1991年初我国首次成功地开展了电视腹腔镜胆囊切除术，因其创伤小、恢复快，深受医护人员和患者的欢迎，经过短短的10多年迅速发展，现其成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。但是，任何设备和技术也有其局限性的一面，LC也有并发症，其发生率与开腹手术相近。LC本身作为一种新型的现代高科技与传统外科技术结合的手术治疗方法，它遵循现行的外科原则，而又能以最小的创伤完成传统的外科手术。从下面大宗病例的资料可获悉LC的严重并发症：①在胆管损伤方面上，1994年Kerin收集从欧洲和美国的文献报告的LC共87790例，胆管损伤率平均为0.6%；1998年我国调查LC共142949例，胆管损伤率为0.19%。②血管损伤出血方面，1998年我国调查LC出血率为0.11%。③在中转开腹率上，因胆囊三角区粘连严重，解剖异常、胆囊管短、急性炎症出血多，以及发生合并症等原因而致的中转手术率为2.1%。④在手术死亡方面，死亡率为0.019%，其中48%的死亡与腹腔镜技术有关。在上述的临床资料中，从腹腔镜技术方面获知，大多数的并发症发生在胆囊与周围管道的处理方面上。解放军第451医院提出了“宁伤胆（胆囊）不伤管”的手术原则，有效地减少了并发症，拓宽了手术适应证，下面就复杂胆囊情况下，对“宁伤胆（胆囊）不伤管”手术原则的理解和处理方法介绍如下。
一、胆囊、胆囊三角区解剖变异的处理
这些变异的识别必须解剖到小网膜孔后方可发现，首先沿安全的部位解剖胆囊，具体操作从胆囊后外侧分离粘连为起点，边分离边显露胆囊的外形，止于小网膜孔，通过解剖出小网膜孔和肝十二指肠韧带外缘，显露肝外胆管、胆囊管的自然走行，必要时经胆囊行肝内外胆管造影，理解胆管的解剖变异。①胆囊的解剖变异：虽然少见，临床上也能遇到，在解剖至小网膜孔后，胆囊外形的显露可初步判断胆囊可能的解剖变异如胆囊重复畸形、先天性胆囊缺如、胆囊位置异常。在胆囊重复畸形和先天性胆囊缺如常伴肝外胆管的外形变异，不主张电分离解剖，以免引起肝外胆管的电损伤，建议开腹手术；胆囊位置异常的解剖遵循“三管一壶腹”的原则处理，可避免胆管损伤；横位胆囊位于肝门横沟内，左、右肝管或肝总管分别开口胆囊内，术中比较容易发现，原则上打开胆囊壶腹辨别清楚后（遵循宁伤胆不伤管的手术原则），腹腔镜下缝合处理胆囊壶腹部残端，余胆囊大部切除；若把握不大（技术能力不够），建议中转开腹。②胆囊管解剖变异：最危险的变异是胆囊管和胆总管并行、胆囊颈直接开口在胆总管。在胆囊管和胆总管并行时，沿胆囊管的外侧分离，在胆囊管处理上，可适当留长一些胆囊管残端，不主张电分离解剖肝总管，以免引起肝外胆管的电损伤；若胆囊管内有“串珠”结石，用剪刀沿胆囊管的外侧纵向剪开（宁伤胆不伤管原则），播出结石，胆囊管残壁细线缝合处理；胆囊颈直接开口在胆总管时，镜下最安全的处理是在胆囊壶腹部切开，若有结石可剥出，壶腹残端缝合处理，另外也可紧贴嵌顿结石的胆囊壶腹部边夹边剪锁边处理壶腹残端。③肝管的变异：副肝管主要经过胆囊三角区内，它可位于胆囊或胆囊管的深面，常有通往肝脏或胆囊的动脉存在，在LC中，解剖切断胆囊管后，钝性推挤胆囊管和壶腹部与肝板之间的疏松粘连，紧贴胆囊壁施夹切断分离，多能避过副肝管，即使伤及副肝管，有钛夹夹闭不会出现漏胆，另外，应注意过细的解剖胆囊三角区的动脉，常忽略这些细小的副肝管处理而引起胆汁漏。胆囊下肝管和迷走肝管的处理主要保护胆囊板（胆囊床）或夹闭处理，以免因误电凝导致术后迟发型胆汁漏。
二、炎性胆囊情况的分离
LC中危险的病理发现是胆囊与周围组织的炎性粘连和胆囊三角区的炎症，下面分别叙述：①胆囊与大网膜和十二指肠、结肠的炎性粘连或内瘘的分离，轻轻提起胆囊，使胆囊与粘连的组织有一定的张力，用钩背先凝后切的方法分离纤维束粘连，向下“推、压”钝性分离疏松粘连组织，如疑有肠管等脏器组织与胆囊粘连紧密、则试行钩背打开胆囊炎性的浆膜层，从胆囊浆膜下分离，直至显露小网膜孔，若胆囊与周围粘连组织粘连致密不能分离时，可能有内瘘存在，可从周围的易分离的组织分离，最后集中在难分离的组织，切开胆囊壁，寻找可能的胆囊壁的内瘘口，残留此处部分胆囊壁，继续分离胆囊直到胆囊切除，最后缝合关闭可能的内瘘口的胆囊壁侧；如果没有把握（技术能力达不到），应及时中转开腹。②炎性胆囊三角区的解剖，用钩背电凝打开胆囊壶腹的后下缘，向上推开壶腹的下缘，显露壶腹与胆囊管的初步关系，再打开胆囊壶腹的腹侧下缘，向上、外侧推开壶腹的下缘，确定壶腹与胆囊管的关系，同时暴露了胆囊管内侧的细小纤维束带和小血管，可直接凝切，电钩游离出胆囊管，予以施夹切断，将胆囊管上提，钩背轻轻推开胆囊管和壶腹部与肝总管的疏松粘连，可显露胆囊动脉和其他的变异管道，紧贴胆囊壁分离，将胆囊分离出三角区。若发现进入胆囊的细小管道和血管可施夹剪断；对较粗的怀疑胆管的管道，应中转开腹，谨防伤及右肝管。③致密粘连的胆囊三角区解剖，虽然可解剖出胆囊管，但胆囊壶腹部与肝总管和右肝管粘连致密（第二危险区）无法分离时，若胆囊壁比较薄，可采用在胆囊壶腹后壁上边夹边剪的锁边方法处理，宁可残留胆囊后壁，不伤及胆囊后侧的管道；若胆囊壁厚，电切壶腹部的前壁，将后壁留置以防强行分离伤及胆管、血管。④“冰冻”胆囊三角区的解剖，无法解剖胆囊管和胆囊壶腹部的后壁，可用钩背纵形打开胆囊壶腹部的外侧，剥出结石，腹腔镜下缝合壶腹部残端，行胆囊大部切除。
在腹腔镜下采用开腹胆囊切除术的手法以减少胆管并发症和拓宽适应证是腹腔镜医生始终不移的追求，在开腹手术可以做到“解剖看清肝外胆管而保护它（才放心）”的原则。然而，毕竟腹腔镜手术不同于开腹手术，腹腔镜是立体反向平面视角、长杠杆式精细操作，缺乏触觉、灵活性和手、纱巾的对抗牵引暴露等，而且，腹腔镜手术采用电分离，有电和热的传导和辐射伤，为保护肝外胆管，过分解剖和显露，反而造成损伤和出血。在LC中，腹腔镜视角上很难辨别三管及其相互走行的关系，为了减少胆管损伤的“致残性”并发症，总结了“宁伤胆（胆囊）不伤管（胆管）”的手术原则，在分离胆囊过程中紧靠胆囊分离，可避过第二危险区的管道和变异的管道，对确实分离困难的胆囊壶腹后壁，可留置部分壶腹后壁，以免伤及第二危险区的管道；对胆囊三角区内有通向胆囊的异常管道，应紧贴胆囊壁解剖这些异常管道，或在胆囊壶腹横断或胆囊壶腹粘膜下分离后横断壶腹部，彻底敞开胆囊壶腹内腔，取出或挤出结石，辨清胆囊管内口或小内瘘口（Mirizzi综合征），采用腹腔镜下缝合或施夹关闭内口。对于胆囊关键部位出现的较粗管道，慎重采用电钩或电剪分离解剖该管道，若能紧贴胆囊推开，尽可能钝性分离避开；若很难避开，建议中转开腹胆总管探查，以免伤及肝外胆管。对于胆囊破损，即使破损胆囊外溢胆汁或脓性胆汁可通过冲洗清除，不影响胆囊切除和胆囊大部切除的效果。
（王克成 周群）
