（2）梗阻性肾病变：有的药物如磺胺结晶沉积堵塞肾盏、肾盂、肾小管和（或）输尿管，导致结晶体肾病。若尿路被梗阻，则出现急性梗阻性肾衰竭，肾小管上皮细胞发生退变、坏死并伴有肾间质细胞的大量浸润。
（3）免疫性炎症反应：有的药物及其降解产物与宿主蛋白相互作用，改变宿主蛋白的结构，使之形成复合物沉积在肾小球毛细血管基底膜上，另外，坏死的肾小管上皮细胞亦可成为抗原，导致自身抗体形成而再通过抗原一抗体复合物机制引起肾小管和肾间质病变。免疫炎性肾损伤与药物剂量和疗程无关，小剂量和一次用药就可引起病变。
（4）诱发加重因素：原已有肾病，特别是已有尿毒症，则药物在体内的半衰期延长，低蛋白血症，血容量不足或有电解质紊乱，严重贫血，肾缺血缺氧，均使药物对机体的毒性加大，血液和组织中的药物浓度较易达到中毒的水平，假若不根据患者的肾功能合理用药，常易诱发药物所致的肾损害。药物引起的肾损害称为药源性肾损害。
哪些西药有肾毒性
肾脏是机体中毒的易感单位，容易受到损害，因此，当肾脏发生病变时，用药应特别慎重，以免加重病情。临床上比较常见的、能损害肾脏的药物主要有以下几种。
（1）抗生素及其他化学治疗药物
①常损害类：两性霉素B、新霉素等；
②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素、万古霉素，磺胺类药物等；③偶见损害类：苯唑西林钠、萘夫西林、氨苄西林、羧苄西林、金霉素、土霉素、头孢菌素类、利福平、乙胺丁醇等。
（2）非类固醇抗炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿司匹林、复方阿司匹林（APC）、非那西丁、安替比林、氨基比林、对乙酰氨基酚及甲氧萘酸等。
（3）肿瘤化疗药：顺铂、甲氨蝶呤、普卡霉毒、丝裂霉素、亚硝基脲类、氟尿嘧啶等。
（4）抗癫痫药：三甲双酮、苯妥英钠等。
（5）麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。
（6）金属络合剂：青霉胺、依他酸盐等。
（7）各种血管造影剂。
（8）其他：环孢素、甲氰咪胍、别嘌呤醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。
哪些中药有肾毒性
以下中药对肾脏有毒性。
（1）植物类：含有生物碱类，雷公藤、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根、草乌等。含其他成分类，马兜铃、天仙藤、寻骨风等（含马兜铃酸），巴豆（含蛋白质），土荆芥（含挥发油），土牛膝（含皂甙），芦荟（含蒽酰苷），苍耳子（含其他苷类）。
（2）动物类：斑蝥类，其毒性极强，主要含有斑蝥酸酐，超量内服、外用或制药不慎均可引起中毒。因毒性强，发病迅速，故若治疗不及时可致肾功能不能完全恢复或死亡。其他类，蜈蚣、蜂毒等也有肾毒性，应用时要严格限制剂量。一些含动物类中成药如牛黄解毒片、安宫牛黄丸、蚂蚁丸、蛔虫散也能引起肾功能衰竭。
（3）矿物类：含砷类，砒石、砒霜、雄黄、红矾，以及中成药牛黄解毒片、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、六神丸、砒枣散等，均含砷元素，服用后可水解生成三价砷离子，三价砷离子对机体的毒性是多方面的，首先危害神经细胞，使中枢神经中毒，产生一系列中毒症状，临床表现有剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状和氨基转移酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿等肝肾功能损害。含汞类，朱砂、升汞、轻粉，以及中成药安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、天王补心丹、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、大活络丹等，均含汞元素。服用后可水解生成二价汞离子，二价汞离子被机体吸收后迅速弥散到各个器官和组织，并可通过血一脑屏障进入脑组织，过量服用可产生各种中毒症状。泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可致急性肾功能衰竭。
慢性肾功能衰竭患者常出现心血管并发症
慢性肾功能衰竭患者并发心血管病变的主要原因是由于慢性肾功能衰竭发展过程代谢异常引起的，加上肾脏替代治疗的并发症以及慢性肾功能衰竭之前心血管系统基础病变。引起的原因主要有以下几个方面。
（1）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是慢性肾功能衰竭患者的主要心血管并发症之一。其发生机制主要有：机械因素（主要由高血压和剪切力改变）、代谢和体液因素（包括脂肪和糖代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症和吸烟等）、其他因素（如：钙磷代谢紊乱、维生素E缺乏等）。动脉硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性的扩张、肥大和大、中、小动脉僵硬，另一方面会引起心脏结构的改变，心肌供血不足。
（2）高血压：慢性肾功能衰竭患者高血压发生率达70％～80％，需要肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中3／4的患者由低盐饮食和透析除去体内过剩的细胞外液，即能控制高血压，另外1／4的患者用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高。
慢性肾功能衰竭患者高血压的发生机制主要有：钠平衡失调致水钠潴留、内源性洋地黄类因子增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节紊乱、肾分泌的抗高血压物质减少。
（3）心肌病：是指尿毒症所致的特异性心肌功能障碍，病理上特征性变化是心肌间质纤维化。发生原因有尿毒症毒素、脂代谢障碍和肉毒碱缺乏、局部血管紧张素Ⅱ作用及透析相关性淀粉样变，尤其是尿毒症毒素中的甲状旁腺激素被认为是其发生的重要原因。
（4）心包炎、心包积液：心包炎分为两种，尿毒症性心包炎和透析后心包炎。前者指尿毒症患者未接受透析疗法时所发生的心包炎。与血尿素氮升高有关，多于透析后2～4周好转。透析后心包炎发生在透析过程中（特别是在透析的初始3个月后），当血肌酐、尿素氮已有下降时。此种心包炎的发病机制至今未明，有人认为可能与透析不充分，使体液及某些毒素蓄积，特别是中分子毒素及甲状旁腺激素未能充分透出有关，由于甲状旁腺激素增多，使血钙增高，钙盐沉积于心包，少数重症可导致心包缩窄。有人认为慢性肾功能衰竭尿毒症患者营养不良，免疫力低下，频发的细菌及病毒感染与心包炎的发生有关。
慢性肾功能衰竭患者容易并发高血压
慢性肾功能衰竭患者高血压发生率达70％～80％，需要肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中3／4的患者低盐饮食和透析除去体内过剩的细胞外液，即能控制高血压，另外1／4的患者用透析取出体内过剩的钠和水后，血压反而升高。慢性肾功能衰竭高血压的发生机制主要有以下四方面。
（1）钠平衡失调，致水钠潴留、细胞外液总量增加，使心排出量增加，继而外周阻力增加，是慢性肾功能衰竭高血压的首要因素，通过控制水、钠摄入，利尿和透析可望有所好转。
（2）内源性洋地黄类因子增加是机体对钠潴留的一种代偿反映，可抑制肾小管上皮细胞Na+，K+-ATP酶，减少肾脏钠重吸收，然而内源性类洋地黄因子亦抑制了血管平滑肌Na+，K+-ATP酶的活性，细胞内钠水平增加，抑制Na+-Ca2+交换，细胞内钙外流减少，血管平滑肌细胞钙水平增加，导致血管平滑肌张力增加，并提高血管平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性。
（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节紊乱，仅占肾功能衰竭者的5％～10％。
（4）肾分泌的抗高血压物质减少，如PGE2、PGI2、激肽和髓质降压脂等不仅能扩张血管、利钠排水，还能对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，长期高血压不仅促进动脉硬化，损害心脏，亦是慢性肾功能衰竭患者脑血管意外的重要诱发因素。
慢性肾功能衰竭患者血液会出现哪些变化
慢性肾功能衰竭发展到终末期可并发血液系统的多种异常，如贫血、血小板功能异常、淋巴功能异常（免疫功能改变）和凝血功能异常等。患慢性肾功能衰竭时贫血较为常见。急性肾功能衰竭也可以发生贫血，但出血较为突出。
慢性肾功能衰竭患者发生出血的原因有哪些
肾功能衰竭患者的血小板数量一般正常，只有血管炎、脾功能亢进和血液凝集低下时才可见血小板减少，因此，血小板功能异常是出血的主要原因。
（1）血小板功能障碍
①出血时间延长，并与出血的发生率相关；
②血小板黏附受损，尿毒症毒素很可能损害血小板的黏附作用；③血小板聚集降低，影响血小板聚集的因素有：胍基琥珀酸（GsA），它在体外可抑制血小板第三因子（PF3）的释放；酚和羟基酚乙酸两者都可抑制PF3的释放；环磷酸腺苷，它可降低血小板的聚集，增加血浆镁水平。
（2）血液凝固：尿毒症患者血液中凝血因子一般很少改变，凝血时间、凝血酶时间、部分凝血酶原时间通常正常。部分患者Ⅷ因子和纤维蛋白原增高。目前认为Ⅷ因子是内源性凝血系统中一个重要因子，系一高分子复合物。肾衰时Ⅷ因子所有成分均见升高。另有发现透析时凝血酶Ⅲ降低或不变。
（3）纤溶活力降低：尿毒症患者纤溶系统变化各家报道不一，一般没有持续性变化。
尿蛋白对慢性肾功能衰竭的进程有何影响
尿蛋白的排量和其分子量的大小是肾小球基底膜通透性改变的标志，这种通透性的增加可导致三方面变化。
（1）系膜受损：系膜细胞过度负荷、受损并增殖，进而系膜基质过度增生，导致肾小球硬化。
（2）肾小球上皮细胞受损：shimamura等报道，大鼠行次全肾切除，术后3个月肾小球体积增大，肾小球细胞空泡形成，足突融合。术后6个月，肾小球系膜基质增加，并出现肾小球基底膜区细胞脱落，继则肾小球逐渐玻璃样变及硬化。沉积于肾小球内的白蛋白还可引起上皮细胞肝素样因子释放受抑，该因子在炎症、中毒和免疫性刺激时，对系膜细胞增殖有抑制性作用。
（3）小管间质损害：当肾小球基底膜蛋白滤过增加，且近端小管回吸收增加已超过重吸收能力时，在远端肾小管形成管型，导致肾小管阻塞和扩张，继则小管压力上升，小管基底膜破坏，TammHomfall蛋白经小管裂隙进入间质，启动间质炎性反应。炎性细胞包括淋巴细胞、单核-巨噬细胞，能释放生物活性因子，成纤维细胞能产生胶原Ⅰ及Ⅲ，最后导致间质纤维化及肾小管萎缩。
对肾性贫血有何新认识
随着重组的促红细胞生成素（EPO）应用于肾性贫血的治疗，靶目标的设定一直是一个有争议的问题。应该认识到，尽管目前将血细胞比容（Hct）提高到30％～33％后，患者在自觉症状、重返社会工作、各种原因导致的死亡及住院等各方面较Hct为30％时有了显著的改善，而如果将Hct进一步提高到35％左右，可使患者的死亡率和住院的相对危险性进一步减少，而Hct能达到40％则更接近生理状态，对生活质量的提高更有飞跃性的意义。
由于EPO治疗肾性贫血尚存在耐受、高血压、价格昂贵等问题，新型的EPO受体激动剂将显现其优越性。在肾性贫血治疗中，铁的补充也是一个棘手的问题。现在口服铁剂不能满足需要，而静脉补铁则有负荷过多所导致的包括氧化应激损伤在内的一些问题。
因此新剂型的口服铁剂可能会因其在铁的吸收和利用、减少EPO用量及胃肠道不良反应方面的优点而使其在不久的将来占主导地位。
酸中毒能促进肾脏病变进展吗
慢性肾功能衰竭时酸中毒普遍存在，它不仅是慢性肾功能衰竭的临床表现之一，而且现已明确的是酸中毒本身是慢性肾功能衰竭进展的重要机制之一。由于酸中毒的普遍存在，机体需要动员一系列代偿机制，而这些代偿机制动员的代价是促进肾脏病变的进展。
这些代偿机制包括：①促使甲状旁腺素增加，以促进骨骼钙盐的释放作为酸中毒的缓冲；②促使NH+4的排出，而氨可以刺激肾间质吸附补体致肾脏病变加速；③泛素合成增多，肌肉分解代谢增强以提供更多的氨，同时促进负氮平衡；④肾脏枸橼酸重吸收增多，促使肾小管内含钙结石的沉积，由此可导致小管内的梗阻和感染；⑤使细胞内K+转移至细胞外增加，而细胞内低钾可使肾小囊肿形成；⑥慢性酸中毒可提高TGFL-β表达，上调G-Srs而促进酪氨酸磷酸化，激活补体，而使肾纤维化形成；⑦促使甲状旁腺素的分泌；⑧促使胰岛素抵抗；⑨抑制活性维生素D的产生；⑩造成GH／IGH轴的异常状态，抑制甲状腺素而影响生长发育并产生一些尿毒症相关症状。
因此无论是透析前还是已经进入透析的患者均应更加重视对酸中毒的纠正。理想的血清HCO-3水平在透析前应不低于21mmol／L，对腹膜透析患者应不低于24mmol／L。
