重点提示
掌握中医病历书写通则，熟悉病历书写的意义、要求、内容、格式，学会门诊和住院病历的书写方法。
难点释义
1.病案、诊籍、医案、病历。
中医对疾病诊疗的记载，历史上有病案、诊籍、医案、病历等多种称谓，其含义为：
（1）病案：记载患者的一般资料、病情、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷。1953年卫生部将诊籍、医案、病案等，正式统一定名为病案。
（2）诊籍：古代对疾病诊疗情况的记载。首见于《史记·扁鹊仓公列传》，记载了淳于意所治疗的25个病案。
（3）医案：记录医疗活动的案卷。明清以来常用医案之名。
（4）病历：现代有关疾病情况的记录。2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病案书写基本规范（试行）》，将“病案”定名为“病历”。其内容包括基本要求、门（急）诊病案书写要求及内容、住院病案书写要求及内容等部分。
综合练习
知识点：病历的内容和要求
（一）单选题
1.病历书写应当：
A.客观B.真实C.准确D.及时、完整E.以上都是
2.交班记录应当在交班前由书写完成。
A.接班医师B.交班医师C.值班医师D.接班护士E.交班护士
3.主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时
（二）多选题
1.门（急）诊病历内容包括：
A.门诊病历首页B.病历记录C.化验单D.医学影像检查资料E.门诊手册封面
2.生命体征包括：
A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.心率
3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可以由书写。
A.医师B.实习医务人员C.试用期医务人员D.护士E.患者家属
4.住院志的书写形式可分为：
A.入院记录B.再次入院记录C.多次入院记录
D.24小时内入出院记录E.24小时内入院死亡记录
（三）是非题（请判断是否正确，如果是错的请加以改正）
1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院24小时内完成。
2.医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到小时。
（四）名词解释
1.医嘱
（五）问答题
1.门（急）诊病历记录书写内容应当包括哪些？
参考答案
知识点：病历的内容和要求
（一）单选题1.E 2.B 3.D
（二）多选题1.ABCDE 2.ABCD 3.ABC 4.ABCD
（三）是非题
1.×首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
2.×医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）名词解释
1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
（五）问答题
1.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
