中医常见病证
胃痛
胃痛又称为胃脘痛。临床以胃脘都近心窝处经常发生疼痛为主症，常伴有纳差、恶心呕吐、嗳气呃逆、大便不调等症状的一种常见疾病。急性胃痛多发于夏秋季节。现代医学中功能性消化不良、急慢性胃炎、胃痉挛、胃黏膜脱垂、胃下垂、消化性溃疡、上消化道出血等疾病以胃脘部经常性发生疼痛为主症者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】胃痛的常见病因有寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃，脾胃虚弱等几个方面，多以暴饮暴食、恼怒及劳累过度、感受外邪等为常见病因，以胃气郁滞，胃失和降为基本病机。寒邪客胃，肝气犯胃，饮食停滞，湿热中阻，气滞血瘀所致胃痛者属实证；脾胃虚寒，胃阴不足而致胃痛者属虚证。病位主要在胃，但与肝脾关系密切。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）上腹胃脘部经常性发生疼痛。
（2）可伴有纳差，胃脘痞闷，嗳气呃逆，恶心呕吐，吞酸嘈杂，大便不调等局部症状和神疲乏力，倦怠等全身性症状，病情严重者可见呕血、黑便等出血症状。
（3）多与情志失调、饮食不节、劳累过度和感受外邪等因素有关。
（4）好发季节为冬春。
（5）发病年龄多发于中青年。
（6）慢性胃痛多有反复发作病史。
（7）胃镜检查常见胃、十二指肠黏膜充血、水肿甚至糜烂，或见出血点、溃疡。
上消化道钡餐造影可见胃黏膜有龛影。
凡具备主症，并参考其他各项即可确诊。
2．鉴别要点
（1）真心痛：部分真心痛患者表现心下胃脘部疼痛，并迅速转向左侧胸膺部，痛彻肩背或向左臂内侧放射，疼痛剧烈，如刺如绞，胸闷气憋，冷汗淋漓，甚则心悸气短，面色苍自，四肢厥冷，唇甲青紫，舌紫黯有瘀点或瘀斑、脉微欲绝或结代。心电图检查可见ST段和T渡改变，血清心肌坏死标志物浓度升高和动态变化。病情危重者可见心律失常、心力衰竭、休克等并发症。一般病情较重，预后较差。
（2）腹痛：腹痛指胃脘以下耻骨毛际以上的整个腹部发生疼痛，其范围较广，可见于多种疾病，除原发症状外，多伴有腹部痞硬，胀满疼痛。从疼痛的部位、伴有的证候上看，胃痛与腹痛不难区别，但胃居腹中，与肠相连，故胃痛可牵连及腹，腹痛可影响及胃，临床应注意鉴别。
（3）胁痛：胁痛以一侧或两侧胁部疼痛为主症。不典型的肝胆疾病患者也可出现上腹部疼痛，但以右侧为主，并以右上腹压痛和叩击痛为重要体征。胆囊或胰胆管造影、肝胆部B超、CT可见异常。临床多伴有往来寒热，心烦口苦，胸闷纳呆，身黄目黄等症状。
（4）肠痈：肠痈初期多表现为突发性胃痛，但随病情发展而转入右下腹疼痛（肚脐与髂前上嵴连线的中、外三分之一交界点）为主，痛处拒按，腹皮拘紧，右腿屈曲不伸，转侧、牵引则疼痛加剧，常伴有恶寒发热等症状。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨急缓：胃痛有急缓之分。急性胃痛往往发病急骤，疼痛剧烈，变化迅速，病程较短；慢性胃痛则起病缓慢，疼痛隐隐或反复发作，病势较缓，病程较长。
（2）辨虚实：实证胃痛表现疼痛剧烈，部位固定，拒按，大便不通，脉实，多见于体质壮实者。虚证胃痛则痛势缓慢，痛处不定，喜按喜揉，脉虚，多见于久病体虚者。
（3）辨寒热：寒证胃痛则遇寒痛甚，得温痛减，苔白脉紧；热证胃痛则遇热痛增，得寒痛减，苔黄脉数。
（4）辨气血：胃痛一般初病在气分，久病在血分。在气者，有气滞、气虚之分；在血者，有血瘀、血虚之别。气滞胃痛，多与情志因素有关，见胃脘胀痛，攻窜两胁，嗳气频繁，恶心呕吐，吞酸嘈杂；气虚胃痛，多由中焦脾胃之气不足所致，故常伴见纳差，腹胀，便溏，面色无华，神疲乏力，舌淡脉弱等症。血瘀胃痛，其疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫黯有瘀点或瘀斑，脉涩，甚者可见呕血、黑便等症；血虚胃痛，常伴见面色萎黄，唇甲舌淡，头晕目眩，心悸怔忡，神倦脉细等症。
（5）辨兼夹：胃痛一证往往常见寒凝、气滞、血瘀、饮食停滞、湿热、阴虚、气虚等证，且多相互转化和兼夹，临床应综合辨证。
2．治疗原则以理气和胃为主，重在疏理气机，使通则不痛。实证以祛邪为急，并视兼夹寒凝、气滞、血瘀、湿热等不同，分别采用散寒止痛，疏肝理气，化瘀通络，清热化湿等治法；虚证以扶正为先，并根据虚寒和阴虚的不同，分别采用温中健脾，滋养胃阴等治法；若虚实夹杂，则应扶正祛邪兼顾。
3．应急措施对于急性胃痛患者，可先采用以下方法处理。
（1）中成药疗法：寒邪犯胃者，用温胃舒冲剂，温开水冲服，每次2包，痛时服；饮食伤胃者，用枳实导滞丸，温开水冲服，每次2丸，3／d；肝气犯胃者，用气滞胃痛冲剂，温开水冲服，每次2包，痛时服；湿热中阻者，用三九胃泰冲剂，温开水冲服，每次2包，3／d；瘀阻胃络者，用元胡止痛片，凉开水送服，每次5片，3／d。
（2）针灸疗法：取中脘、足三里穴，用泻法，体弱者，采用补法或平补平泻；属寒邪犯胃者，灸胃俞、足三里、中脘等穴15min。
（3）手术疗法：剧烈胃痛合并大量胃出血或穿孔，血压下降，病情危重者，应立即转外科手术治疗。
4．分证论治
（1）寒邪犯胃
主证：突发胃脘剧烈冷痛，遇寒痛增，温熨可减，口不渴，泛吐清水，大便溏薄；苔白，脉弦紧。
治法：温中散寒，理气和胃止痛。
方药：以良附丸为主方加味。高良姜12g，制香附9g，吴茱萸3g，陈皮9g，苏梗9g，枳壳9g，生姜6g。
（2）肝气犯胃
主证：胃脘胀痛，或攻窜胁背，恼怒则加重，嗳气频作，善太息，吞酸嘈杂；舌边红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散为主方。柴胡9g，枳壳9g，醋炒白芍9g，香附9g，川芎6g，延胡索9g，郁金9g，木香6g，甘草6g。
（3）饮食伤胃
主证：胃脘饱胀疼痛，拒按，厌食，暖腐吞酸或呕吐宿食，吐后痛减，大便腐臭；苔厚腻，脉滑或实。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸为主方。山楂15g，神曲15g，莱菔子15g，陈皮12g，茯苓15g，制半夏9g，枳实12g，厚朴9g，连翘9g。
（4）湿热阻胃
主证：胃脘灼痛，或痞满疼痛，嘈杂吐酸，心烦口苦或口黏，头重身困，肢体倦怠，纳差，大便不调，小便不爽}舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，和胃止痛。
方药：三仁汤合左金丸化裁。杏仁15g，自豆蔻6g，薏苡仁18g，法半夏12g，厚朴9g，滑石18g，竹叶6g，黄连6g，吴茱萸9g，通草6g。也可用连朴饮合六一散加减。
（5）瘀血停胃
主证：胃痛剧烈，如刺如锥，痛处固定，拒按，呕血或黑便；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩。
治法；活血化瘀，理气止痛。
方药：丹参饮合失笑散加味。丹参15g，檀香6g，砂仁3g（后下），蒲黄9g，五灵脂9g，酒制大黄6g，延胡索9g。
（6）胃阴亏虚
主证：胃脘隐痛灼热，口燥咽干，五心烦热，纳差食少，嘈杂似饥，大便干燥；舌红少津或少苔，脉细数。
治法：滋阴养胃。
方药：益胃汤化裁。北沙参15g，麦冬15g，鲜生地黄20g，白芍12g，玉竹12g，法半夏6g，天冬15g，甘草6g。
（7）脾胃虚寒
主证：胃痛绵绵，空腹尤甚。进食痛缓，遇冷痛甚，喜温喜按，倦怠乏力，手足不温，纳差，便溏；舌质淡，脉沉细。
治法：温中健脾，益气止痛。
方药：黄芪建中汤化裁。黄芪15g，桂枝9g，白芍18g，吴茱萸3g，煅瓦楞子30g（先煎），生甘草6g，大枣5枚，饴糖30g（烊化）。
5．针灸疗法以中脘、足三里为主穴，配脾俞、胃俞、合谷、太冲、三阴交等穴。急性胃痛及实证患者，采用泻法，虚证患者采用补法。凡怀孕12周以上或有流产史者，不宜用针灸疗法，尤其忌用泻法。
6．外治法
（1）青黛30g，雄黄15g，密陀僧30g，共研细末，以鸭蛋清2个调匀，敷痛处，治疗胃热疼痛。
（2）仙人掌捣碎，包痛处，治疗热性胃痛。
（3）盐炒麸皮，装入布袋，熨痛处，治疗胃痉挛疼痛。
7．中成药香砂养胃丸，每次6g，3／d，温开水送服，治疗脾胃气滞之胃痛；气滞胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗肝郁气滞之胃痛；阴虚胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗胃阴亏虚之胃痛；虚寒胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗脾胃虚寒之胃痛；藿香正气软胶囊，每次2～4粒，2／d，温开水送服，治疗外感风寒，内伤湿滞之胃痛吐泻。
【预防】调养情志，要保持心情舒畅，避免情志刺激。饮食调节，注意饮食规律，宜定时定量，以清淡易消化为宜。切忌暴饮暴食，偏嗜生冷、油腻及辛辣、炙煿等刺激性食物。注意起居，避免风、寒、暑、湿等外邪犯胃。
呕吐
呕吐是因胃失和降、胃气上逆导致胃内容物从口中吐出的病证。多以外邪犯胃、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱为常见病因，以胃失和降、胃气上逆为基本病机，以呕吐为临床主证。西医的急慢性胃炎、功能性消化不良、急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎以及早孕反应等以呕吐为主要临床表现者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度，引起胃气上逆，都可发生呕吐。本病病变主要责之于胃，但与肝、脾关系密切。主要病机为胃失和降，气机上逆。临床上有虚实之证，由于外邪、痰饮、肝气者，属实证；由脾胃阳虚，胃阴不足，胃失润降而致者，属虚证。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）呕吐食物、痰涎或黄绿色液体，持续或反复发作。
（2）可伴有恶心、饮食减少。
（3）胃肠X线、消化道内镜、腹部B超、CT以及实验室相关检查均有助于诊断。
2．鉴别要点
（1）反胃：以朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化为特征。
（2）噎膈：指饮食吞咽受阻，梗噎不顺，甚至汤水不进，食入即吐，病情呈进行性加剧趋势，预后较差。伴面色萎黄，形体消瘦，大便秘结如羊屎等症，病位在食管、贲门。X线钡餐造影、内镜检查有助于确诊。
（3）霍乱：霍乱表现为频繁腹泻、呕吐，大便呈米泔样，迅即出现津液亏耗，肌肉疼痛性痉挛，多无腹痛、里急后重，有与本病患者接触或进食污染饮食史，其发病急，病情凶险，具有传染性。便培养霍乱或副霍乱弧菌阳性，血清凝集试验显示：病后6d血清效价达1：100以上（注射过菌苗者须达到1：200），或2次以上检查效价递升。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨病位
①病在胃：脘腹胀满疼痛，嗳气厌食，呕吐酸腐，大便秽臭，纳差，口干咽燥，胃脘嘈杂；苔黄腻，脉滑。
②病在脾：呕吐痰涎，脘腹痞满，食欲缺乏，大便溏薄；舌淡苔白腻，脉滑或细弱。
③病在肝：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁攻窜胀痛，口苦；脉弦或弦细。多由情志失调触发。
（2）辨虚实
①实证：发病急，病程短，呕声宏亮，吐物量多，体壮脉盛。
②虚证：发病缓，病程长，呕声微弱，吐物量少，体虚脉弱。
2．治疗原则以和胃降逆为基本治疗原则。偏于邪实者，针对病邪分别采用解表、清暑、利湿、化痰、消食、导滞、攻下、理气或催吐等祛邪之法。偏于正虚者，可采用健脾益气、温中散寒、养阴和胃等法以扶正。虚实夹杂者，宜标本兼顾。
3．应急措施在暴吐确诊后，应视病情及时采取止吐或催吐等应急措施，切忌在不明病因情况下滥用止吐方法治疗。
（1）止吐法：用制半夏15g，生姜3g，水煎服以止呕吐。
（2）催吐法：对暴饮暴食或误食毒物、药品等引起呕吐者，应采用催吐法，以因势利导。可用鹅毛、压舌板或手指刺激咽部以引起反射性呕吐，也可用瓜蒌0．5g，藜芦0．5g研细末吞服。
（3）攻下法：对大便不通者，还应攻下，以排除余毒或积滞。用生大黄粉3～6g吞服，也可用大承气汤水煎服。
（4）液体疗法：对剧烈呕吐，耗伤阴液严重者，应采取液体疗法，以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
4．分证论治
（1）食滞胃脘
主证：呕吐酸腐，吐后反快，胃脘胀满，嗳气厌食，便秘或便溏，秽臭不爽；苔厚腻，脉滑实。
治法：消食化滞，和胃降逆。
方药：保和丸加减。山楂18g，神曲9g，炒莱菔子15g，谷麦芽12g，茯苓15g，陈皮12g，姜半夏9g，生姜6g，枳实12g，连翘9g。
（2）肝气犯胃
主证：呕吐泛酸，嗳气频作，口苦，嘈杂，脘胁胀痛，每因情志过激而触发或加剧；舌边红，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：大柴胡汤加减。醋柴胡12g，黄芩9g，芍药9g，姜半夏9g，枳实9g，大黄6g，生姜15g，大枣4枚。或以半夏厚朴汤合四逆散化裁。
（3）寒邪犯胃
主证：突然呕吐，脘腹胀满，恶心，伴恶寒发热，头痛，全身酸痛；苔薄自，脉浮紧。治法：散寒解表，和胃降逆。
方药：藿香正气散加减。藿香叶15g，紫苏叶9g，白芷9g，茯苓12g，大腹皮9g，姜半夏9g，白术12g，陈皮12g，厚朴12g，桔梗12g，甘草6g。
