4．快速利尿呋塞米20～40mg稀释后静脉注射，2min内注完，必要时4h后可重复1次。可大量快速利尿，降低心脏前负荷，缓解肺淤血。大量利尿时应注意低血容量及低血钾的发生。
5．血管扩张药应用血管扩张药须严密观察血压变化，根据血压调整用量。
①硝普钠：为动、静脉血管扩张药，有效地降低心脏前、后负荷，静注后2～5min起效，开始以12．5～25b~g／min滴入，根据血压调整用量，一般维持在50～100／μg／min，保持收缩压不低于100mmHg（13．3kPa），用药时间不宜超过24h，使用时避光。②硝酸甘油：可先以10／μg／min开始，然后每10min调整1次，每次增加5～10μg／min，维持量50～100μg／min。③酚妥拉明：静脉滴注，从0．3mg／min开始，最大可至1．5～2．0mg／min。应用血管扩张药时如有低血压可与多巴胺同时应用以维持血压。
6．洋地黄类药物适用于心房颤动伴快速心室率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。忌用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者，急性心肌梗死最初24～48h不宜使用。如发病2周内未用过洋地黄，可给予毛花苷C0．4mg加入25％葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射，2h后可再用0．2～0．4mg。
7．氨茶碱可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。并有一定的正性肌力作用和扩张周围血管、利尿作用。以0．25g加入25％葡萄糖液40ml缓慢静脉注射（约15min内推完）。
8．减少静脉回流应用橡胶止血带或血压计袖带，扎束于四肢近躯干部，四肢中只有三肢加压，每15～20min按一定顺序（顺钟向成逆钟向）放松1次，轮流加压即每个肢体加压45min，放松15min，此方法对减轻肺水肿有一定作用。
9．其他地塞米松10～20mg静脉注射，可降低周围血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。
心脏骤停与心脏性猝死
心脏骤停是指心脏的射血功能突然终止，主要表现为突然昏迷、抽搐、呼吸停止、脉搏及大动脉消失。心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死是指急性症状发作后1h发生的意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
【病因】心脏性猝死的病因，以冠心病最为常见，尤其是急性心肌缺血和急性心肌梗死更易发生。其他心脏病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、风心病、感染性心内膜炎、肺心病、先心病、Q-T间期延长综合征及二尖瓣脱垂等都可以发生猝死，尤其是钾离子的过高或过低等亦可引起心肌损害和（或）心脏传导系统损害，进而发生猝死。
【病理】严重冠状动脉粥样硬化是心脏性猝死患者最常见的病理改变，但这类患者的20％左右有轻度冠状动脉粥样硬化；基本的病理改变还包括弥漫性心肌病变（如广泛炎症、纤维化或坏死）、起搏传导系统损害等。从病理生理角度来看，缺血缺氧、自主神经系统功能紊乱及电解质酸碱平衡失调在心脏性猝死的发生发展中有重要意义。
【临床表现】心脏性骤停常缺乏特异先兆。部分患者在猝死前数分钟或数天可有心前区疼痛、胸闷、气短、心悸和乏力。若发生在睡眠中则死前可发出异常鼾声或惊叫声，也可无任何特殊表现，故不易被发现。
心脏骤停其症状和体征即依次出现：即心音消失，脉搏血压测不到；一般心脏骤停4s（秒）以上即可出现黑朦；5～10s因脑缺氧而昏厥；停搏15s可出现昏厥和抽搐（阿-斯综合征）。如不及时恢复，则进入持续昏迷状态；接着出现叹息样呼吸，在停搏20～30s内呼吸停止；45s后瞳孔散大，1～2min后瞳孔固定；4～6min将会造成中枢神经系统严重的甚至不可逆的损害，最终导致死亡。
【实验室及其他检查】
1．心电图检查根据心电图的表现猝死心电改变，可分为下列三种类型。
（1）心室颤动（或扑动）：此时心肌呈极度不规则协调的快速颤动（或规则的扑动），心电图上出现心室颤动或扑动波。
（2）心室停顿：心室完全丧失电活动而处于静止状态。心电图表现直线或仅有心房波。
（3）心肌电-机分离：心电图上虽有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩。
在上述三种情况中，以心室颤动最为常见，尤其常见于急性心肌梗死或严重的心肌缺血，是心脏性猝死的常见原因。且这类患者的复苏成功率较高。心室停顿和电-机分离预后多较严重，尤以电-机分离复苏最困难。
2．脑电图脑电波低平。
【诊断】
1．主要依据①突然意识丧失或伴抽搐；②大动脉搏动消失（一般指颈、股动脉）；③心音消失。
2．次要依据①叹息样呼吸或呼吸停止、发绀；②瞳孔散大；③手术时伤口突然停止出血。
3．辅助检查指心电图特征性表现和脑电图低平。
【心肺复苏】心脏骤停一旦发生应立即就地进行心肺复苏抢救。内容参照2005美国心肺复苏与心血管急救指南（新指南）。
1．开通气道只有保持呼吸道通畅，才能建立呼吸。先清除呼吸道异物，呕吐物、假牙等，并将患者仰卧于硬板床上，肩部抬高，头向后仰，将下颌推向前上方，保持气道直而通畅。
2．呼吸处理
（1）人工呼吸：常用的人工呼吸有口对口（或口对鼻）人工呼吸法。方法是保持上述体位，术者用一手托起患者颈枕部使头部尽量后仰，另一手捏紧患者鼻孔，深吸一口气，紧贴患者口部做缓慢均匀地呼气，使其胸廓扩张，吹毕即松开鼻孔，让其被动呼气。对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者，应予人工呼吸，而无须胸外按压，人工呼吸频率成人10～12／min，婴儿或儿童12～20／min。吹气和间歇时限为1：2。患者牙紧闭时施行口对鼻呼气。所有人工呼吸均应持续吹气1s，保证有足够量的气体进入并使胸廓鼓起，施救者应避免给予多次吹气或吹人气量过大。
（2）维持和改善呼吸：人工呼吸不宜过长，因有可能引起胃扩张使横膈上抬，影响肺活量，并兴奋迷走神经降低复苏效果。故应尽可能迅速做气管插管机械辅助呼吸和及时供氧，最好经气管插管短时间给予纯氧。
3．循环处理
（1）胸前区捶击法：医者用拳底多肉部位，距胸骨中点上方外，做迅速有力地捶击，可重复2～3次。适用于心脏停搏最初的1min内，心肌尚未缺氧时，借助捶击产生的低能量电流使其复跳。此法有一定危险性，不宜作常规使用。若无效即应改胸外按压。
（2）胸外心脏按压：另一掌根交叉往前一手背，术者两臂伸直垂直位于患者胸骨正上方，借助上半身的重量和肩臂膀肌肉力量做有节律平稳地按压，使胸骨下陷3～5cm，突然放松，100／min左右。单人或双人抢救时按压速度100／min，每按压30次连续吹气2次。注意按压部位要正确，用力适度均匀，按压时间与放松时间相等，且不间断。
心脏按压有效的指征为：①扪及大动脉搏动，收缩压≥60mmHg（8．0kPa）；②甲床、口唇、颜面转红；③扩大了的瞳孔变小；④出现自主呼吸；⑤心电图颇波由细变粗。
（3）胸内心脏按压：凡经胸外按压约15min，或患者有胸廓畸形，心脏压塞、室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、严重的肺气肿、开放性胸部创伤等，有条件可行胸内心脏按压。
4．药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉常选用肘前静脉或颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
应用肾上腺素同时给予直流电复律，从而提高除颤的成功率，适应于各种类型的心脏骤停。复苏时首剂1mg，无效加倍，总剂量为0．2mg／kg，静脉注射或心内注射，必要时第5～10min重复给药。仍存在室速或室颤的患者，常用胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射（＞10min），如无效，可重复给药总量达500mg，随后10mg／（kg·d）维持静脉滴注。溴苄胺首次5mg／kg静脉注射，5min重复1次，剂量为5～10mg／kg。利多卡因1～1．5mg／kg静脉注射，如无效可每3～5min1次。
5．电除颤及起搏
（1）电复律（即电击除颤）：是终止心室颤动最有效的方法。它借助较高能量的电流通过颤动的心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极并一致复极，以排除多灶的不协调的无效收缩，重建窦性心律。电复律应在心电图证实后才能施行。但应注意室颤波与房颤波相似，室颤波在某一导联为一条平直线时，在其他导联可能为细颤波或粗颤波，故应注意多导联描记。为争取时间，主张盲目除颤，即未经心电图证实即进行电除颤。但自动体外除颤器（AED）电极板安放后即可显示心电波形，故不存在盲目除颤或选择心电导联的问题。成人手动双向波除颤能量新指南建议：成人使用双相指数截断波形首次电子能为150～200J，使用直线双向波形除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。如果施救者对除颤器不熟悉，推荐使用200J。如证实为细颤波，可先静脉注射肾上腺素1mg，待转为粗颤波时，再行电击。如果是低血钾、洋地黄中毒所致室颤，则不宜电击。
（2）人工心脏起搏：它是通过起搏器发放电刺激脉冲使心脏舒缩。仅用于高度房室传导阻滞、交界性心律和严重的窦性心动过缓。心肌电-机分离通常无效，因为它是严重心功能衰竭的自然结局。紧急时常采用经皮穿刺心脏内电极度起搏，其后可经静脉心内膜电击起搏。
【复苏后的处理】
1．维持有效循环心脏复跳后，常出现心律失常、低心排血量或休克，应设法查找原因，包括发病及复苏过程中出现的，诸如心肌缺氧、酸碱失衡、电解质紊乱、血容量不足、呼吸功能不全等，并予以及时纠正。在此基础上，可适当选用抗心律失常药（如胺碘酮）、血管活性药（如多巴胺、多巴酚丁胺或并用间羟胺等）和洋地黄类药物等。有条件者可根据血流动力学检测结果（如中心静脉压、肺动脉楔嵌压及心排血量和周围血管阻力测定等），指导用药和调整滴速。必要时可考虑主动脉内气囊反搏以辅助循环。同时可选用改善心肌代谢及营养的药物。
2．维护呼吸功能心跳恢复后，必须千方百计地恢复自主呼吸。对此急于防止脑缺氧和脑水肿。可配合应用呼吸兴奋药，必要时可考虑使用人工呼吸机，并注意保持呼吸道通畅。自主呼吸恢复后，则不宜长期高浓度正压供氧，以免产生呼吸性碱中毒。
3．脑复苏在早期积极心肺复苏的基础上，及早采取以头部选择性低温为主的脑保护措施和脑保护药，并结合其他综合治疗。
（1）降温：尽早开始，以头部放置冰帽为主，并可在体表大血管处置冰袋，且用冰毛巾擦洗全身。必要时配合人工冬眠疗法，用异丙嗪、氯丙嗪各25mg静脉滴注或肌内注射，使肛温在32℃维持5～7d，直至出现听觉为止。
（2）脱水：心脏复跳后立即静脉注射20％甘露醇250ml和地塞米松10mg，也可与呋塞米和高渗葡萄糖交替应用，8h1次，一般维持1周。此法同时可预防肾功能衰竭。
（3）改善脑循环：可使用高压性脑灌流，应用多巴胺20mg加入5％葡萄糖液20ml静脉注射，右旋糖酐-40500ml静脉滴注，使血压升高数分钟，以防止不再流通的现象，也可使用钙拮抗药防止脑微血管痉挛；亦可用山茛菪碱及小剂量肝素，防止血管内凝血。
（4）其他：止痉，可应用巴比妥，苯妥英钠及地西泮类药物。使用脑细胞活化药［如三磷腺苷（ATP）、辅酶I、细胞色素C等］以及活血通络药物，以保护脑细胞的作用。
4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱尽可能根据二氧化碳结合力、动脉血气体分析和血清电解质的检验结果，予以及时补充和纠正。
5．防止肾功能衰竭。
6．其他积极治疗原发病，预防和治疗继发感染。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）指冠状动脉因粥样硬化发生狭窄、甚至堵塞或因其伴随痉挛而致心肌缺血缺氧引起的心脏病，亦称缺血性心脏病，多主张称冠状动脉性心脏病。1979年WHO将本病分为五种类型。
1．无症状性心肌缺血无症状，但有心肌缺血的心电图改变或放射性核素心肌显像改变。
2．心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起。
3．心肌梗死症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。
4．缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。
5．猝死因原发心脏骤停而死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。
本章重点讨论“心绞痛”和“心肌梗死”。属于中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。
