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第19章 消化系统卷(2)

(4)痰饮停胃 主证:呕吐清水痰涎,胸脘痞满,纳差食少,口干不欲饮水,或水入即吐,胃中水声漉漉,头眩心悸;苔白腻,脉滑。

治法:温化痰饮,和胃降逆。

方药:二陈汤加味。姜半夏15g,橘红15g,茯苓9g,炙甘草4.5g,生姜7片,乌梅1个(后二药煎加)。或以小半夏汤合苓桂术甘汤化裁。

(5)脾胃虚寒

主证:每因饮食不慎而呕吐反复,迁延不愈,伴面色白光白,神疲乏力,纳差食少,胸脘痞闷或痛,喜温喜按,四肢不温,大便溏薄;舌淡苔薄白,脉细弱。

治法:健脾温中,和胃降逆。

方药:附子理中丸合香砂六君子汤加减。党参15g,炒白术12g,茯苓12g,陈皮12g,姜半夏9g,干姜9g,炮附子9g,木香12g,砂仁6g(后下),甘草6g。

(6)胃阴不足

主证:呕吐反复发作,多为干呕,或吐少量食物、黏液,口咽干燥,饥不欲食,大便秘结;舌红少津,苔少,脉细数。

治法:滋养胃阴,降逆止呕。

方药:麦门冬汤加减。麦门冬70g,太子参9g,北沙参9g,姜半夏10g,甘草6g,粳米15g,大枣4枚。

5.针灸疗法特别是针刺法,对呕吐有显著疗效。主方穴位可取中脘、内关、足三里、公孙。食滞胃脘者,配下脘、璇玑、天枢穴;肝气犯胃者,配上脘、太冲、阳陵泉穴;外邪犯胃者,配外关、合谷、大椎穴;痰饮停胃者,配膻中、丰隆、三阴交穴;脾胃虚弱者,配脾俞、胃俞、章门穴;胃阴不足者,配三阴交、内庭。

6.推拿疗法有助于呕吐的治疗与康复。常用穴位:大椎、曲池、合谷、内关、外关、脾俞、胃俞、肝俞、膀胱俞、三焦俞等,应辨证取穴。

7.中成药饮食停积,可选保和丸或枳实导滞丸;肝气犯胃,可选左金丸或香砂养胃丸;寒邪犯胃,可选藿香正气水或藿香正气软胶囊;脾胃虚寒,可选附子理中丸;胃阴不足,选阴虚胃痛冲剂。

8.单验方取生姜适量嚼服,可治疗干呕不止或胃寒呕吐;取鲜芦根250g熬水代茶饮,治胃热呕吐;取饭锅巴如掌大一块,焙焦研细末,用生姜汤送服,治疗食滞呕吐;灶心土50g(包),水煎15min,取汤加生姜汁1匙,1次服下,治虚寒呕吐。

【预防】加强锻炼,增强身体素质;注意冷暖,避免感冒;保持心情舒畅,避免精神刺激;注意饮食卫生,不食腥秽之物,不暴饮暴食,少食生冷、寒凉及辛辣、香燥之品。

泄泻

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为主要表现的消化内科常见疾病之一。现代医学中的感染性腹泻、Crohn病、慢性腹泻、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现者,均可参照本病辨证施治。

【病因病机】泄泻是以感受外邪,饮食所伤,情志失调,脏腑虚弱为病因,脾失健运,大肠传导失司为主要病因。感受六淫之邪,以湿邪为主,又有湿热和寒湿之分。饮食不节或不清,也是引起泄泻的常见病因。情志失调,肝气郁结,横逆乘脾,或脾胃虚弱,肾阳虚衰,常发为慢性腹泻。泄泻之病主脏在脾,并涉及到胃、大小肠、肝、肾,病机关键是湿盛脾病。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)大便稀薄或如水样,次数增多。

(2)腹胀、腹痛,急性暴泻可伴有恶寒、发热等外感症状。

(3)急性暴泻起病突然,病程较短;慢性久泄起病缓慢,病程较长,反复发作,时轻时重。

(4)本病多好发于夏秋季节。

(5)饮食不当、外受寒凉或情绪变化均可诱发本病。

(6)大便常规检查可见少许红、白细胞,大便培养致病菌阳性或阴性。必要时可做纤维肠镜或X线钡剂灌肠检查。

2.鉴别要点

(1)痢疾:以大便中夹杂有赤自黏液或脓血为主症,大便培养痢疾杆菌阳性,粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊。

(2)霍乱:以剧烈频繁呕吐、泄泻并见为特征,起病急骤,变化迅速,病情凶险。

有饮食不沽或患者接触史,呈地区流行。剧烈吐泻后,可迅速出现皮肤松弛,目眶凹陷,下肢痉挛转筋,腹中挛痛等。吐泻物标本涂片可找到革兰阴性霍乱弧菌,快速培养和血清凝集试验阳性。泄泻一般无此凶险症状。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨急缓

①急性泄泻(暴泻):起病突然,泄泻如倾,泻下多水,次频量多,可伴肠鸣腹痛等症,病程少于2个月。

②慢性泄泻(久泻):起病缓慢,泄泻间歇发作,大便不成形,可伴纳差腹胀,神疲乏力等症,反复发作,每因情志、饮食、劳倦而复发,病程超过2个月。

(2)辨性质:泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减,病程较短者,多为实证;泻下腹痛,痛势较缓,喜暖喜按,病程较长者,多为虚证;大便清稀甚至如水样,完谷不化,腹痛畏寒,喜温熨者,多为寒证;大便清稀,黄褐而秽臭,泻下急迫,肛门灼热,小便短赤,渴喜冷饮者,多为热证。

(3)辨泻下物:大便清稀,甚至如水样,腥秽者,多为寒湿;大便溏薄,黄褐而秽臭,肛门灼热者,多为湿热;大便溏垢,夹不消化食物残渣,臭如败卵者,多为食滞。

(4)辨证候特点:外感泄泻,多兼有恶寒、发热等表证。其中,泻如骛溏,苔白腻,脉濡缓者,为寒湿。泻如酱黄色,苔黄腻,脉濡数者,为湿热;伤食泄泻,表现腹痛肠鸣,粪便臭如败卵;肝气乘脾者,泄泻而胸胁胀满,嗳气食少,病情随情绪变化而波动;脾胃虚弱者,大便溏泻,完谷不化,稍进油腻则便次增多,纳差,腹胀,神疲肢倦;肾阳虚衰者,黎明前腹痛肠鸣泄泻,泻后则安,形寒肢冷,腰背酸冷,脘腹冷痛。

2.治疗原则以健脾祛湿为基本原则。

3.应急措施

(1)对津伤气脱患者,可用生脉注射液静脉点滴;也可同时灸天突、气海、关元、神厥等穴。

(2)明显脱水及电解质紊乱者,用5%葡萄糖盐水1000ml加入15%氯化钾10ml静脉滴注,每日不少于3000ml。

(3)亡阳厥脱者,先静脉注射参附注射液和生脉注射液,待血压回升稳定后,改为静脉滴注。

4.分证论治

(1)寒湿困脾

主证:大便清稀或如水样,肠鸣腹痛,脘闷纳差,畏寒,或兼恶寒、发热、头痛等表证;苔白腻,脉濡缓。

治法:散寒化湿,和中止泻。

方药:外感表证明显者,藿香正气散为主方。藿香12g,紫苏12g,白芷6g,制半夏9g,炒白术9g,茯苓15g,陈皮9g,厚朴15g,大腹皮15g,桔梗6g,生甘草6g;水泻并无明显表证者,用胃苓汤加减,苍术12g,厚朴15g,陈皮12g,茯苓15g,猪苓12g,泽泻15g,桂枝6g,木香9g,干姜4.5g。

(2)肠道湿热

主证:腹痛即泻,泻下急迫,粪便黄褐而秽臭,肛门灼热,泻下不爽,伴发热口渴,小便短赤,苔黄腻,脉濡数或滑数。

治法:清热(暑)化湿。

方药:葛根芩连汤化裁。葛根12g,黄芩9g,黄连6g,炒金银花9g,茯苓15g,木通6g,车前子15g(包煎),马齿苋30g,生甘草6g。

(3)食滞肠胃

主证:脘腹胀满疼痛,肠鸣泄泻,泻下粪便夹不消化食物,臭如败卵,泻后痛减,嗳腐吞酸,纳呆,苔垢腻,脉滑。

治法:消食导滞。

方药:保和丸加味。焦山楂15g,神曲12g,麦芽12g,莱菔子15g,鸡内金9g,制半夏9g,茯苓15g,陈皮9g,连翘12g,枳实6g。也可用枳实导滞丸加减治疗。

(4)肝气郁滞

主证:每因情志不遂而发腹痛,肠鸣,泄泻,泻后痛减,伴胸胁胀满,嗳气,善太息,饮食减少,妇女可见乳房胀痛,月经不调;舌红苔薄白,脉弦。

治法:抑肝扶脾(抑木扶土)。

方药:痛泻要方加味。白芍15g,白术9g,陈皮9g,防风9g,柴胡9g,制香附9g,茯苓15g,木瓜9g,乌梅9g,石榴皮9g,炙甘草6g。

(5)脾气亏虚

主证:大便时溏时泻,夹不消化食物,稍进油腻则便次增多,迁延日久,反复发作,纳食减少,脘腹胀满,神疲乏力;舌淡苔白,脉细。

治法:健脾益气。

方药:参苓白术散加减。党参15g,茯苓15g,白术12g,山药15g,薏苡仁12g,莲子肉15g,砂仁6g(后下),扁豆12g,陈皮9g,桔梗3g,甘草6g。

(6)肾阳亏虚

主证:晨间腹痛,肠鸣即泻,夹不消化食物,泻后痛减,肢冷畏寒,脐腹冷痛;舌质淡胖,舌边有齿痕,苔白,脉沉细。

治法:温肾健脾,涩肠止泻。

方药:四神丸加味。补骨脂12g,肉豆蔻12g,五味子6g,吴茱萸3g,党参12g,白术9g,茯苓15g,附子6g(先煎),炮姜6g,炙甘草6g。久泄滑脱不禁者,可用真人养脏汤与桃花汤合方化裁。

5.针灸疗法①主穴:取天枢、足三里、中脘。寒湿者,加神厥穴,配合艾灸;湿热者,加内庭、曲池穴;伤食者,加泻胃俞、大肠俞穴,补脾俞穴;肝郁者,加泻肝俞、阳陵泉;脾虚者,加补脾俞穴;肾虚者,加补关元、肾俞穴。②特效穴:以艾条灸两侧外踝高点下赤白肉际处,各15~20min,1~2/d。

6.推拿疗法可根据辨证,酌取脾俞、肝俞、肾俞、气海、关元、足三里、天枢、神厥、中脘等穴,施以推、按、揉、擦、攘等法。

7.外治法

(1)大蒜、胡椒、艾叶各适量,捣碎,加烧酒适量,敷脐,每日1贴,治疗寒湿泻。

(2)五倍子30g,焙焦,研末备用。取适量,以醋调敷脐部,2~3/d,治疗久泻不止者。

【预防】注意饮食卫生,不食生冷、变质食物;避免饮食偏嗜,少吃肥甘厚味、辛辣炙煿食物;不可贪凉露宿,严防腹部受凉;注意情志变化,防止精神刺激。

呃逆

呃逆是以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制为主症的一种病证。

现代医学中膈肌痉挛、胃扩张、功能性消化不良、胃炎以及其他疾病过程中出现呃逆为主要表现者,均可参照本病辨证施治。

【病因病机】呃逆是以饮食、情志、受凉、正虚以及痰饮、瘀血等为病因,以胃失和降,胃气上逆,膈间之气不利为病机。病位主要在膈,但与肺失宣降,肝、脾、肾功能失调有关。病理性质有虚实之分。凡寒气蓄胃,燥热内盛,气郁痰阻等邪气犯胃,而致胃气上逆动膈发为呃逆者为实证;由脾肾阳虚,胃阴耗损、正虚气逆而致呃逆者为虚证。亦可虚实并见。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制。

(2)胸脘膈间不适,嘈杂灼热,腹胀嗳气,口中有异样感觉等胃肠道症状和头晕、乏力等全身症状。

(3)起病突然,多有饮食、情志、受凉等诱发因素。

(4)胃肠X线钡餐检查、腹部B超、CT检查有助于确诊。

2.鉴别要点

(1)干呕:有呕恶声而无物吐出或呕吐少许黏液者,称为干呕,与呃逆一证不难鉴别。

(2)嗳气:嗳气多因饱食或情志因素,致胃中浊气上逆,由口中排出的一种病证。其声较长,嗳气后,胃中有舒适感,病势较为缓慢。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨轻重:在快速吞咽干燥食物、被动吸入大量冷空气或受精神刺激等情况下,可发生短暂性呃逆,一般病情较轻,无须治疗,通过饮热水或分散注意力的方法,可自行消失。若呃逆呈持续性或反复性发作,并伴有其他症状者,则病情较重。某些重病患者后期出现呃逆不止,饮食不进,脉微欲绝,此乃元气衰败,胃气将绝之危候,应高度重视。

(2)辨虚实寒热:呃逆初期,呃声响亮有力,持续发作,脉弦滑者,属实;呃声断续、低长,气怯乏力,脉弱者,属虚;呃声沉缓有力,胃脘不适,遇寒呃重,得热呃轻,苔白滑者,属寒;呃声高亢有力,胃脘灼热,口臭烦渴,便秘溲赤,苔黄者,属热。

2.分证论治呃逆一证总以理气和胃,降逆止呃为治疗原则。

(1)实证

①胃中寒冷

主证:呃声沉缓有力,遇寒呃增,得热呃减,胸膈、胃脘不适,口淡不渴或渴喜热饮,食少纳差,苔白,脉迟缓。

治法:温中祛寒,降逆止呃。

方药:以丁香散为主方加减化裁。丁香6g,柿蒂10g,高良姜6g,炙甘草6g,吴茱萸3g,肉桂3g,陈皮6g,厚朴6g。

②胃火上逆

主证:呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭,烦渴饮冷,腹满便秘,小便短赤;苔黄燥,脉滑数。

治法:清胃泻火,降逆止呃。

方药:竹叶石膏汤为主方。竹叶12g,生石膏30g(先煎),柿蒂10g,竹茹6g,法半夏9g,沙参12g,麦冬12g,生甘草6g。腹满便秘者,可加生大黄6g或与小承气汤合方。

③饮食停滞

主证:呃声壮实有力,嗳气腐臭,吞酸嘈杂,脘腹胀满或痛,大便或秘或溏;苔腻,脉滑。

治法:消导和胃,降逆止呃。

方药:枳实导滞丸加减。神曲15g,枳实12g,大黄9g,茯苓15g,黄芩6g,黄连3g,焦山楂15g,莱菔子15g,白术9g,泽泻6g。

④气机郁滞

主证:呃逆连声,持续发作,每因情志不遂而复发或加重,胸胁满闷,脘腹胀痛,妇女月经不调,乳房胀痛,肠鸣矢气,大便不调,苔薄,脉弦。

治法:疏肝解郁,降逆止呃。

方药:五磨饮子为主方。代赭石30g(先煎),旋覆花9g(包煎),乌药6g,沉香3g,木香9g,槟榔12g,枳壳9g,郁金12g,川楝子9g。

⑤痰饮内阻

主证:呃逆连声,持续发作,常因饮冷而发或加重,脘闷不舒,痰多,恶心,呕吐痰涎,头晕目眩;苔白滑,脉滑。

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