妇科开腹手术比较繁杂，为妇科医生的常规，下面重点讲述联合手术中妇科腹腔镜手术方法与技巧。联合手术中胆囊切除后，改头低仰卧位，内窥镜仔细探查盆腔，探查后决定手术方式与范围。妇科腹腔镜常规穿刺点为麦氏点及左下腹相当于麦氏点处。一般左右下腹各进行5mm、10mm的穿刺（10mm穿刺孔是为取出标本，仅需穿刺放液及烧灼者可均用5mm穿刺锥穿刺）。盆腔有粘连时，根据需要可在耻骨联合上缘2cm追加穿刺孔。
一、卵巢囊肿剥除手术
适应证为需保留生育功能或较年轻的（＜40岁）妇女，多用于卵巢皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿、内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿。如果在腹腔镜胆囊切除术中探查下腹时偶然发现，不需妇科术前准备也可实施。开始手术前必须先分离粘连。将卵巢肿瘤暴露在子宫前方或侧上方，首先用无损伤抓钳，抓起卵巢固有韧带且向侧方转动，暴露卵巢囊肿，或用拨棒或持钳将卵巢囊肿从子宫直肠陷凹内拨出，置于子宫一侧。如使用举宫器，将卵巢囊肿拨出后，可操纵子宫压向后位对侧方向，这样容易将囊肿暴露于子宫前方，便于手术操作。固定囊肿后，可开始进行手术。在血管稀少区电灼切开或尖剪剪开卵巢皮质达囊肿包膜，尽量勿刺破瘤壁，两把持钳夹住切口的两侧边缘，向相反方向用方撕拉，暴露出囊肿，再以一钳夹住卵巢皮质，一钳夹住卵巢囊肿包膜，反复交替撕拉，剥离出卵巢囊肿，暂放置于直肠窝，待处理完卵巢创面后再取出。卵巢基底部近卵巢门处血管丰富，易出血，可电凝后切断或剪断。如囊肿较大（＞5cm），估计分离中可能穿破，应先穿刺吸出囊内液，与其在剔除过程中穿破，不如提前将囊液吸净，避免囊内液流入腹腔。穿刺一可观察囊内液性质，必要时送细胞学检查；二可缩小卵巢囊肿，便于术中操作。持钳钳夹关闭穿刺口后退出穿刺针，然后尽可能完整剥出囊肿。一般来说非赘生性囊肿、巧克力囊肿及畸胎瘤剔出时，出血往往较少。剪去多余卵巢皮质后，生理盐水冲洗吸净，看清渗血点给予电灼止血，不必缝合，让其自然卷曲愈合。电灼止血不满意者可采用内缝和腔外打滑结法间断内翻缝合2-3针，形成新的卵巢。渗血处在近盆壁输尿管行程部位时，电灼止血要十分小心。剥出的囊肿可通过放入塑料袋或去除五指并扎紧一端的手套袋中，与套管鞘一并拉至切口，直视下剪破囊壁，吸出囊内液，缩小体积后连同塑料袋一起取出。生理盐水冲洗盆腹腔及手术侧的卵巢，检查有无活动性出血。如果破裂的是畸胎瘤，要用大量温生理盐水冲洗盆腔，直至洗净为止。最后转动体位为臀低头高位，吸净盆腔内液体。
二、附件切除术
附件切除手术与卵巢囊肿剥除相比，切除附件不容易导致囊肿破裂，故临床上行单纯卵巢切除手术较少，多为附件切除术。切除的方法有：缝扎法、电凝法、结扎法。最常用的是结扎法。通过套管鞘在同侧放入内套圈，将套圈一侧放在肿瘤下，再用持钳将线圈的另一侧顺囊肿表面滑下至囊肿蒂部，持钳或大抓钳穿过套圈抓紧需切除的附件，有一定张力时，将套圈收小，如果输卵管在套圈外，需将输卵管拉入套圈内。大于套圈的卵巢囊肿可用自制套圈进行手术或穿刺针穿刺囊肿，吸引囊内液体，使体积缩小利于套扎。套扎骨盆漏斗韧带、输卵管及卵巢固有韧带，需2-3道。残端要留得大些，这样线结不容易滑脱。然后用电凝棒低电流量电凝残端，注意不要将结扎线烧断。
三、腹腔镜子宫手术
腹腔镜下子宫切除术使子宫切除由传统的开腹方式转为微创的腹腔镜手术，可同时切除附件，具有开腹手术无法比拟的优点。但是要严格选择手术适应证：太大的子宫不宜镜下切除，一般以小于2.5月妊娠子宫大小为宜。盆腔合并粘连的，难度过大的，则要慎重评估能否镜下完成，及时改行开腹手术。根据手术方式的不同，腹腔镜子宫切除术可分为以下几类：①腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy）；②腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）；③腹腔镜下次全子宫切除术（Laparoscopic Subtotal Hysterectomy）；④标准腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CIassic Intrafascial SEMM Hysterectomy CI SH）
（一）腹腔镜下全子宫切除术
镜下探查决定手术后，在下腹两侧穿刺，其部位并不是固定不变，它取决于子宫大小和附件包块的大小。采用套管径的大小取决于所用器械。经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫。腹腔镜下全子宫切除术的步骤与腹式全子宫切除术步骤基本一致。操作顺序可因不同病例的实际情况而变。首先要强调一点，结扎或切断任一组织和血管没有固定的方法，缝合、结扎、电凝、钛夹和自动切割吻合器均可使用。而这些方法各有其优缺点，到目前为止还没有一个可单独使用的理想方法，但这些方法的综合使用会使手术更容易和快捷。
1.先处理粘连、浆膜下肌瘤、子宫内膜异位症这些病灶。分离粘连和（或）切除大的浆膜下肌瘤可以使视野清晰，使余下的手术步骤更易进行。
2.电凝切断圆韧带。用抓钳钳夹左侧卵巢固有韧带，带宫器将子宫推向右侧，用双极或单极电凝距子宫侧1-2cm处电凝左侧圆韧带，剪刀在电灼点处剪断左侧圆韧带；子宫推向左侧，同法处理右侧圆韧带。弧形剪开两侧阔韧带前叶腹膜，向下达膀胱腹膜反折处。
3.如果术中需行输卵管、卵巢切除术，则需结扎并切断骨盆漏斗韧带。操作过程中，要注意避开输尿管。结扎左侧骨盆漏斗韧带时，手术器械应从左侧通路引入。用血管钳钳夹左侧卵巢固有韧带，将子宫推向对侧。为了暴露左侧骨盆漏斗韧带，有时要松解乙状结肠腹膜反折。一般情况下，必须钳夹并向对侧牵拉卵巢（而不是卵巢固有韧带），才能成功地暴露骨盆漏斗韧带，结扎并切断骨盆漏斗韧带。如果需保留卵巢，则结扎并切断卵巢固有韧带和近端输卵管。使用自动切割缝合器和电凝来切断以上组织，断端两侧均不会出血。
4.剪开膀胱腹膜反折，用血管钳提拉膀胱上方腹膜，从子宫向下向外侧分离膀胱。膀胱渗血或出血点可电凝止血。一直分离膀胱至阴道前壁。如果以前曾做过手术如剖宫产等，则此次分离膀胱会较困难。此时可用卵圆钳夹一纱球经阴道将阴道前穹隆顶起，这样就很容易将膀胱自宫颈下段及阴道上段分离。
5.用剪刀剪开一侧阔韧带后叶腹膜至宫颈韧带水平，分离预先暴露好的输尿管与子宫血管间的结缔组织，暴露、电凝或钛夹结扎、切断子宫血管。如果在切断子宫血管之前将其缝扎，则可明显减少出血。用电凝凝固血管后切断最为简单。同法处理对侧子宫血管。
6.用子宫操纵器上推子宫，暴露主韧带，用抓钳将子宫推向对侧，靠近宫颈处钳夹、电凝主韧带并切断。同法处理对侧。到此为止。子宫所剩附着部位仅为子宫周围与阴道穹隆连接带和宫骶韧带。暴露宫骶韧带，缝扎切断宫骶韧带。缝扎这些韧带后，稍后可用同一条缝线将这些韧带与阴道穹隆边缝合起来起到支撑的目的。如果使用此方法，则不必剪断缝线，缝针可暂置放在膀胱子宫腹膜反折处。
7.为了切开阴道后穹隆，需用子宫操纵器使子宫前倾。用卵圆钳夹一湿纱布经阴道顶起阴道后穹隆，有助于选择切口部位及防止气体泄漏。在宫颈阴道连接处用电灼方式切开，仍用湿润纱布作为标记，以同样的方式切开前穹隆，沿着宫颈周围扩大切口至侧穹隆，至此将子宫切除。
8.切除之子宫如果不太大，可完整从阴道取出。子宫太大时，则需采用粉碎术。此时将部分或整个子宫嵌于阴道内可以防止腹内气体泄漏，也可用湿润纱布置于阴道防止气体泄漏。
9.阴道残端可在腹腔镜下缝合（或通过阴道进行）。在腹腔镜下关闭阴道残端的方法如下：用一把抓钳提吊左边的宫骶韧带，穿过这一韧带缝一针。再提吊阴道左后侧面，缝针从阴道壁外至内穿过阴道壁，然后反方向再穿过左侧阴道壁，指向Dougles窝，围绕宫骶韧带拉紧缝线。同法处理对侧。如果缝扎宫骶韧带可以用前述置放在膀胱子宫腹膜反折处的缝线将宫骶韧带与阴道穹隆后侧壁连接在一起。阴道残端，包括覆盖的耻骨宫颈筋膜，用连续纵向缝合较理想，最后缝合腹膜。取出腹腔镜前用生理盐水冲洗整个盆腔，减少气腹压力，检查手术野和每个血管蒂，以确保良好止血。如发现有任何出血点，即用双极电凝止血。取出腹腔镜器械及辅助套管，通过腹腔镜检查每个辅助套管穿刺点的腹腔面，保证没有出血。排空腹腔内气体，取出腹腔镜及主套管，缝合皮肤切口，结束手术。
（二）腹腔镜辅助阴式子宫切除术
经阴道行全子宫切除术具有术后并发症少、恢复快、腹部没有手术疤痕的特点。但部分患者可能因并存的盆腔病变而影响此术式的施行。因此，腹腔镜辅助阴式子宫切除术则可以通过腹腔镜处理一些伴随病变，如粘连松解、剔出子宫内膜异位症病变或剔除卵巢囊肿（保留卵巢）等，可使原来不适宜行阴式全子宫切除的患者转为阴式全子宫切除。根据腹腔镜手术范围的大小，腹腔镜辅助阴式子宫切除术可分为以下几类：①腹腔镜下行附件手术后经阴道切除子宫。②腹腔镜下行附件手术切断圆韧带后，经阴道切除子宫。③腹腔镜下行附件手术，切断圆韧带，子宫动、静脉后，经阴道切除子宫。④腹腔镜下行附件手术，切断圆韧带，子宫动、静脉及宫骶韧带后切开阴道前、后穹隆，自阴道或腹部切断主韧带，取出子宫，经阴道缝合阴道残端。在施行腹腔镜辅助阴式子宫切除术时，腹腔镜下手术的范围主要取决于手术者的经验及所用仪器设备的性能。
（三）腹腔镜下子宫次全切除术
腹腔镜下子宫次全切除术的手术步骤与腹腔镜下全子宫切除术完全一样，只是在完成上述步骤5后切断子宫颈部，保留宫颈。步骤5指结扎、切断子宫血管。尽管大多数术者结扎、切断全部子宫血管，仍有一部分人仅结扎子宫动脉的上行支。以后的步骤如下：①将宫体白宫颈切下可用单极电刀或电凝来完成这一步骤，在横断宫颈的同时，又可使断面达到电凝止血的目的。自上向下呈圆锥形切除部分宫颈，使残余富颈形成漏斗形边缘，便于缝合。子宫切下后先放于手术野之外，稍后用子宫粉碎器在腹腔内粉碎子宫，再从盆腔取出。②在腹腔镜下连续或间断缝合宫颈残端边缘及腹膜，也可不缝合宫颈及腹膜。
（四）标准腹腔镜下筋膜内子宫切除术
在该术式中，标准子宫切除器（CURT）中的导引棒可用作子宫操纵器。筋膜内子宫切除主要通过结扎法或Roeder套圈来扎紧蒂部，然后切除子宫，但保留子宫血管。在将子宫体从宫颈切断之前，使用CURT先将宫颈及宫腔内膜切除。在切断网韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带并下推膀胱腹膜反折后，用两把宫颈钳钳夹宫颈，将导引棒经宫口放入宫腔，然后在腹腔镜直视下使导引棒穿出宫底，将其尾部固定于宫颈钳上。将套有切割鞘的校正管顺导引棒置于宫颈处，旋转切割鞘并向子宫内推进，即可将宫颈及子宫内膜切除。旋转切割子宫内膜的同时，通过腹腔镜直接观察子宫，直到锯齿状边缘穿过宫底进入腹腔，以免误伤肠管。将Roeder套圈套在子宫颈的上1/3处，在确保膀胱离开宫颈后可拉紧套圈。与此同时，助手将CURT取出，以便于结扎剩余的宫颈鞘膜。继续收紧Roeder套圈，关闭宫颈口，并将子宫动脉上行支一并结扎。在宫颈上另外再加一个Roeder套圈并收紧，且再打一结以使其牢固。这些结扎线可以有效地关闭宫颈残端。结扎宫颈后，在结扎线之上切除子宫。如果子宫过大或宫腔明显变形，也可先将子宫体从峡部切断，然后再切除宫颈内膜。在这种情况下，应先结扎子宫动脉的上行支，以避免出血。最后将圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管残端及腹膜缝合，包埋创面。冲洗盆腔，确认无出血后放置引流管，取出手术器械，结束手术。
