0mmol／L 左右。检查肝、肾功能，并根据情况调整剂量。
（4）用洋地黄前，应检查患者的用药情况，注意药物间的相互作用。
（5）大剂量葡萄糖液、两性霉素‐B 可致低钾和洋地黄中毒。
合用心得安、利血平则可致严重心律失常。
（6）较长时间服用洋地黄制剂的患者由于再次心衰加重或外科手术而入院，临床医师可能会改为静脉用药，护士必须知道这种改变是有风险的，易致洋地黄中毒。为预防药物过量，应减少静脉用药的剂量。
（7）若与制酸剂合用，应将二药分开服用（分别为上午和下午）。
（8）护士的宣教对象应包括患者家属，目的是让患者自己安全服用洋地黄类药。
（9）洋地黄可致尿17‐羟、17‐酮激素水平假性升高。
三、利尿剂
利尿剂既是治疗心、肝、肾等疾病引起的水肿和腹水的常用药，也是治疗高血压的常用药物。优点：价廉；小剂量应用时不良反应少，较安全；对多数高血压患者有效，不易产生耐受性；可单独使用治疗轻度高血压，也可与其他药合用治疗中、重度高血压。缺点：长期使用可致低钾、低镁、低钠血症；可引起脂质代谢和糖代谢紊乱；可激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统，使心衰恶化。
1.分类
①高效利尿剂（髓袢利尿剂）：速尿、福洛必、丁尿胺、利尿酸等。
②中效利尿剂（噻嗪类利尿剂）：双氢克尿噻、吲哒帕胺、氯噻酮等。
③低效利尿剂（保钾利尿剂）：安体舒通、氨苯喋啶、阿米洛利等。
2.适应证
（1）心原性水肿：利尿剂可促进水钠排出，减少体液量，减轻心脏前负荷，改善心功能，消除水肿。噻嗪类用于轻、中度心衰伴容量负荷过重者；袢利尿剂用于中、重度心衰。
（2）高血压病：双氢克尿噻适用于轻、中度高血压且肾功能正常者。吲哒帕胺适用于轻、中度高血压或伴肾衰者，属噻嗪类同系物，兼有扩血管作用，无噻嗪类药的不良反应，较安全有效。安体舒通适用于原发性或继发性醛固酮增多症。
3.用法
合理使用利尿剂的原则：
①间断使用；
②首选噻嗪类，可加用保钾利尿剂；
③袢利尿剂用于急性肺水肿和重度心衰；
④用药期间记录出入量、体重变化、电解质和肾功能等；
⑤快速使用速尿应观察脉搏和血压，以防血液动力学紊乱。
（1）速尿：口服20～40mg，每日1～2次，可视病情增加至80～120mg。肌注或静推20～40mg，每日1～2次，可视情况酌增，大剂量时，注速＜4mg／min。
丁脲胺：0.5～2mg口服或静推，每日1～2次。
福洛必：1～2片晨服。
（2）双氢克尿噻：口服25～50mg，每日1～2次。
氯噻酮：口服0.1，每日1次。
吲哒帕胺：口服2.5mg，每日1次。
蒙达清：口服1片，每日1次。
（3）安体舒通：口服20～120mg，每日1～3次。
氨苯喋啶：口服50～100mg，每日1～3次。
4.毒副作用及防治
（1）低钾血症：见于长期服用排钾利尿剂或大剂量速尿静推者。低钾血症的症状包括乏力、腹胀、恶心呕吐、厌食、口干、心律失常、呼吸困难等。ECG可见明显U 波。防治：小剂量开始，逐渐加量；间歇给药；多进富含钾的食物；限制盐摄入；合用保钾利尿剂或ACEI；必要时补钾（视情况可予口服、静滴、微泵静推）。
（2）高钾血症：见于长期服用保钾利尿剂或肾功能不全、合用ACEI 的患者。高钾血症可抑制心脏，出现传导障碍、室性心律失常、停搏等，也可使呼吸肌麻痹，所以一旦确诊，应紧急处理。停用保钾药物；10%葡萄糖酸钙10～20ml 静推；口服降钾树脂；4 ：1葡萄糖和胰岛素静滴；5%NaHCO3100～200ml 快速滴入；血透。
（3）低镁血症：见于长期使用袢利尿剂者。症状包括手足搐搦和心律失常。防治：一旦确诊，应停用袢利尿剂，补充镁剂，改用氨苯喋啶（具保钾保镁作用）。
（4）大量利尿可致缺钠性低钠血症，可予小剂量补钠纠正；噻嗪类可致高钙血症，可改袢利尿剂纠正；噻嗪类可致低磷血症，停药可纠正；低钾低氯性碱中毒者可予补钾；乙酰唑胺可致高氯性代酸，停药或使用袢利尿剂可使之缓解。
（5）高血糖：长期使用噻嗪类可致空腹血糖、糖化血红蛋白和胰岛素轻度升高，对胰岛素敏感性降低。停用利尿剂、纠正低钾和使用ACEI 可使血糖恢复正常。
（6）高脂血症：长期使用噻嗪类可致血清总胆固醇、LDL 和VLDL 轻度升高，甘油三酯可增高或不变，停药后血脂水平可恢复正常。吲哒帕胺对脂质代谢影响小。噻嗪类应避免与β 阻滞剂合用。
（7）高尿酸血症：噻嗪类和袢利尿剂可抑制尿酸分泌排出，导致高尿酸血症，诱发痛风。小剂量双氢克尿噻对尿酸影响不大，停药后痛风可缓解。
（8）长期利尿可致锌缺乏，患者出现味觉、嗅觉异常和阳萎；噻嗪类可致血尿素氮升高；偶可见过敏反应。
（9）氨苯喋啶和乙酰唑胺可诱发肾结石；大剂量袢利尿剂可致眩晕、耳鸣、听力下降或暂时性耳聋等耳毒性症状，静推＜4mg／min可避免毒性反应，避免与致耳毒性的氨基糖甙类抗生素合用。
（10）噻嗪类可致可逆性白细胞和血小板减少症；氨苯喋啶偶可引起骨髓抑制和巨细胞性贫血；长期安体舒通可致男性乳房发育、阳萎、性欲减退、月经不调等。
（11）其他：低血压、恶心呕吐、腹泻、胃肠道出血、便秘、头晕、乏力、精神异常、运动失调等。
5.药物的相互作用
（1）降压药物：噻嗪类常与降压药合用，可使降压作用加强，也可消除利血平、可乐定、肼苯哒嗪、胍乙啶和CCB 等引起的水肿。
（2）β 阻滞剂：速尿与心得安合用，可使心得安血药浓度升高，β 阻滞作用增强。
（3）洋地黄类：二药合用起协同作用。排钾利尿剂引起的低钾易诱发洋地黄毒性反应，尤其是严重心律失常。安体舒通可诱导肝酶促进洋地黄代谢，降低疗效。
（4）降糖药：噻嗪类药有升糖作用，可减弱降糖药疗效。二药合用时，应根据血糖水平调整降糖药用量并适当补钾。
（5）调脂药：消胆胺与降胆宁可在消化道中与噻嗪类结合，影响其吸收，降低疗效。应在服调脂药前1h 或4h 后服利尿剂。
（6）非甾体类抗炎药可阻断袢利尿剂的利尿作用，二药合用可引起高钾血症及急性肾衰。阿司匹林可减弱利尿剂的作用。
（7）丙磺舒可干扰速尿和噻嗪类从肾小管分泌，减少其清除，增强利尿作用并延长作用时间。
（8）抗生素：袢利尿剂可加强氨基糖甙类的耳毒性和肾毒性，也可加重先锋霉素对肾功能的损害。
（9）抗凝药：噻嗪类利尿后使体液减少，血中凝血因子浓度增高，拮抗口服抗凝药作用。安体舒通可增加凝血因子浓度。袢利尿剂可将华法令从血浆蛋白结合部位游离出来，延长PT。氨苯喋啶减弱华法令作用。
（10）抗肿瘤药：噻嗪类利尿剂可增加发生白细胞减少症的危险性。利尿酸与顺铂有协同作用，易致耳毒性反应。
（11）安体舒通、噻嗪类与碳酸锂合用可致血锂浓度升高和锂中毒。乙酰唑胺抑制锂的重吸收，促进其排出并降低疗效。
（12）利尿剂引起的低钠可加强转换酶抑制剂的作用。保钾利尿剂不宜与转换酶抑制剂合用，以防高钾发生。
（13）利尿剂与二性霉素B 合用可致低钾血症。排钾利尿剂与激素合用易致低钾血症。苯妥英钠能降低速尿50%的利尿作用。噻嗪类可增强非极化肌松剂的作用。
6.宣教
（1）向患者解释为何需服利尿剂，特别是那些轻度高血压和无水肿心衰者，说明剂量和服药时间。
（2）限制钠盐摄入，避免过多富含钠盐的食物，以防心衰加重和血压升高。
（3）若利尿剂为每日1次，应嘱患者晨服，以防夜尿增多。住院患者应准备便壶，指导患者如何使用呼叫器。应帮助老年、体弱或头晕患者上洗手间，以防意外跌倒。
（4）教育患者利尿剂为处方药，不能随意漏服及加减药物。服药时间为早晨或下午6时前。
（5）嘱患者每日同一时间（早晨空腹便后较佳）测体重并记录。
记录每日进出量。建议其食用富含钾的食物。
（6）嘱患者若出现下列症状，应与医生联系：头晕、视力模糊、疲乏、意识障碍、体重增加、水肿加重、四肢无力、腹胀等。
（7）指导患者了解药物的相互作用，不能随意增加药物（包括非处方药）。若与洋地黄类合用，补充钾盐使血钾水平为4.0～5.0mmol／L。
（8）要求患者定期来院复查，包括心衰症状是否改善、水肿消退情况、血压水平变化、药物的毒副作用等。
7.观察
（1）观察利尿剂疗效：包括水肿消退、尿量增加、血压下降等。
观察每日体重变化和水肿消退情况并记录，记录进出量及尿的性状。体重减少1kg 提示1000ml 体液丢失。出量＞100ml／h者很有可能出现利尿剂的副作用。
（2）若在利尿过程中，水肿再现或加重，应注意：
①所用利尿剂是否正确？
②何种利尿剂？剂量多少？
③基础疾病有无恶化？
④是否由于其他疾病所致？
（3）观察毒副作用
使用排钾利尿剂时，应观察：
①血钾水平；
②ECG变化（U 波、低电压、T 波低平、ST 段压低等）；
③心律失常；
④低血压；
⑤呼吸弱而浅表；
⑥厌食、恶心呕吐；
⑦肠蠕动减弱或肠麻痹；
⑧肌无力；
⑨意识障碍、定向困难。
使用大剂量利尿剂时，应观察脱水征象：
①皮肤皱缩、黏膜干燥；
②少尿、高比重尿；
③烦渴；
④心动过速、低血压；
⑤意识水平变化；
⑥红细胞压积（HCT）升高（＞45%）。
使用保钾利尿剂时，应观察：
①血钾水平；
②ECG变化（P‐R 间期延长、QRS 波增宽、T 波高尖、ST 段压低等）；
③心律失常，易发展为室颤、停搏。
（4）观察药物间的相互作用①增强利尿剂作用的药物a.氨基糖甙类抗生素（耳毒性）；
b.降压药（低血压反应）；
c.激素（低钾血症）。
②降低利尿剂疗效的药物a.非甾体类抗类药，如阿司匹林、布洛芬等（水、钠潴留）；
b.避孕药（水钠潴留）；
c.去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等（对抗利尿剂所致的低血压反应）。
