（九）宣教及出院指导
继续药物控制高血压，注意个人卫生，勤换会阴垫，保持外阴清洁、干爽。加强营养，产后30天内尽量卧床休息，防止子宫下垂。条件允许的坚持母乳喂养4～6个月，产后7天、14天、42天回医院复查，不适随诊。
综上所述，HDCP特别是重度HDCP，是威胁孕产妇和胎儿生命安全的疾病之一。加强HDCP的治疗及护理，加强中、重度HDCP的观察，及早发现子痫先兆症状并有效处理可降低孕产妇及围产儿病死率。
§§§第五节冠心病
一、概述
冠状动脉硬化性心脏病（coronary artery heart disease，CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍或器质性病变，故又称缺血性心脏病（HD）。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颁、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒战、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。
根据其临床症状，冠心病可分为5型。
（1）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3？5分钟，常发散到左侧臂部、肩部，下颁、咽喉部，背部，也可放射到右臂。用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧、晕厥、虚弱、嗳气，尤其是老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛指的是发作一个月以上的劳力性心绞痛，其发作部位、频率、严重程度、持续时间、诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛（发生1个月以内），或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗死的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。
（1）心肌梗死型：梗死发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗死时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分患者可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分患者可放射至上肢、肩部、颈部、下颁，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。
（3）无症状性心肌缺血型：很多患者有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些患者在心肌梗死时也没感到心绞痛。部分患者在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗死后才被发现。部分患者由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类患者发生心脏性猝死和心肌梗死的机会和有心绞痛的患者一样，所以应注意平时的心脏保健。
（4）心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧、水肿、乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸，还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。
（5）猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6个小时内发生心搏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。
二、冠心病的护理
据世界卫生组织（WHO）估计：到2020年左右，我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病）的“流行”顶峰。心脏病流行病学调查资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。随着内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。
1.急性心肌梗死的护理进展急性心肌梗死（AMI）作为冠心病的严重类型，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，ami已成为影响公众健康的主要问题。
根据美国心脏病发作警报协作委员会（NHAAP）规定，对AMI患者应实施三阶段处理法的护理。三阶段处理法也称为4DS，第一阶段（D00r）指患者进入医院阶段；第二阶段（Data）指为患者做心电图检查收集资料阶段；第三阶段（Decision and Drug）指医生决定治疗方案和使用药物阶段。AMI患者的4DS护理过程，有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，AMI患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著。
静脉溶栓是近年来AMI治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。AMI溶栓治疗24小时内可以并发各种心律失常，3小时内以室性早搏多见。前、侧壁AMI患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁AMI患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于AMI溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。
不稳定状态的护理。AMI患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于溶栓挽救了大量的濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA），积极治疗UA可以预防心梗再发，降低病死率。UA患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每5～10分钟调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收缩压不低于90mmHg，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均血压的30%为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂24小时，中间应停药6～10小时，心绞痛缓解24小时后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。
目前一致认为，AMI发病12小时以内或虽然超过12小时，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）。急性期只对梗死相关动脉进行PTCA术，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA术。PTCA术与溶栓治疗比较，PTCA术后梗死相关动脉再通率高，达到溶栓治疗后m级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。据Grines、Weavei？等实验报道，AMI患者PTCA术后30天病死率为4.3%，溶栓治疗病死率为6.9%，差异具有统计学意义。PTCA术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。AMI患者行急诊PTCA术，要注意术后并发症的观察和护理。
2.急性心肌梗死合并高血糖患者的护理进展高血糖在心肌梗死患者入院时相当常见，超过30%的急性心肌梗死（AMI）患者有合并血糖升高，尤其是老年患者。无论既往有无糖尿病，高血糖对预后的不利影响均得到肯定。入院时血糖升高作为AMI的独立危险因素常在治疗中被忽视。持续高血糖增加患者的充血性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、猝死等并发症的发生率，导致AMI患者预后不良，所以，预防和控制血糖水平可改善预后。现将高血糖对AMI的影响、处理进展做一综述。
（1）高血糖对心肌梗死的影响。AMI的心肌组织通过无氧代谢利用葡萄糖可造成血液中乳酸水平升高，引起局部酸中毒，增加心肌的毒性作用，加剧心肌细胞水肿，扩大梗死灶范围。高血糖还可影响机体内环境，导致水电解质及酸碱平衡紊乱，增加心律失常的发生率，特别是室性心律失常；当血管内皮功能障碍和异常血栓形成后，急性高血糖可促进血小板激活和聚集，引起血栓增大，一过性高血糖也可增加炎性反应，促进血栓形成；高血糖干扰局部血流，使血液黏稠度增加，加重微循环障碍。此外，高血糖产生渗透性利尿，交感神经兴奋，释放过多的儿茶酚胺，加重心脏负荷，促进心衰和心律失常的发生。以上机理共同影响AMI患者的病情和预后。研究表明，血糖水平越高，患者的病情就越重，预后越差，病死率就越高。
（2）AMI患者高血糖的处理。AMI患者的首选治疗为再灌注治疗，但存在糖代谢异常的患者获益将大大降低，在进行再灌注治疗的同时要积极控制血糖。早在1962年Sodi-Pal-^！^等就提出用葡萄糖一胰岛素一氯化钾（GIK）用于改善心肌缺血代谢异常，但其不能使血糖达标。随后的研究中，如CREATE-ECLA试验认为输注GIK对AMI患者的死亡率、心脏事件、心源性休克和再梗的发生起中性作用，并不能改善AMI患者的预后。DIGAMI试验认为严格控制血糖水平可以改善预后。VandenBerghe等的研究提示：血糖一旦超过正常水平就给予治疗，将血糖控制在4.4～6.6mmol/L内能有效地减少高血糖所致的不利后果，这一研究被认为是这一领域里程碑式的研究。近年来，用胰岛素静脉滴注控制AMI患者血糖水平，可以改善STEMI和重症监护患者的预后。米涌等认为对AMI合并高血糖患者予胰岛素泵持续皮下注射治疗AMI诱发的应激性高血糖安全有效，相对于常规皮下注射胰岛素组空腹和餐后血糖控制更好，并发症减少，使AMI患者预后更好。
目前对于高血糖的处理提倡胰岛素强化治疗，但是这一治疗尚无统一标准，如血糖什么水平开始控制、控制到什么水平、最佳的胰岛素给药方式等仍不清楚，还需进一步的试验和研究来予以证实。
（3）AMI合并高血糖的护理。
生活护理：AMI患者一旦确诊应入住ICU或冠心病监护室，绝对卧床休息，做好日常生活护理，定时协助患者翻身，做好皮肤护理，保持患者皮肤的清洁和防止压疮的发生。根据患者的病情制订合理的活动计划，满足患者日常生活所需，指导患者行低盐、低糖、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素、优质蛋白的清淡易消化饮食，少食多餐，避免饱餐，以免引起腹胀和便秘。营造良好的休息环境，如保持病室的安静整洁、合适的温度和湿度，减少或谢绝家属及亲友的探视。
再灌注治疗护理：溶栓和急诊经皮冠脉介入（PCI）治疗是治疗AMI的重要方法，均可以有效地减少梗死灶范围，改善心功能。但急诊PCI与溶栓相比有更大的优越性，血管再通率高，TIMim级血流达90%以上。护士要做好溶栓和PCI手术前的准备，治疗中的配合，术后的观察。备好各种抢救药品和抢救器械。建立静脉通道，根据医嘱给药，严格控制输液速度，予以持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征的变化。注意有无溶栓和（或）手术后的并发症的发生，如出血、血栓、再灌注心律失常等并发症的发生。观察患者的症状有无缓解，发现异常应及时通知医生并积极的处理。
血糖监测：HbAlc是评价血糖控制的有力指标，应密切监测血糖水平并常规检查HbAlc。根据中国医师协会最近制订的《冠心病患者合并高血糖诊治共识》推荐AMI患者高血糖处理原则是：血糖控制目标接近6.lmmol/L，必须小于10.Ommol/L；最初监测血糖1次/3小时，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间。严格控制胰岛素用量及速度，随时注意控制高血糖同时有低血糖的可能，可适当缩短血糖监测时间如2小时1次、1小时1次。监测部位应避开输液处或在输液肢体的对侧肢体采血。避免使用升高血糖的药物，严格控制外源性葡萄糖输入。接受任何可能导致高血糖风险的治疗措施（如糖皮质激素治疗、肠道营养治疗、奥曲肽或其他免疫抑制剂治疗）的住院患者，治疗前应监测血糖，以便调整胰岛素用量。密切观察有无因高血糖引起的如酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，必要时应予尿糖和尿酮的监测。
