§§§第三节感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是指一种或多种微生物（包括细菌、病毒、立克次体、真菌等）感染了心内膜所致的炎症病变，常累及心脏瓣膜或瓣膜相关结构。感染性心内膜炎患儿中绝大多数有原发性心脏病变，其中最多见的是先天性心脏病。临床表现有三个方面：全身感染症状、心脏症状，栓塞及血管症状。随着超声诊断水平、抗生素治疗和外科治疗技术的不断提高，本病的死亡率有所下降，但仍是危害较大的感染性疾病。顽固性充血性心力衰竭是主要的死亡原因，有严重脑并发症患儿病死率高，幸存患儿多有后遗症。
本病相当于中医学“温病、“心悸范畴。主要由于素体虚弱，痼疾迁延缠绵，正虚抗邪无力，邪毒入侵而发病。素体不足，热毒内侵，内传营血，扰乱心神；邪毒炽盛，伤阴耗气，伤及心阳，运血无力，停为瘀血，留滞经络脏腑；脏腑阴阳失调，气血阴阳不利，复感邪毒，灼伤阴津，甚者阴伤及阳，阳衰水瘀毒结，则病势缠绵不愈，病久邪虽退，然气血已耗，正气未复，诸症难除。
诊断要点
1对原有心脏病的患儿，出现1周以上不明原因发热，即应考虑本病。
2临床表现：全身感染症状表现为不规则或持续发热、渐觉疲乏、食欲减退、体重减轻、肤色苍白、关节痛、肌痛、脾大等；心脏症状表现为心脏原有杂音变响，或无杂音者出现杂音；栓塞症状表现为皮肤与黏膜瘀点，指甲下线状出血，指、趾、腹皮下组织可有小结节即欧氏小结，若栓塞影响到脑、肺、肾、脾等脏器可出现相应症状。上述三方面症状体征同时都有的典型病例不多，2岁以下婴幼儿，以全身感染为主。
3血白细胞增多，血培养阳性，超声心动图结果可确切诊断。若反复血培养阴性，应怀疑由少见微生物所致。
辨治原则
本病重在根据卫气营血进行辨证，但本病发病急，传变快。初起可见卫分证，但随即见营血分证，本病病位在心，心主营血，因此病变重在营血，而不在卫。辨证时以营血分证为重点，但也不能忽略了邪热入营入血后产生的瘀血与正虚。治疗以清热解毒，凉血散瘀为原则，阴虚火旺者兼以滋阴降火，后期则当益气养血为法。
处方
1热毒侵心证：起病急速，高热寒战，全身酸痛，烦躁不宁，心悸乏力，气短多汗，口干欲饮，胸闷心慌，皮肤黏膜布有瘀斑或瘀点，大便秘结，小便黄短，舌红苔黄，脉滑数。治宜泻火解毒，清心凉血。
基本处方黄连解毒汤加减。黄连3g，黄芩10g，黄柏6g，栀子6g，生地10g，丹皮10g，玄参10g。加水煎服。
备选处方
（1）泻心汤：大黄6g，黄连3g，黄芩6g，赤芍10g，丹参10g，珍珠母30g（先煎），水牛角20g（先煎）。加水煎服。用于热毒侵心证。
（2）清营汤：生地10g，竹叶10g，玄参10g，银花10g，连翘10g，黄连3g，丹参10g，麦冬10g，水牛角20g（先煎）。加水煎服。用于卫营同病者。
（3）清瘟败毒饮：生石膏20g（先煎），生地10g，黄连3g，水牛角20g（先煎），知母10g，丹皮10g，山栀6g，连翘10g，竹叶10g，赤芍10g。加水煎服。用于热毒侵心，气血两燔证。
（4）神犀丹：每丸重3g，每次1丸，凉开水化服，每日2次。用于热毒炽盛，邪入营血证。
（5）儿童清热口服液：每支10ml。每次1~3岁10ml，4~6岁20ml，1岁以内酌减，4小时1次，热退停服。口服。用于外感时邪，内蕴伏热证。
（6）穿心莲片：片剂，每片含穿心莲干浸膏0.3g。每次1~2岁1片，3~6岁2~3片，7~9岁4片，10~14岁5片，每日3~4次。口服。用于表里俱热证。
（7）消炎退热冲剂：每袋10g。每次3岁以内1/2袋，4岁以上1袋，每日4次，高热时每4小时1次。口服。用于邪在卫分证。
（8）犀角地黄丸：每丸6g。每次1~3岁0.5丸，4~6岁1丸，7~9岁1.5丸，10~14岁2丸，每日2次。口服。用于邪入营血证。
（9）炎琥宁注射液：每支2ml，80mg。小儿用量5~20mg/kg/d，每日分2次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。用于表里俱热证。
（10）清开灵注射液：每支2ml或10ml。每次1~3岁5ml，4~6岁10ml，7~9岁15ml，10~14岁20ml，每日1~2次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。用于表里俱热证。
2阳虚瘀阻证：面色苍白无华，呼吸急促，唇紫发绀，右胁下痞块渐见增大，肢体水肿，小便量减，甚则头痛呕吐，神昏不清，肢体抽搐，或有偏瘫，或伴咳嗽阵作，咯血胸痛，舌紫苔薄白，脉细而涩。治宜温通心阳，活血利水。
基本处方参附汤合血府逐瘀汤加减。人参9g（另炖），炮附子5g，当归10g，生地10g，桃仁10g，红花6g，枳壳6g，赤芍10g，川芎10g，牛膝10g。加水煎服。
备选处方
（1）制附子6g，人参6g（另炖），红花6g，桃仁10g，水蛭5g，僵蚕6g，全蝎2g，茯苓10g，车前子10g（包煎），甘草9g。加水煎服。用于阳虚瘀阻证。
（2）复方丹参片：每次6岁以下1片，7~9岁2片，10~14岁3片，每日3次。口服。用于阳虚瘀阻证。
（3）丹参注射液：6岁以下2~4ml，7~9岁6~8ml，10~14岁8~10ml，每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。用于阳虚瘀阻证。
（4）川芎嗪注射液：儿童用量4mg/（kg·d），加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。每日1次。用于瘀血内阻证。
3阴虚火旺证：起病缓慢，长期低热不退，心烦不安，心悸心慌，身体消瘦，体倦乏力，盗汗口干，皮肤黏膜瘀点，右胁下痞块，大便干结，胃纳欠振，或有腹痛，腰痛，尿血，便血，舌红少苔，脉细数。治宜养阴益气，清热活血。
基本处方秦艽鳖甲散加减。秦艽6g，炙鳖甲15g（先煎），生地10g，丹皮10g，知母5g，青蒿10g，柴胡5g，地骨皮10g。加水煎服。
备选处方
（1）二阴煎：生地6g，麦冬6g，酸枣仁6g，生甘草3g，玄参6g，黄连3g，茯苓5g，灯心草10根。加水煎服。用于阴虚火旺证。
（2）当归六黄汤：当归6g，生地黄6g，黄柏6g，黄连3g，熟地6g，黄芪12g。加水煎服。用于阴虚火旺证。
（3）玉竹汤：丹参20g，玉竹20g，党参15g，川芎6g，生地10g，甘草5g。加水煎服。用于气阴亏虚夹有瘀滞证。
（4）青蒿鳖甲汤：青蒿6g，炙鳖甲15g（先煎），生地12g，知母6g，丹皮10g，白芍10g。加水煎服。用于阴虚火旺证。
（5）知柏地黄丸：每瓶200粒。每次6岁以下1~4粒，7岁以上5~8粒，每日2次。用于阴虚火旺证。
4气血两虚证：面色苍白，神疲乏力，气短懒言，心悸心慌，爪甲不荣，口唇淡白，纳食不振，形体消瘦或肢体瘫痪，舌质淡，苔薄，脉细弱无力。治宜益气养血，活血通络。
基本处方归脾汤加减。白术9g，茯神9g，炙黄芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁10g，人参6g（另炖），炙甘草3g，当归9g，远志6g。加水煎服。
备选处方
（1）大补元煎：人参6g（另炖），山药6g，熟地10g，杜仲6g，当归10g，山萸肉3g，枸杞子9g，炙甘草3g。加水煎服。用于肝肾不足，气血两虚证。
（2）四君子汤：人参10g（另炖），茯苓10g，白术10g、炙甘草10g，麦冬10g，当归10g。加水煎服。用于气血不足证。
（3）远志6g，炙黄芪10g，茯苓10g，炙甘草10g，白芍10g，当归10g，人参10g（另炖），独活10g，桂心6g。加水煎服。用于气血两虚证。
（4）大补丸：每次6岁以下1~2片，7~10岁3~4片，11~14岁5~6片，每日2~3次。口服。用于气血两虚证。
（5）人参归脾丸：每次6岁以下1/3丸，7~9岁1/2丸，10~14岁1丸，每日2次。口服。用于心脾两虚证。
（6）安神健脑液：每次6岁以下5ml，7岁以上10ml，每日3次。口服。用于气血两虚证。
（7）参麦饮注射液：每次10ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。每日1次。用于气血两虚证兼阴虚者。
警示
1明确属心脏原发疾病所致还是非心脏原发疾病所致。
2根据血培养结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。
3注意观察赘生物，因巨大的赘生物可堵塞瓣膜口，导致急性循环障碍，另外，赘生物受血流冲击常有细微栓子脱落，由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可发生不同的器官栓塞症状并引起不同的后果。必要时可考虑外科干预治疗。
