LC经过十多年快速发展，腹腔镜手术技术明显提高，术后肝外行性黄疸明显减少；然而，适应证的扩大，各种复杂情况的胆囊炎列入LC适应证，特别是一些老年，全身情况较差、原有肝脏病变、因胆囊炎症导致的全身性感染等病人，术前已经存在黄疸或肝功能改变，LC术后可能出现黄疸或黄疸加重。总的发展趋势是LC术后黄疸发生率逐渐增加，内科处理的黄疸逐渐增多，外科黄疸逐渐减少。传统将黄疸分为肝前性、肝内性和肝外性三种类型，近年倾向于根据增高胆红素的性质分为非结合胆红素和结合胆红素血症。由于腹腔镜手术的CO2气腹压明显减少了肝脏血流造成了不同程度的肝脏损伤，LC术后黄疸多多少少都含有肝内性黄疸性质。LC术后黄疸是一种复合因素的黄疸，术后早期出现的黄疸性质比较复杂，随着病程的延长，引起黄疸的主要原因很快明确。引起黄疸的主要原因决定治疗方案，主要原因判断失误可导致内科黄疸行外科治疗加重肝损伤或外科黄疸行保守治疗诱发胆管炎。
一、术后非结合胆红素血症（肝前性黄疸）
主要是由于肝脏的胆红素负荷增加导致黄疸，非结合胆红素占80%-85%。腹腔镜手术后发生肝前性黄疸的原因主要是输血、间接性体质性黄疸和胆汁性腹膜炎。①LC术中因出血而输入大量库存血导致术后溶血性黄疸，库存血在2-3周，输入后24小时内有10%-20%的红细胞被破坏，血清胆红素增加以至于超过肝脏的排泄能力时，临床上出现黄疸。这种黄疸出现早，黄疸比较轻，持续时间短，对症治疗很快缓解。②间接性体质性黄疸（Gilbert病）病人，患者除有黄疸外，多无其他症状，或仅有轻度乏力、消化不良、肝区不适等，诊断主要根据临床表现并依据血清非结合胆红素明显增高且无溶血证据。LC术前多数有轻度黄疸（30-50umol/L），LC术后黄疸逐渐加重，无腹部和消化道症状。我院曾治疗两例间接性体质性黄疸病人，术前会诊明确Gilbert病，患者要求LC治疗，LC术后胆红素缓慢增加150-200umol/L，无临床症状，一月恢复到术前水平。③胆汁性腹膜炎：都会伴有黄疸，其胆汁吸收量都超过肝脏排泄能力，患者的黄疸增高幅度在30-75unoml/L，以非结合胆红素增高为主。LC术后胆汁性腹膜炎因应用抗生素和腹腔镜手术的特殊环境，合并感染的机会比较少，术后早期表现腹胀或腹痛的主述易被忽视，医务人员比较敏感的黄疸可能成为患者的重要体征，对非结合胆红素增高为主的黄疸应重视临床检查。胆汁性腹膜炎表现腹胀、腹痛和尿道刺激征等，查体可发现腹膜刺激征，早期出现的胆汁性腹膜炎刺激征与LC（冲洗液弥散）术后早期腹膜刺激征不易鉴别，B超和CT可发现明显的腹腔积液，辅佐于腹腔穿刺明确诊断。一旦确诊，尽早开腹探查引流。
肝前性黄疸的特征：①巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒；②血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，非结合胆红素占80%以上；③尿中尿胆原增加而无胆红素；④影像学检查可排除肝外性黄疸。
二、术后结合胆红素血症
当结合胆红素在总胆红素中所占比例大于30%时，无论非结合胆红素水平如何，均属结合胆红素血症，又称高结合胆红素血症。根据发病机制可分为肝细胞性黄疸、胆引淤积性黄疸。
1.肝细胞性黄疸（肝内性黄疸）。由于肝细胞损害和（或）肝小叶结构破坏，使结合胆红素不能正常排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中导致黄疸。腹腔镜手术后肝细胞性黄疸常见病因如下：①腹腔镜手术中出现休克，虽然LC术中休克不常见，但却有发生而被迫中转开腹，由于休克和气腹压致肝供氧不足，肝功能受伤，表现为轻度或中度黄疸，常于术后迅速出现，7-10天最明显，伴有转氨酶升高。②药物或麻醉剂的作用，术中或术后常使用具有肝毒性的药物，如吩噻嗪类等，可成为术后黄疸的潜在病因；要警惕氟烷麻醉药可致大片肝坏死。③原有肝病的恶化，慢活肝的稳定期常误诊为病毒携带者；术前B超、CT很难早期发现轻、中度肝硬化，这些患者在LC探查时，可发现明显的肝脏充血或肝硬化协助诊断，腹腔镜手术也能加重肝损伤而表现出术后黄疸，术后黄疸的呈一过性，保肝治疗效果比较好。④术前已有轻度肝损伤，有的急性和慢性胆囊炎、合并腹膜炎、脂肪肝等患者，术前已经存在轻度黄疸或肝酶异常，LC术后可出现暂短的隐性黄疸或黄疸加重期，胆红素增高不超过50μmol/L。⑤术后隔下或腹腔内感染，脓肿形成。
肝细胞性黄疸的特征：①血清结合胆红素增高并大于30%；②尿中胆红素阳性，尿胆原增加；③血清转氨酶明显增高；④影像学检查可排除肝外性黄疸和胆汁性腹膜炎。
2.胆汁淤积性黄疸（肝外性黄疸）。由于肝细胞的胆汁分泌结构病变或胆道系统通道受阻，使胆红素分泌障碍或胆汁未能进入肠道而反流入血导致黄疸。LC术后肝外性黄疸比较常见的原因是肝外胆管残余结石（占45%-55%），其次是肝外胆管损伤（占30%-20%），比较少见的术后梗黄是胆管肿瘤、转移肿瘤和腹腔感染等。
（1）肝外胆管残余结石。常见原因是术前肝外胆管结石漏诊，另外原因是手术时胆囊结石调入胆总管。肝外胆管结石术后出现黄疸的形式有急性梗阻性黄疸和慢性梗阻性黄疸两种：①术后急性梗阻性黄疸是术后2-3日出现的急性梗阻性黄疸，合并急性胆囊炎的患者术后容易出现急性胆管炎的发热和腹痛症状；部分患者因胆管压力高撑破胆囊管残断的钛夹而导致继发性胆漏，可表现为迟发性引流管漏胆或迟发性胆汁性腹膜炎，少部分患者因引流管留置时间长被堵塞而不能有效引流迟发的漏胆，也会出现带着引流管（无效）的胆汁性腹膜炎；最严重的术后梗阻性黄疸是急性胰腺炎，这种患者以术后腹痛和血尿淀粉酶升高为主体表现，同时合并黄疸。②术后慢性梗阻性黄疸指术后七天出院以后出现的黄疸，黄疸缓慢增加，进行性加重，常出现上腹部和腰背部疼痛，很少出现急性胆管炎的症状。
（2）肝外胆管损伤。从术后的临床表现可分为术后急性梗阻性黄疸和慢性梗阻性黄疸：①术后急性梗阻性黄疸：多数胆管损伤的临床表现为单纯梗阻性黄疸，主要是管外胆管全部或部分被误夹，术后黄疸出现比较早，进行性加重，伴有腹胀，很少伴有急性胆管炎的症状。少部分胆管损伤的患者以胆汁漏为主要表现，主要原因是肝外胆管被钛夹夹伤、电凝烫烂或胆管部分被夹、被切，梗阻性黄疸的程度比较轻。②术后慢性梗阻性黄疸主要是肝外胆管的电凝损伤，术后1-5天仅表现为轻度或隐性黄疸，术后7天出院后黄疸逐渐加重，少部分患者可出现迟发性胆汁性腹膜炎。
（3）Oddi括约肌刺激性挛缩。LC手术刺激和胆囊挤压致混浊胆汁流经胆管引起Oddi括约肌挛缩，表现一过性梗阻性黄疸，影像学检查可发现胆管轻度扩张，无梗阻病变，抗生素、维生素K和颠茄合剂治疗有效。④胆管肿瘤、转移肿瘤和腹腔感染是术后很少见术后黄疸原因，胆管肿瘤的临床表现比较隐匿，特别术后近期出现胆管和壶腹部肿瘤引起的黄疸，很容易联想到手术误伤和结石，B超、CT和MICR也可能确诊早期肿瘤，临床上比较容易误诊，ERCP有助于早期诊断。
术后胆汁淤积性黄疸的特征：①肤色暗黄、黄绿或绿褐色。瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；②血清结合胆红素增高；③尿胆红素阳性，粪胆素减少或缺如，粪便呈浅灰色或陶土色，尿中尿胆原亦减少或缺如；④血清总胆固醇、碱性磷酸酶、α谷氨酰转肽酶增高。
三、术后黄疸的诊断程序
对于术后出现的黄疸：①首先考虑的是多因素黄疸，因为腹腔镜手术的气腹肯定会引起肝脏损伤，贯穿术后黄疸诊治断过程首先是加强全身支持、保肝和抗感染治疗，为以后的治疗打下良好的基础。②另一个重点是鉴别术后黄疸是外科或内科性质，依靠病史、体征和化验可提供初步的诊断，最关键的鉴别诊断措施是动态影像学检查。术后黄疸常用的无创影像学检查方法是B超、CT和MICR，创伤性检查方法是腹穿、PTC、ERCP和开腹探查手术，首选无创检查。③优先考虑术后梗阻性黄疸，也是外科医生必须遵循的首要原则，即首先找手术原因（外科黄疸），术后外科黄疸的影像学特征主要肝内或肝外胆管扩张、腹腔积液（腹穿抽出胆汁）、肝下脓肿、腹腔脓肿和肿瘤结节。④术后梗阻性黄疸的定性定位诊断：仍然依靠影像学初步判断胆管病变的部位，有无胆管结石或肿瘤。⑤动态影像学检查追踪术后黄疸，术后早期黄疸的表现比较复杂，有时很难鉴别出外科黄疸和内科黄疸，随着病程的延长，黄疸的内、外科性质就会表现出来，最终的诊断仍然依靠影像学检查。
四、术后黄疸的治疗
LC属于微创手术，恢复快，创伤小。术后内科黄疸治疗时间短，治疗的效果比较好。术后外科黄疸治疗比较复杂，治疗原则先选择引流挽救生命，再选择去除病因。术后外科黄疸的急症是急性胆管炎、胆汁性腹膜炎合并感染和腹腔脓肿，加上已做过的腹腔镜手术对患者的创伤，外科黄疸的急症更加危险，再手术要求手术简便（充分引流）、创伤小和手术时间短，可不处理梗阻病因；限期手术力求一次处理梗阻病因。①胆总管残余结石：小的结石可选择保守治疗，给予消炎利胆、抗生素、维生素K和颠茄合剂等排石治疗；胆总管较大结石（结石＞0.5cm）或合并胆汁外漏（腹腔引流管引流胆汁），优先选择EST和鼻胆管引流，也可选择开腹手术治疗；胆总管较大结石合并胆汁性腹膜炎，选择开腹手术治疗。②胆管损伤，胆管损伤合并胆汁性腹膜炎，胆管损伤术后1-2天内发现的无明显感染的胆汁性腹膜炎，宜急诊手术探查引流，做胆管损伤部位的修复和胆总管内放置引流，或做Roux-en-y胆管空肠吻合，放置硅橡胶管的支撑引流，置管时问应在半年以上。由于胆汁刺激和局部炎症反应较剧烈未能做即时修复手术者，最妥善的处理方法是对胆管损伤近端放置引流，留作以后处理，勉强的修复，常不能达到预期的效果，反而增加随后手术修复的困难。对于单纯为梗阻性黄疸而不伴有感染、腹膜炎的病人，胆总管损伤，手术后黄疸持续加深，此时并非紧急手术的指征，更重要的是确定诊断和明确胆管阻塞的部位，诊断确定之后，宜做一期的胆道修复手术。
总之，胆道手术后黄疸的诊断，应根据不同病人的情况，做深入的检查及分析，避免过早的、诊断尚未明确之时做剖腹探查，结果未能解决问题，反而可能加重病情。但是，亦应避免过多的延误，丧失最有利的手术时机。
预防措施：LC术后黄疸的防治重点从源头抓起：①严格掌握手术指征，近期有肝炎，术前检查肝功状态不佳者，应暂缓手术；②术前要详细了解胆道情况，确实排除胆总管结石、肿瘤等；③重视各种药物可能对肝脏的损害；④正确掌握引流指征，术中止血不彻底、疑有胆汁漏者，必须放引流；⑤术者必须具备扎实的胆道外科基础，熟练的镜下操作技术，以避免或减少胆管损伤的发生；⑥加强保肝、利胆治疗。
（周群 邓明福）
