现代腹腔镜手术是近10多年发展起来的新外科技术，LC是最成熟、最普及和病例数最多的腹腔镜手术，现已发展为有症状的胆石症首选治疗方法。LC是以长杠杆式精细器械完成创伤传统的外科手术，手术操作完全不同于OC手术，有自己独特腹腔镜平面视图下杠杆式电械解剖的手术方法，手术适应证与OC也有区别。随着手术经验积累和设备的改造，总的趋势是LC指征在腹腔镜应用过程中不断扩大，很多以往认为是禁忌证的疾病，现在都逐渐列入相对禁忌证和适应证，已经得到外科医师的认同和肯定。胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗方法和指征处于实践经验积累的过程中。早期胆囊肿瘤的腹腔镜手术治疗处于非常有争议之中。根据目前LC应用状况及手术医师的经验，本节将腹腔镜手术指征及影响因素概括如下。
一、LC适应证的影响因素
（一）医师的技术水平和技能
医师的技术水平和技能直接影响着医师对LC适应证的选择。LC存在三维空间与二维平面空间之间的差别，术者需要一个逐渐适应的过程，必须学会并掌握远离手术部位间接用长杆状器械进行腹内操作。对于需要钳夹或切断的组织，术者不可能用手去触感，因此经验不足的术者腹腔镜胆囊切除造成的并发症相对较多、较严重，因而，适应证和禁忌证的决定因素很大程度上受术者技术水平的影响。随着手术经验的不断丰富和操作的逐渐熟练，手术适应证的范围必将不断扩大，手术种类也会逐渐增多，以往被列为腹腔镜胆囊切除禁忌证或相对禁忌证的病例已经变为或正在变为LC的适应证。
（二）设备及手术器械因素
随着高科技的发展和开发、临床手术医生所需要的设备将更加完善，手术器械更加得心应手。目前腹腔镜手术中所用的钛夹、生物夹、缝合器、切割器等等，为腹腔镜手术提供了优越的保障，也成为医师选择LC适应证的一个必要条件。
（三）麻醉技术水平的因素
绝大部分LC需要全身麻醉，对胆囊疾病伴有心、脑血管疾病，肝、肾、肺功能差，糖尿病，特别面临老龄病人胆囊良性病发病率的上升，对麻醉增加了很大困难。因此，麻醉的监控和经验对LC的适应证影响很大。
（四）医师对胆囊隆起样病变认识因素
胆囊息肉病变（胆囊隆起样病变）是胆囊粘膜病向胆囊腔内突出生长的病变总称。随着B超诊断技术的普及，检出率不断上升，已受到人们的普遍关注。真性肿瘤有一定的癌变率，良性肿瘤一般极少癌变。胆囊上皮性肿瘤是癌前病变，伴有胆囊结石的腺瘤癌变可能性最大。胆囊假性肿瘤占胆囊隆起病变的大多数，极少癌变，主要为胆固醇粘膜沉积症、炎性息肉和腺肌病，胆囊良性隆起样病变部分病人合并胆囊结石，几乎都伴有慢性胆囊炎症，影响胆囊功能，临床表现与胆囊结石胆囊炎大同小异。对胆囊隆起样病变在手术前难以对病变的性质作出正确诊断，因此，在诊断方面重要的是排除恶性变化，就目前现有的各种检查难以确诊。临床上对胆囊息肉超过6-8mm的应该列为适应证，因为体积越大，恶变率越高。
二、LC的适应证掌握原则
LC是在独特腹腔镜平面视图下杠杆式电械解剖的方法完成传统胆囊切除，手术操作完全不同于OC手术。在大量的LC实践中证实，LC是“危险的解剖、危险的病理发现、危险的操作”的三危手术。腹腔镜外科医师应根据个人的腹腔镜操作技能和经验，严格选择手术适应证，不宜强求手术难度，以免造成致残性胆管损伤和致死性胃肠损伤并发症。LC初学者（100例），大多选择单纯性胆囊结石、非结石性胆囊炎和胆囊息肉作为LC的对象，中转手术率一般在3%-10%，特别注意穿刺损伤腹膜后大血管、术中损伤肝外胆管和术后出血较多等并发症。LC成熟者（＜100例），手术适应证扩大至复杂的LC，如萎缩性胆囊炎、胆囊结石充满型、胆囊颈管嵌顿结石伴胆囊积液、上腹手术史，以及某些类型的急性胆囊炎等，中转手术率可降至2%-3%。LC拓展者，具有熟练掌握腹腔镜下肝门部解剖和缝合技术，积极探索LC术中胆总管探查取石术。使胆囊结石伴梗阻性黄疸，急性胆管炎、急性胆管梗阻胰腺炎病人亦被列为LC手术的适应证。总之，LC的技术发展，必须经历由严格选择手术适应证到逐步扩大手术适应证范围的循序渐进过程。
三、LC的适应证
LC经过10多年的发展，积累了丰富的临床经验。就LC本身的适应证发展而言，将过去列为手术禁忌证的复杂胆囊情况纳入适应证范围，而且拓展到胆囊结石伴梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎和Mirizzi综合征等胆囊外疾病情况，基本达到了OC手术的适应证。就并存病与OC比较，胆囊疾病伴高血压，冠心病，糖尿病，肝、肺、肾功能不全的适应证比OC手术宽。既往不被认可的开腹手术治疗胆囊疾病，由于患者恐惧癌变、急性发作、胆囊穿孔、胆管炎和胰腺炎等，自愿接受创伤小、恢复快等LC治疗，总体上说，LC的手术适应证的掌握比OC手术宽得多。但是，手术时机没有准确把握，也增加了特殊胆囊病理期LC的难度和风险。LC的手术适应证不仅要考虑胆囊疾病的性质，还要考虑胆囊病理期LC的难度和风险，因此，LC的适应证因人而异，要具体掌握。
（一）急性结石性胆囊炎（包括单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔等）
单纯性急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌证，伴有严重并发症如胆囊积脓、坏疽、穿孔等的急性胆囊炎曾被认为是绝对禁忌证。通过检索Medline1996年至1999年的急性胆囊炎LC文献52篇，实施LC的急性胆囊炎达3492例，占LC的12%-47%，中转开腹率为0%-49.2%，并发症率1.5%-2.7%，死亡共5例，手术时间28-100分钟（平均手术时间43-137分钟），术后住院日1-5天（大多数为2.5天左右）。急性胆囊炎行LC的优点是术中观察清楚、可以全面探查、可以随时中转开腹，手术时间与OC基本相同。如果LC成功，就可以显著减少术后止痛药的使用，显著减少术后住院日，术后恢复快，同时总的并发症率不高于OC。大多数作者报告患者在胆绞痛发作72-96小时内行LC，手术比较容易，手术时间短，并发症少，中转率低。手术的难度与病史中胆绞痛发作次数成正比。高龄、男性、大的结石、胆囊壁明显增厚、坏疽性胆囊炎和胆囊积脓时，中转率增高，并发症增多。因此，主张对经验丰富的腹腔镜外科医生，在胆绞痛发作48-72小时之内行LC是安全、可行、有效的，病情严重应及时中转开腹。
在我院的大量LC实践中，78%急性胆囊炎通过消炎转为慢性胆囊炎，对于不愿意接受或因并存病接受外科治疗风险大的患者，可以保守治疗，并非所有急性胆囊炎都能保守治疗成功，22%患者出现严重并发症如急性胰腺炎、胆管炎、腹膜炎、胆囊穿孔、肾衰、胸腔积液和肺部感染等，保守治疗72小时无好转者或出现严重并发症如胆囊积脓、坏疽、穿孔等，应积极LC治疗。对于胆囊管嵌顿小结石的急性胆囊炎，主张尽早LC，以防诱发胆管炎和胰腺炎。对于胆囊管嵌顿大结石（10mm）的急性胆囊炎，可适当放宽观察时间，但要注意预防胆囊坏疽、穿孔等。近一月内反复发作的急性胆囊炎，B超发现胆囊壁厚度大于7mm，胆囊无明显积液者，可以继续保守治疗，若保守治疗效果不好，胆囊积液明显者或老年患者，可采用开腹手术或腹腔镜胆囊造瘘术，择期再行LC。
（二）有症状的慢性结石性胆囊炎
临床症状表现为暂短的胆绞痛、慢性消化道症状、上腹部不适或腰背部不适等，大部分症状并非为结石性胆囊炎特有，故经全面检查可除外，能引起类似症状的其他上腹部疾病如肝炎、溃疡病、胆汁返流性胃炎、上腹部的肿瘤等。从病理上它包括单纯结石性胆囊炎、萎缩性结石性胆囊炎、充满结石胆囊炎、胆囊结石嵌顿伴胆囊积水、上腹手术史的结石性胆囊炎。有症状的慢性结石性胆囊炎占LC的55%-80%，随着LC技术的熟练和经验的积累，使不同的年龄和人群中LC的适应证明显扩大。慢性结石性胆囊炎的胆管变异和关键部位粘连比较多见，手术操作容易忽视，胆管损伤率要高，要警惕胆管损伤。本院8万例LC，慢性胆囊炎LC的胆管损伤占总体胆管损伤的70.6%。
1.婴幼儿、儿童和青少年的胆囊结石病：儿童胆结石80%原因不清，20%与溶血性疾病有关，由于临床认识不足，常出现误诊。婴儿的胆结石一般可以观察，其中很多可以自溶，有症状时行LC治疗。2-12岁的胆结石常伴有慢性胆囊炎，胆石的自溶几率非常小，一般需要择期行LC。我院实施儿童LC98例，患儿胆结石胆囊炎反复发作影响蛋白质和脂肪的摄入，最明显的特点是患儿体形发育迟缓，要比实际年龄平均小1.5岁，胆囊积脓、穿孔和粘连比较少见，多表现为亚急性炎症，手术操作不复杂，成人腹腔镜器械都能顺利完成，但是对麻醉、建气腹和戳孔要求较高。青少年的胆结石的临床表现和治疗与成年人基本一样。大多数文献报告的婴幼儿、儿童、青少年LC均无并发症与中转开腹手术。总体看来，LC是这年龄段胆囊结石病的首选标准治疗方法。
2.老年胆囊结石病：胆囊结石病是一老年病，随着世界人口老龄化的趋向，胆囊结石的发病率也增多，高发年龄段在50-69岁，占全部胆石病人的近半数（48.3%）。老年人胆囊结石病的特点主要表现在两个方面：①老年人并存病多和耐受性差等特点；②老年病人胆石病的特点是癌变率高、胆囊并发症（坏疽、化脓、穿孔、内瘘等）高、胆管含石率高（如胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等）、急诊手术死亡率高和治疗费用高等。复习老年慢性胆囊结石病LC与OC的回顾性配对研究，结果发现LC住院时间、治疗费用、术后心肺并发症明显低于老年OC组。大多数学者都认为LC与OC相比，并发症少、患者易耐受、手术恢复快。既往不被老年人认可的开腹手术治疗，由于患者恐惧癌变、急性发作、胆囊穿孔、胆管炎和胰腺炎等，自愿接受创伤小、恢复快等LC治疗。所以老年人胆囊结石病应该首选LC。但与非老年组病人相比，手术难度增加，并发症相对增多，特别是在有胆囊并发症时，应注意放宽中转OC的指征。
3.妊娠期胆囊结石病：妊娠期胆囊结石病一般都主张综合的内科治疗，90%妊娠期急性胆囊炎和急性胆源性胰腺炎可以保守治疗，妊娠期急性胆囊炎对胎儿的最大危险并不是外科手术本身，而是母体日益恶化的健康状况，一旦出现胆囊并发症（坏疽、化脓、穿孔等）和胆管含石性并发症（如胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等），则孕妇和胎儿的死亡率将大大增加，对于积极保守治疗3日病情加重者，积极主张尽早进行LC手术治疗。在开展LC的早期，许多学者将妊娠期急性胆囊炎列为LC的绝对禁忌证。复习近年来129例妊娠期LC的文献，妊娠初、中、晚期均有LC报告，绝大多数妊娠期LC都是成功的，对母亲、胎儿都无影响，无流产和早产，绝大多数可按预产期正常分娩，母亲与婴儿均健康。对于经验丰富的腹腔镜医生最佳选择是LC。因LC术后伤口疼痛轻，可少用或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药；不必担心分娩时伤口疼痛、切口疝、裂开；术后病人肠道功能恢复更快进而改善营养状态；同时较早的下床活动避免下肢体深静脉血栓的形成。
4.肥胖患者：在LC手术中表现为皮下脂肪肥厚穿刺困难、大网膜肥厚显露困难、胆囊三角区脂肪堆积肝外胆管解剖关系辨认困难和组织韧性差易渗血等难点，在开展LC的早期，肥胖病人曾被认为是LC的相对禁忌证。复习近年来肥胖患者LC文献，国外肥胖患者占LC的10%-15%，在与非肥胖病人LC的对比研究中，大多数报告在并发症、中转开腹率、住院时间、术中放置引流率上均无差异，但手术时间显著延长，个别患者因过度肥胖而腹腔镜长度不够致中转开腹。与OC相比，LC的切口并发症和住院时间明显减少。对于有经验的医生，肥胖与病态肥胖患者不应成为LC的禁忌证。
5.有腹部手术史的患者：既往腹部手术的器官位置、性质和术后时间的长短不一，造成LC的难度差异较大。表现LC术中的难点是腹腔粘连穿刺和显露困难、肠管粘连缺乏手的触觉易出现误伤、肝脏术后肝门扭转的解剖困难、术中创面大、引流不易通畅、近期手术后炎性粘连分离困难等。在开展LC的早期，有腹部手术史的患者曾被认为是LC的相对禁忌证。随着LC的经验积累和操作熟练，多数学者认为下腹部手术不影响LC，大部分上腹部手术也不影响LC的安全完成，建议腹部手术后2年，粘连组织比较成熟而易辨认，行LC治疗较安全。经验丰富的腹腔镜医生首选LC治疗有腹部手术史的胆囊结石病患者，采用开放式建立气腹，可根据粘连部位，可采用5-6孔法完成分离粘连和胆囊切除。
（三）有临床症状的非结石性胆囊炎
分急性非石性胆囊炎和慢性非石性胆囊炎。急性非石性胆囊炎多见于严重的创伤、烧伤和大手术术后，如果治疗不及时，死亡率达50%，国内外报告LC治疗严重创伤后急性非石性胆囊炎不多。报道较多是原发于胆囊的急性和慢性非石性胆囊炎，在这里重点讨论有严重症状的非石性胆囊炎LC治疗，对于无石性胆囊炎，临床症状复杂而不典型，为了减少LC术后症状不能缓解和不必要切除有功能的胆囊，对LC治疗无石性胆囊炎持慎重态度。可将胆囊壁明显增厚、高排空胆囊、低张力胆囊并排空不良列为LC手术的指征，必须排除相似症状的其他疾病。必要时注射CCK诱发胆绞痛以明确诊断，但CCK试验对慢性非石性胆囊炎效果不好。Jones报告非石性慢性胆囊炎36例，其中29例胆囊排空指数减少，13例CCK注射可诱发胆绞痛，全组患者都行LC，病理见慢性炎症83%、急性炎症8%、胆固醇沉着31%、胆固醇结晶或小结石17%、息肉6%、正常组织6%。LC术后随访14个月，胆囊收缩功能差的93%解除了病痛，胆囊功能正常的75%解除了病痛。LC可以消除胆绞痛，但非胆系的症状可能仍旧存在。
（四）胆囊息肉
B超检查发现一组突出胆囊腔内的病变，也称胆囊隆起样病变，它的意义是检出早期胆囊肿瘤，但是，胆囊息肉的良恶性鉴别存在困难，根据胆囊癌的特点，制定了胆囊息肉的开腹手术指征：①胆囊息肉合并胆囊结石；②无明显临床症状的5mm左右的多发性息肉；③大于10mm的单发胆囊息肉。在大量的LC实践中，无意发现和治疗早期胆囊癌约占0.2%-2.85%，中位数为1%，少数患者出现腹壁戳孔种植，有部分病人因腹壁戳孔种植确定为胆囊癌而胆囊标本未发现胆囊癌，因此，LC在治疗早期胆囊癌上有争议。多数作者认为对于良性息肉和局限于粘膜未侵及淋巴管和血管的早期胆囊腺癌，仅行LC已足够。更多胆囊息肉患者恐惧胆囊癌变要求LC，希望未癌变之前切除胆囊，因此，LC在胆囊息肉治疗中最重要的意义是采用创伤小的LC切除有可能癌变的胆囊，而不是治疗早期胆囊癌，普遍接受LC治疗的是大于6mm胆囊单发或多发息肉，必要时可应用标本袋取出胆囊以减少腹壁戳孔种植。总体上胆囊息肉LC的适应证比OC要宽。对高度怀疑胆囊癌的患者主张开腹手术，对于进展期胆囊癌应行开腹胆囊切除+部分肝切除或+淋巴结清扫。
（五）胆囊结石并胆管含石性病变
胆囊结石致病时，胆囊内胆汁泥沙和结石可涌入胆管而引起胆管结石、黄疸、急性胆管炎、胆源性胰腺炎和Mirizzi综合征等，在开展LC早期，将其列为LC的绝对禁忌证，经过10多年的内镜外科发展，LC作为联合手术的重要部分，适应证逐渐放宽。①Mirizzi综合征：Mirizzi综合征1型的治疗方法是LC或腹腔镜胆囊大部分切除（腹腔镜下缝合），II型治疗的方法是腹腔镜胆囊大部分切除+T管支撑引流或胆管内支架。腹腔镜治疗Mirizzi综合征同开腹手术一样，危险性大，分离解剖困难，必要时应果断中转开腹手术。关键是要意识到有这种病理改变存在，避免过多分离引起肝外胆管的损伤。②胆源性胰腺炎：比较肯定的治疗方法是急诊ERCP后LC或LC联合腹腔镜胆总管探查引流术，在重症胆源性胰腺炎腹腔镜治疗中，正在探索单纯的腹腔引流或胰腺脓肿内引流术。③急性胆管炎、胆总管结石或梗阻性黄疸，比较肯定的治疗方法是ERCP后LC或LC联合腹腔镜胆总管探查引流术。胆囊结石并胆管含石性病变行ERCP时，应严格掌握手术适应证，以防诱发重症胆管炎出现休克等危险并发症。
四、LC手术禁忌证
随LC的广泛开展，经验逐渐丰富，禁忌证的范围已逐渐缩小，手术并发症也逐渐减少，总体上LC有取代OC的发展趋势。但毕竟LC缺乏手的触觉、肉眼立体视觉和手的灵活性等手术关键措施，LC手术决不能完全替代OC。LC临床实践中已证实慢性胆囊炎解剖变异多见，复杂胆囊情况下胆管解剖不清，经验丰富的医生因疏忽容易在此处犯错误。LC手术禁忌证的范围与手术者的经验也有很大关系。目前公认的手术禁忌证详见本章附注。
五、LC相对禁忌证
主要目的是减少医疗纠纷、管理缺陷和并存病的风险，目前公认的相对手术禁忌证详见本章附注。
六、本章附注
开展LC的单位毫不例外的要经历由简单到复杂的渐进选择过程，综述多数医院的资料，目前比较肯定的选择如下：
（一）LC适应证
1.有症状的胆囊结石，慢性胆囊炎。
2.有症状的良性胆囊息肉样病变或息肉样病变大于0.8cm。
3.伴有糖尿病的无症状胆囊结石。
4.陶瓷胆囊。
5.伴有镰形细胞病的胆囊结石。
6.老年无症状胆囊结石患者，年龄大于65岁，要求LC治疗者。
（二）LC相对适应证
1.急性胆囊炎。
2.萎缩性胆囊炎。
3.上腹部手术史。
4.十二指肠溃疡病史。
5.病态肥胖。
6.胆总管结石。
7.有轻度出血性疾病。
8.进展期肝病（肝硬变）。
9.腹部外伤史。
10.炎症性肠病史。
11.腹腔内恶性肿瘤。
12.胆囊壁肥厚大于0.5cm。
13.Mirizzi综合征。
（三）LC手术禁忌证
1.不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，B超和胆囊造影未发现胆囊异常。
2.梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。
3.严重心、肝、肾、肺机能不全或有其他严重内科疾病（凝血机制差）不能耐受麻醉和胆囊切除者。
4.重度肝硬化，门脉高压症。
5.膈疝。
6.胆囊恶性病变。
7.急性重症胆管炎和腹腔内严重感染。
8.胆肠内瘘。
（四）LC相对禁忌证
1.挑剔的病人，或对腹腔镜手术持反对意见的病人。
2.医师不熟悉腹腔镜手术，又没有上级医师指导。
3.医师经验和技能不能控制并发症的复杂胆囊情况。
4.心、肺、脑、肾等内科病未能控制和稳定3月以上，达不到麻醉、气腹和手术要求的并存病患者。如心梗、心绞痛、脑梗未稳定和严重心律失常未安装起搏器等情况。
5.心脏支架或搭桥不能停抗凝药者。
我院2006年完成LC手术5128例。
