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第4章 呼吸系统卷(3)

2.鉴别要点痰、饮、水、湿同出一源,俱为津液不归正化,停积而成。分别言之,源虽同而流则异,各有不同特点。从形质而言,饮为稀涎,痰多厚浊,水属清液,湿性黏滞;从病症而言,饮之为病,多停留于体内局部,痰、湿为病,无处不到,变化多端,水之为病,可泛滥体表、全身;从病理属性而言,饮主要为阴寒积聚而成,痰多因热煎熬而成,水属阴类,但有阳水、阴水之分,湿为阴邪,但无定体,可随五气从化相兼为病。合而言之,因四者源出一体,在一定条件下可相互转化。

在病证关系方面,溢饮属水气病之类,但溢饮水泛肌表成肿者,具有无汗,身体重疼之症,风水水肿可见汗出恶风之表虚证,二者同中有异。支饮和伏饮还与肺胀、喘、哮等病症有一定联系。肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候,喘证的肺寒、痰浊两类,又常具有支饮特点,哮证的发作期与伏饮基本类同。予以对照互参,同中求异,了解支饮、伏饮是从病理角度命名,而肺胀、喘、哮则据病证特点为名。支饮、伏饮是肺胀、喘、哮的一个证候或出现于病的某一阶段;肺胀病是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘是多种急慢性疾病的重要主证,哮是呈反复发作的一个病种。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨脏腑:痰饮病的病变脏腑主要在肺、脾、肾三脏,涉及心、肝、三焦,关键在脾,而在不同的证类中病位各有侧重。

(2)辨病性:痰饮病的病变性质总属阳虚阴盛,运化转输失调,因虚致实,为本虚标实之候。

(3)辨病位

①痰饮:其人素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声。饮留胃肠。

②悬饮:咳逆胸满,痰多白沫,面浮跗肿,苔白滑。水流胁下。

③溢饮:身体疼痛或沉重,甚则体表水肿,无汗,喘。饮溢肢体。

④支饮:咳逆倚息,短气不能平卧,其形如肿。支撑胸肺。

2.治疗原则治疗当以温化为原则,由于饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。

3.分证论治

(1)痰饮

①脾阳虚弱

主证:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,背寒,呕吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲饮,心悸,气短,头昏目眩,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦;舌苔白滑,脉弦细而滑。

治法:温脾化饮。

方药:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。桂枝10g,甘草6g,白术12g,茯苓15g,半夏10g,生姜6g。

②饮留胃肠

主证:心下痞满或痛,自利,利后反快,虽利心下续痞满;或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘;口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。

治法:攻下逐饮。

方药:甘遂半夏汤或已椒苈黄丸加减。水饮在胃者药用甘遂1g,半夏10g,白芍12g,蜂蜜20~30g。水饮在肠者药用大黄10g,葶苈10g,防己10g,椒目6g。

(2)悬饮

①邪犯胸肺

主证:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧时疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干;舌苔薄白或黄,脉弦数。

治法:和解宣利。

方药:柴枳半夏汤加减。柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,瓜蒌仁10g,枳壳10g,桔梗6g,杏仁10g,青皮6g,甘草3g。

②饮停胸胁

主证:咳唾引痛,但胸胁痛势较初期减轻,而呼吸困难加重,咳逆气促,喘息不能平卧,病侧肋间胀满,甚则可见偏侧胸廓隆起;舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。

治法:逐水祛饮。

方药:椒目瓜蒌汤加减。川椒目6g,瓜蒌15g,葶苈子10g,桑白皮10g,半夏10g,茯苓10g,橘红6g,苏子10g,车前子15g,白芥子10g,泽泻10g。

若体实证实,积饮量多者,可服十枣汤。药用甘遂、大戟、芫花各等份,共研细末,每次服0.3~3.0g,用大枣10枚煎汤,空腹送服,根据病情需要和体质情况,1~4d服1次,可连服5~6次。

③络气不和

主证:胸胁疼痛,胸闷不舒,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延经久不已,天阴时更为明显;舌苔薄,舌质黯,脉弦。

治法:理气和络。

方药:香附旋覆花汤加减。药用旋覆花10g,苏子10g,杏仁10g,半夏10g,薏苡仁15g,茯苓15g,香附6g,陈皮6g。

④阴虚内热

主证:咳呛时作,咳吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦;舌质偏红,少苔,脉细数。

治法:滋阴清热。

方药:沙参麦冬汤合泻白散加减。药用沙参10g,麦冬10g,玉竹10g,天花粉10g,桑白皮10g,地骨皮10g,甘草6g,鳖甲15g,功劳叶15g。

(3)溢饮

主证:四肢沉重或关节疼痛,甚则肢体微肿,无汗恶寒,口不渴,或兼见咳喘;苔白,脉弦。

治法:解表化饮。

方药:小青龙汤加减。药用麻黄6~9g,桂枝10g,白芍10g,甘草6g,细辛3g,半夏10g,五味子6g。

(4)支饮

主证:咳喘胸满,咳逆倚息,气短不能平卧,呼吸困难,痰白如沫量多,久咳则面目水肿;苔白腻,脉弦紧。

治法:温肺化饮,下气平喘。

方药:小青龙汤加减。药用麻黄6~9g,桂枝10g,细辛3g,半夏10g,干姜10g,五味子6g。

(5)饮退正虚

主证:喘促动则为甚,气短,痰多,食少,胸闷,形寒肢冷,神疲,或吐涎沫而头目昏眩;舌苔白润或灰腻,舌质胖大,脉沉细兼滑。

治法:温补脾肾,兼化水饮。

方药:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。药用桂枝6g,附子10g,熟地黄15g,山药15g,茯苓15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,泽泻10g,白术10g,甘草6g。

4.针灸疗法

(1)痰饮病:主穴水分、三阴交、阴陵泉、丰隆穴。配穴气海、肺俞、脾俞、肾俞治水肿。若腹胀,肠鸣,腹泻配中脘、天枢、上巨虚、阴陵泉穴。

(2)痰饮犯肺:主穴定喘、风门、肺俞、合谷、中脘、丰隆等穴。针用泻法。

(3)痰饮凌心:主穴内关、间使、少府、中脘、足三里。针用补法。

(4)痰浊中阻:主穴中脘、内关、足三里、丰隆、隐白、三阴交、脾俞、胃俞。针用平补平泻。

【预防】应注意保暖,避免感受风、寒、湿、冷、饮食宜清淡,忌甘肥、生冷,戒烟酒,不宜过多饮水,并保持劳逸适度,以防诱发或加重病情。

肺痈

肺痈是热毒瘀结于肺,血败肉腐,形成脓疡的一种病证。属于内痈之一。临床以发热,咳嗽,胸痛,咳吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。西医学的肺脓肿及其他如化脓性肺炎、肺坏疽可按本病辨证论治。

【病因病机】本病的发生,是在正气内虚,或肺经痰热素盛的基础上,外感风热毒邪,内外合邪为患。病位在肺,病理性质主要为邪盛的实热证候。主要病机为邪热毒邪郁肺,蒸液成痰,痰热壅阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀热与瘀血互结,热壅血瘀,蕴结成痈。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咳吐大量腥臭浊痰,甚则脓血相兼。

(2)脓血浊痰吐入水中,沉者是痈脓,浮者是痰;口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者,便为肺痈。此外,慢性病者还可见“爪甲紫而带弯”,指端呈鼓槌样。

(3)胸部X线摄片,肺部可见大片浓密炎症阴影或透亮区及液平面。

(4)支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等,有助于肺痈的诊断。

2.鉴别要点

(1)痰饮:痰饮咳嗽患者,虽然亦有咳嗽、咳逆倚息、咳痰量多等症,易与肺痈相混。但痰饮咳嗽起病较缓,痰量虽多,每为白色泡沫样,并无腥臭脓痰,亦非痰血相兼。

(2)肺痿:肺痿是以肺脏萎弱为主要病变的慢性疾患。起病缓,病程长,患者形体虚弱,多继发于其他疾病,并以虚热、咳吐浊唾涎沫为其特征。

(3)肺痨:肺痨系感染痨虫所致的肺部慢性消耗性传染性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要症状,必要时结合X线检查、结核菌素试验等,可进一步明确诊断。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨虚实:肺痈的初起及成痈阶段,证见恶寒高热,咳嗽气急、咳痰黏稠量多,胸痛;舌红,苔黄腻,脉洪数或滑数,属于热证、实证;溃脓后,大量腥臭脓痰排出,身热随之渐退,咳嗽亦减轻,但常伴有胸胁隐痛,短气自汗,面色不华,消瘦乏力;脉细或细数无力,属于虚实夹杂之证。

(2)辨痰浊:咳唾腥臭脓血浊痰,置于水中则沉;啖生黄豆或生豆汁不腥。

(3)特征性病征:慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”,患者指端呈鼓槌样。

2.分证论治清热解毒、化痰排脓为其基本治疗大法,但病变后期则以扶正为主,或标本兼治。

(1)初期

主证:发热恶寒,咳嗽,咳白色黏液痰或脓性黏液痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥;苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

治法:清肺解表散邪。

方药:银翘散加减。药用金银花30~50g,连翘15~30g,豆豉10g,牛蒡子10g,薄荷6g,荆芥穗10g,桔梗6g,甘草6g,竹叶10g,鲜芦根30g。

(2)成痈期

主证:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥;舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肺化瘀消痈。

方药:《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。药用鲜芦根60~90g,薏苡仁30g,冬瓜仁30~60g,桃仁10g,桔梗6g,甘草6g,黄芩15g,黄连6g,黄柏10g,山栀子10g。

(3)溃脓期

主证:咳吐大量脓血痰,或如米粥状,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热,面赤,烦渴喜饮;舌质红,苔黄腻,脉滑数或实数。

治法:排脓解毒。

方药:加味桔梗汤化裁。药用桔梗10g,甘草6g,贝母10g,橘红10g,金银花30g,薏苡仁30g,葶苈子10g,白及10g。

(4)恢复期

主证:身热渐退,咳嗽减轻,咳吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转;或见胸胁隐痛,难以久卧,气短,自汗,盗汗,低热,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色不华,形体消瘦,精神萎靡;舌质红或淡红,舌苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咳吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。

治法:益气养阴清热。

方药:沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。药用北沙参15g,生黄芪30g,太子参15g,合欢皮10g,白及10g,生甘草10g,桔梗6g,薏苡仁30g,冬瓜仁30g,竹叶10g,石膏30g,人参10g,半夏10g,梗米10,麦冬10g。

3.中成药

(1)鱼腥草注射液:每次2~4ml,每日4~6ml,肌内注射,或每次20~100ml加入5%~10%葡萄糖注射液中静脉滴注,1/d。适用于肺痈各期。

(2)清开灵注射液:每次20~100ml加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,1/d。适用于肺痈高热及神昏。

4.单验方

(1)鲜薏苡仁根适量,捣汁,炖热。3/d,每次30~50ml,以祛痰排脓。

(2)金荞麦根茎250g,用瓦罐密封,隔水蒸煮为棕色流体约1000ml,每次40ml,3/d。或者用60g煎服,1~2/d。

(3)鲜鱼腥草100g,捣汁,用热豆浆冲服,2/d。

【预防】注意气候变化,起居有时,防寒保暖,避免受凉。饮食不宜食用辛辣炙煿之品,严戒烟酒。适当参加体育锻炼。根治口腔、上呼吸道疾病。口腔手术及腹腔部手术做好术前术后处理,保持呼吸道通畅,防止呼吸道感染。积极治疗肺外化脓性病灶,可以防止肺痈的发生。

肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈,肺脾肾虚损,导致肺气雍滞胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多,烦躁,心慌等,病程缠绵,时轻时重,日久则见面色晦喑,唇甲发绀,脘腹胀满,肢体水肿,或喘脱等危重证候。西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、硅沉着病、肺结核等合并肺气肿,慢性肺源性心脏病等病可按本病辨证论治。

【病因病机】本病的发生,多因久病肺虚,痰浊潴留,每因再感外邪诱使病情发作加剧。久咳、久喘、久哮、复感外邪等导致肺之体用俱损,病变主脏在肺,久而累及他脏,特别是恙及脾肾和心,造成脏腑功能失调,气血津液运行输布失常,肺气壅滞,痰瘀阻结于气道,肺体胀满,张缩无力,不能敛降而肺胀。病变首先在肺,肺虚痰浊壅肺,肺脾同病;继则肺虚及肾,肺肾气虚;后期病及于心,以致阳虚水泛,痰瘀互结。久病肺虚为发病基础,病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响,兼见同病。正虚与邪实互为因果,互为影响,病情缠绵难愈。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)典型的临床表现为胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多及烦躁、心悸等,以喘、咳、痰、胀为特征。

(2)病程缠绵,时轻时重,日久可见面色晦暗,唇甲发绀或喘脱等危重证候。

病重可并发神昏、动风或出血等症。

(3)有长期慢性咳喘病史及反复发作史,一般经10~20年形成;发病年龄多为老年人,中青年少见。

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