（3）高钾血症的处理：高钾血症为少尿期致死的主要原因，血清钾宜控制于6mmol／L以下。少尿期，必须避免食用含钾较高的食物，如冬菇、榨菜、冬菜；禁用含钾较高的药物，如氯化钾、枸橼酸钾、大剂量青霉素钾盐等，不输库血；彻底清除坏死组织及积血，有效地控制感染。当血钾＞6．5mmol／L，特别是心电图出现QRS波明显增宽等明显的变化时，宜紧急处理。具体包括：①在心电监护下，用10％葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射，5min内注射完。②提高血的pH值，使钾移入细胞内，可用5％碳酸氢钠100ml静脉注射，有心功能不全者慎用。
③用10％～25％葡萄糖液250～500ml，每3～4g葡萄糖加普通胰岛素1U摇匀后静脉滴注，能促进糖原形成，将钾离子带人细胞内。④聚苯乙烯磺酸钙阳离子交换树脂9g加山梨醇21g混匀成糊状口服，1／h，或树脂60g加水200ml保留灌肠，2～4h重复1次。使钾从消化道排出。除应用阳离子交换树脂口服或灌肠方法外，其他方法的降血钾作用均为暂时性，维持时间仅为6h左右，因此，在上述应急措施的同时，应做好透析的准备。
（4）纠正代谢性酸中毒：当二氧化碳结合力＜15mmol／L时，应予静脉补碱，可视情况选用碳酸氢钠、乳酸钠或三羟甲氨基甲烷（THAM）来纠正酸中毒，5％碳酸氢钠可用100ml开始，以后酌情加量。
（5）心力衰竭的治疗：急性左心衰竭是急性肾衰竭的常见并发症及主要死因，洋地黄制剂疗效常不佳，且易于中毒，内科治疗以扩血管治疗为主，尤其扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法疗效确实。
（6）控制感染：感染一旦出现，应尽早使用有效抗菌药物控制，同时抗生素的选用，应首选对那些对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整剂量。
（7）消化道出血的治疗：消化道出血主要是来自应激性溃疡，原发病越重，则出血越不易控制。急性肾衰竭的消化道出血与一般消化道出血处理相同。
（8）透析治疗：急性肾衰竭的透析治疗选择间隙性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗。目前主张早期进行预防性透析，可以减少急性肾衰竭心力衰竭、高钾血症、感染和消化道出血等并发症的发生。出现下列指征之一者应立即进行透析治疗。①尿毒症状明显，如恶心呕吐、精神症状等；②有水钠潴留或充血性心力衰竭症状；③严重高钾血症，血钾＞6．5mmol／L，心电图出现明显的高钾表现；④血尿素氮＞21．4mmol／L或血肌酐＞442μmol／L，⑤酸中毒，二氧化碳结合力＜13mmol／L，pH＜7．25。
4．多尿期的治疗在少尿期中，尿量超过400ml／d，即可认为多尿期的开始。
多尿期开始时血肌酐和血清钾仍可继续升高，故仍应按少尿期原则处理。但在尿量＞1000ml数日后，血肌酐、尿素氮可逐渐下降，此时须注意失水和低钾血症的发生，应适当给予补充。液体的补充，一般可按尿量的1／3～1／2补充等渗盐水，如补充过多，会使多尿期延长。在多尿期4～7d后，水和食物的控制可逐日放宽，以至恢复正常饮食，但蛋白质须至血尿素氮和肌酐水平接近正常时方可放宽。
5．恢复期的治疗一般无须处理，定期随访肾功能，避免使用有对肾损害的药物。
6．中医辨证论治本病发病急骤，变化迅速，易生变证。早中期以实证热证表现为主，常见高热，口干欲饮，恶心呕吐，烦躁，谵语，神昏抽搐，尿少或尿闭，大便秘结，舌红，苔黄腻或足心热，心烦不宁，腰酸，舌淡红，脉细数无力等；病程中若热毒过盛，消灼真阴，则可见汗出黏冷，唇甲青黑，气微欲绝，脉伏难触等阴竭气脱之危候。本病治疗当遵急则治其标，以推陈出新，恢复脏真为原则。少尿期以通为用，重在通利，通利当视虚实而异，实证宜解毒泻火，通腑泄热，涤痰化浊，消瘀利水；虚证宜健脾补肾，以助气化达通利之效。多尿期宜益气补肾，缩尿固脱；恢复期应扶助正气，补养气血。
针灸：少尿者针刺中极、膀胱俞、阴陵泉穴，多尿者针刺大椎、气海、肾俞、关元、三阴交、足三里、三焦俞穴，脱证针灸涌泉、足三里、人中、合谷等穴。
中药灌肠：①温肾益气导法。制附子15～30g，酒大黄（后下）15～30g，黄芪30～60g，芒硝10～20g，益母草叶15～30g。煎水200ml，早晚各1次，保留灌肠。
胃热上逆，重用大黄、芒硝；胃寒停饮者，重用附子、肉桂；血压偏高者，加生石决明30g，生牡蛎30g。②化湿清热法。生大黄15～30g（后下），六月雪15g，徐长卿12g，皂荚子3～9g，生牡蛎30g（先煎），浓煎取汁100ml左右，保留灌肠，每日1次，热甚者，可辅蒲公英30g。
分证论治如下：
（1）邪毒内侵证。误食药毒或食毒后，突然出现少尿，甚则尿闭，呕吐恶心，嗜睡或神昏；苔黄腻，脉濡滑或细滑。治法：通腑泄浊，解毒导滞。方药：①清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。②穿琥宁注射液0．6mg加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。③小承气汤合绿豆甘草汤加减。
（2）热毒瘀滞证：高热，神昏谵语，少尿，吐血衄血，咯血尿血，斑疹紫黑或鲜红；舌质深绛紫黯，苔黄焦，脉滑数或细数。治法：清热解毒，化瘀泄浊。方药：
①醒脑静20～40ml加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。②双黄连粉针3g以20ml注射用水充分溶解后加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。③清瘟败毒饮、三黄泻心汤加减。
（3）湿热内蕴证：尿少尿闭，纳呆厌食，恶心呕吐，口中尿臭，头痛烦躁，发热口干，严重者可神昏抽搐，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利湿化浊。方药：①醒脑静20～40ml加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。②安宫牛黄丸12丸灌服，2／d，适应于急性肾衰神昏谵语患者。③黄连温胆汤、甘露消毒丹、安宫牛内丸加减。
（4）脾肾衰败证。尿少或尿闭，全身水肿，面色苍白，形寒肢冷，精神萎靡或见嗜睡；舌淡有瘀点，苔白腻，脉沉细。治法：温肾健脾，行水化瘀。方药：①参附注射液10～20ml加入50％葡萄糖液30ml中静脉注射，1～2／d，或用参附注射液50ml加入10％葡萄糖液100～200ml中静脉滴注。②济生肾气丸加减。
（5）津伤水停证。肌肤干热，口渴心烦，小便短赤，量少灼热，腰痛如折；舌质红少津，苔黄燥，脉细数。治法：清热滋阴，行水布津。方药：①生脉注射液20～30ml加入5％葡萄糖液20ml中，静脉注射，2～3／d；②猪苓汤加减。
（6）气阴两虚证。神疲乏力，气短心烦，口干，手足心热，易汗或盗汗，腰酸，舌淡，苔少，脉细弱。因大汗大泻、大出血等致气脱津伤者，则症见汗出黏冷，气微欲绝，唇黑甲青，脉细微难触。治法：益气养阴，温阳固脱。方药：①生脉注射液30～40ml加入5％葡萄糖液或生理盐水250ml中静脉滴注。②参脉注射液30ml加入5％葡萄糖液或生理盐水250ml静脉滴注。③丽参注射液20ml加入5％葡萄糖液40ml中静脉注射，每15min1次，直至血压回升，病情改善后，改用丽参注射液50ml加入5％葡萄糖液或生理盐水250～500ml中静脉滴注维持。④参附注射液10～20ml加入5％葡萄糖液40ml中静脉注射，每15～30min1次，连续3～5次后，改用参附注射液50ml加入5％葡萄糖液或生理盐水250ml中静脉滴注维持。
⑤温灸百会、神厥、足三里等穴。⑥生脉散、参附汤、独参汤加减。
【预防】积极治疗引起ANT的原发病，如及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺氧和控制感染，彻底清除创伤坏死组织，并密切观察尿量。早期解除肾血管痉挛，合理应用氨基糖苷类抗生素和利尿药。对老年人、原有肾脏疾病、糖尿病患者等，慎行静脉肾盂造影检查，特别是造影剂大剂量应用时尤应慎重。
二、慢性肾功能衰竭
慢性肾衰竭（CRF）是常见的临床综合征，是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，缓慢出现肾功能减退而至衰竭。以肾功能持久减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现。依据肾功能损害程度可分为：
①肾储备能力下降期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50％～80％，血肌酐（Scr）正常，患者常无明显症状；②氮质血症期，是肾衰竭的早期，GFR减少至正常的25％～50％，出现氮质血症，Scr高于正常，但＜450μmol／L，常无明显症状，患者可有轻度的贫血、多尿、夜尿；③肾衰竭期，GFR减少至正常的10％～25％，Scr显著升高至450～707μmol／L，患者明显贫血、夜尿增多、电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管、中枢神经系统症状；④尿毒症期，是肾衰竭的晚期，GFR减少至正常的10％以下，Scr＞707μmol／L，患者常有严重的代谢性酸中毒和水、电解质紊乱，尿毒症症状显著，包括恶心呕吐、重度贫血、心包炎等全身各系统受累表现，其中神经、精神症状尤为突出，可出现烦躁不安、谵妄、抽搐、嗜睡、昏迷等。
本病属中医“关格”、“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病证范畴。
【病因与发病机制】
1．病因各种原发或继发的肾脏疾病晚期均可导致慢性肾衰竭，以原发性肾疾病为多见，其中慢性肾小球肾炎是引起慢性肾衰竭最常见的原发性肾疾病。
继发性肾疾病和肾中毒有：高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、风湿性疾病（系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎）、过敏性紫癜、痛风、多发性骨髓瘤以及镇痛药的重金属（锅、镉）中毒性等，前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄，亦为慢性肾衰的常见病因。
2．发病机制目前尚不完全清楚。多数学者认为：当肾单位破坏到一定程度，剩下的健存肾单位对代谢产物的排泄负荷增加，以维持机体的需要，导致代偿性肾小球毛细血管高压力、高灌注和高滤过，而肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致肾小球内微血栓形成，损伤肾小球粗硬化；③肾小球通透性增加，致蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，使健存肾单位进一步不断减少，肾功能逐渐减退，当GFR降至正常的25％以下时，便出现肾衰竭的临床表现，发展为尿毒症。
尿毒症症状的产生，为多种致病因素综合作用的结果，除水、电解质酸碱平衡失调及内分泌紊乱外，各种代谢产物潴留起重要作用，这些代谢产物可统称为尿毒症毒素，包括①小分子物质：主要有尿素、尿酸、肌酐、胍类、胺类、吲哚类等蛋白质的代谢产物；②中分子物质：如血内储存过多的激素、多肽以及结合的芳香族氨基酸等；③大分子物质：由于肾降解和排泄能力下降，使某些多肽和小分子蛋白质积蓄，如PTH、生长激素、促’肾上腺皮质激素、胰岛素、胰高血糖素、促胃液素和肾素等。上述物质有的对人体有害，有的在正常浓度时对人体无害，但在血内水平过高时有毒性作用，因而致尿毒症症状。
【临床表现】慢性肾衰竭程度不同，表现不一。
1．水、电解质及酸碱平衡紊乱
（1）脱水与水肿：患者对水的适应和调节能力差，即可出现脱水，也可出现水潴留，甚至水中毒。如患者感染发热、呕吐腹泻或水摄入不足时，易发生脱水和血容量不足；肾衰竭晚期GFR＜10ml／min，出现少尿或无尿，若液体入量过多，不仅水肿加重，还会导致高血容量性急性左心衰竭。
（2）低钠与高钠血症：低钠，多见于肾小管间质疾病、镇痛药肾病和多囊肾等导致的CRF患者，由于恶心呕吐，钠摄入减少，腹泻及使用渗透性或排钠性利尿药引起，其主要表现为头晕乏力、表情淡漠，重者血压降低，甚至休克、昏迷。肾衰竭患者很少发生高钠血症，突然增加钠负荷，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现钠水潴留，引起水肿、高血压和心力衰竭等。
（3）低钾与高钾血症：当GFR＜5ml／min或输库存血、服含钾药物或转换酶抑制药、外伤与感染时，血钾升高，表现为嗜睡、心动过缓，血钾＞6．5mmool／L可发生心律失常或心跳骤停。低血钾在CRF中较少见，钾摄入减少，腹泻及应用排钾性利尿药时易发生，临床表现为乏力、腹胀、腱反射减弱，严重低钾可发生肢体瘫痪和呼吸麻痹。
（4）低血钙与高血磷：GFR降至25～20ml／min以下时，因磷排泄减少，血磷升高，磷在肠道结合钙排出，钙吸收减少，肾组织生成活性型维生素D3减少使肠钙吸收降低，造成低钙，导致PTH分泌增加，促使钙、磷自骨中释放到细胞外液，发生肾性骨营养不良症、转移性钙化。低血钙一般不出现临床症状，用碱性药纠正酸中毒可降低游离钙比例，出现手足搐搦症。
