§§§第一节心律失常
心律失常是由多种原因引起的心脏激动形成或传导发生异常，从而出现异常心律，亦称心律不齐或心律紊乱。它包括窦性心律失常、异常心律、传导阻滞三大部分。小儿常见的心律失常疾病主要是窦性心律失常，其次为各种早搏、阵发性室上性心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞等。本病临床以心悸、胸闷、心慌、气短、甚则昏厥，脉数疾或迟或促结代等为特征。小儿先天禀赋不足，或后天调护失宜，致外邪入侵，心脏受损，心阳痹阻，气血流通不畅，脉气不能正常衔接，传导异常，使搏动失其常度而发生本病。病情严重者可发生心搏骤停，出现心源性休克。本病属于中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。
诊断要点
1主要症状是心悸，可持续发作，也可为阵发性。年长儿常诉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主。并可兼见短气、乏力、叹息、胸闷、神倦懒言等症。
2常伴有脉象的异常变化，可出现数、促、结、代、迟等脉象。
3身体瘦弱的小儿尚有虚里搏动显著，其动应衣的现象。
4结合心电图、动态心电图、超声心动图明确心律失常的类型。
辨治原则
辨证重在辨轻重、寒热、虚实。惊悸为轻、怔忡为重。数、促为热，迟、结为寒；虚证辨证又当分清属气血亏虚、真脏受损，脉律不整，三五不调为气血亏虚，脉急及促、结代者为真脏受损，病情较重。因心律失常可见于多种疾病过程中，病因不同，治则有异，故治疗应治其致病之因，病因一时难明者，宜调其营卫，益其气血，化其痰浊，通其血脉，使心气和平。
处方
1气血两虚证：心悸心慌不宁，动则尤甚，心前区不适，头晕乏力，面色无华，神疲乏力，夜寐欠安，常易感冒，多汗，舌质红，苔薄白，脉数或细、结代。治宜益气养血，宁心安神。
基本处方归脾汤加减。党参10g，黄芪15g，炙甘草10g，白术10g，当归10g，熟地黄12g，茯神10g，酸枣仁10g，远志6g，五味子5g。加水煎服。
备选处方
（1）四君子汤：人参10g（另炖），茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，当归10g，黄芪10g。加水煎服。用于气血两虚证偏于心气不足者。
（2）炙甘草汤：炙甘草15g，人参10g（另炖），生地10g，阿胶（烊化冲）10g，麦冬10g，火麻仁10g，桂枝5g，大枣5枚。加水煎服。用于气血两虚证偏于心气不足者。
（3）十全大补丸：每次6岁以下3~6g，7~10岁6~9g，11~14岁9~15g，每日2~3次。口服。用于气血两虚证。
（4）人参归脾丸：每丸重9g。每次6岁以下1/3丸，7~9岁1/2丸，10~14岁1丸，每日2次。口服。用于心脾两虚者。
（5）安神健脑液：每次6岁以下5ml，7岁以上10ml，每日3次。口服。用于气血两虚证。
（6）人参注射液：6岁以下1ml，7岁以上2ml，每日2~3次。肌内注射。用于气血两虚证偏于心气不足者。
2阴虚火旺证：心悸不宁，烦躁易怒，盗汗自汗，头晕气短，五心烦热，咽干口渴欲饮，大便干结，舌红少苔或花剥，脉细数不整或促。治宜滋阴降火，宁心复脉。
基本处方加减复脉汤加味。炙甘草6g，五味子5g，生地黄10g，白芍10g，麦冬10g，阿胶10g（烊化），火麻仁15g，生牡蛎20g（先煎）。加水煎服。
备选处方
（1）天王补心丹：生地黄12g，玄参10g，天冬10g，麦冬10g，当归10g，丹参10g，远志6g，酸枣仁10g，柏子仁10g，白芍10g，五味子6g。加水煎服。用于阴虚火旺证。
（2）宁静汤：熟地10g，玄参10g，麦冬10g，白芍10g，酸枣仁12g，人参5g（另炖），白术10g，白芥子3g。加水煎服。用于肝肾阴虚者。
（3）酸枣仁汤：酸枣仁20g，甘草5g，知母10g，茯苓10g，川芎10g。加水煎服。用于阴血不足者。
（4）朱砂安神丸：黄连3g，生地12g，当归10g，甘草5g，加水煎服。用于心火内动，心阴不足者。
（5）安神补心丸：浓缩丸，每次3~6岁5粒，7~9岁8粒，11~14岁10粒，每日3次。口服。用于阴血不足，心失所养者。
（6）生脉注射液：每支2ml或10ml。加2~4倍的5%~10%葡萄糖液稀释，静脉滴注，每日1次。用于气阴两虚证。
3心肾阳虚证：心悸头晕，心慌气短，动则尤甚，神疲乏力，自汗，畏寒肢冷，面色苍白，小便清长或量少，或腹胀，肢体浮肿，甚则昏厥，舌质淡，苔白或口唇发绀，脉沉细无力，或迟涩，或结代。治宜温阳益气，通经宁心。
基本处方真武汤加减。人参6g（另炖），制附子8g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，桂枝6g，炙甘草10g，益母草15g，丹参10g。加水煎服。
备选处方
（1）参附汤合桂枝龙骨牡蛎汤：人参10g（另炖），制附子6g，白术10g，桂枝6g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），白芍10g，炙甘草10g，五味子6g，益母草10g，丹参10g。加水煎服。用于心肾阳虚证。
（2）强心饮：党参12g，黄芪12g，丹参10g，麦冬10g，益母草10g，附子6g，仙灵脾10g，黄精10g，甘草6g。加水煎服。用于心肾阳虚证偏于心阳不足者。
（3）柏子养心丸（片）：丸剂，每丸重9g。每次6岁以下1/3丸，7~10岁1/2丸，11~14岁1丸，每日2次。片剂：每次3~6岁1片，7~9岁2片，10~14岁3~4片，每日2次。口服。用于心肾阳虚证偏于心气不足者。
（4）参附注射液：每次3岁以下2ml，4~6岁4ml，7~9岁6~8ml，10~14岁10ml，加入5%~10%的葡萄糖液或生理盐水中稀释。静脉滴注。每日1次。用于心肾阳虚证偏于阳气不足证。
4心血瘀阻证：胸闷心悸，心痛阵作，痛如针刺，面唇紫绀，舌有紫气或瘀斑，脉细涩或结代。治宜活血行气，宁心安神。
基本处方血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花6g，当归10g，牛膝10g，赤芍10g，丹参10g，川芎6g，枳壳6g，郁金10g。加水煎服。
备选处方
（1）桃红四物汤：桃仁10g，红花8g，赤芍10g，川芎10g，生地12g。加水煎服。用于心血瘀阻证。
（2）当归10g，丹参10g，生乳香10g，生没药10g，五灵脂6g，砂仁3g。加水煎服。用于心血瘀阻证。
（3）丹参注射液：每支2ml或10ml。加入5%~10%葡萄糖液中稀释，静脉滴注，每日1次。用于心血瘀阻证。
5邪热侵心证：心悸胸痹，咽痛龈肿，乳蛾红肿，心烦，大便干结，口苦唇燥，夜寐多汗，舌质红，苔黄，脉数或促、结代。治宜清心解毒，凉血复脉。
基本处方清宫汤加减。玄参10g，竹叶卷心8g，莲子心6g，麦冬10g，益母草15g，丹参10g，苦参10g，大青叶15g，万年青根10g。加水煎服。
备选处方
（1）银翘散：银花10g，连翘10g，淡豆豉10g，板蓝根15g，虎杖10g，玄参10g，苦参10g，炙甘草6g。加水煎服。用于热毒侵心证。
（2）苦参片：浸膏片，每片0.25g；无味片，每片0.3g；总碱片，每片50mg。每次浸膏片、无味片、总碱片分别为1~2岁1片、1/2片、1片，3~6岁2~3片、1片、2片，7~9岁4片、1.5片、3片，10~14岁5片、2片、4片，每日3次。口服。用于湿邪阻滞的心脉闭阻证。
6痰火扰心证：心悸时发时止，多啼善惊，胸闷烦闹，咯吐黄痰，小便色黄，大便秘结，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。治宜清化痰热，宁心安神。
基本处方黄连温胆汤加减。黄连2g，竹茹10g，栀子6g，竹沥10g（另冲），半夏6g，陈胆星10g，茯神10g，远志6g，酸枣仁10g。加水煎服。
备选处方
（1）温胆汤：半夏6g，橘红10g，茯苓10g，甘草5g，竹茹6g，枳实6g，大枣3枚。加水煎服。用于痰浊内阻证。
（2）导痰汤：半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，甘草5g，枳实10g，制南星10g，酸枣仁10g。加水煎服。用于痰浊阻滞证。
（3）十味温胆汤：甘草10g，人参3g（另炖），陈皮6g，茯苓10g，熟地10g，半夏6g，酸枣仁10g，远志6g，枳实6g，五味子5g。加水煎服。用于心气不足，痰浊内阻证。
（4）苦参片：用量用法同邪热侵心证，用于湿邪阻滞的心脉闭阻证。
（5）指迷茯苓丸：茯苓10g，风化硝4g（另冲），半夏10g，枳壳10g，远志6g，菖蒲10g。加水煎服。用于痰阻心气证。
7水饮凌心证：心悸气促，渴不欲饮，小便不利，下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕呕吐，泛吐痰涎，舌淡苔滑，脉弦滑，或沉细、虚里搏动明显。治宜温振心阳，化气行水。
基本处方苓桂术甘汤加减。茯苓10g，白术10g，泽泻10g，葶苈子6g，椒目6g，桂枝6g，甘草5g。加水煎服。
备选处方
（1）五苓散：白术10g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓10g，桂枝5g。加水煎服。每日1剂，用于水饮凌心证。
（2）真武汤：茯苓10g，白芍10g，白术10g，生姜3g，附子5g。每日1剂，加水煎服。用于水饮凌心证。
警示
1重症患儿要绝对卧床休息，密切观察患儿神志、呼吸、心率、心律、脉搏、血压等的变化，若出现异常应及时对症处理。
2应根据相应的理化检查明确心律失常的类型，必要时配合西药抗心律失常。
3若患儿出现危重情况如频发早搏、呈二联律、三联律，甚至突然出现心源性休克时应结合西医积极抢救。
§§§第二节病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为主要特征。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不足，故本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为主要病理产物，气阴耗伤，血脉受阻为主要病理变化。临床上发病以3~10岁小儿多见，其临床表现轻重不一。多数病人预后良好，但少数可发生心源性休克、心力衰竭，甚则猝死。根据本病的主要临床症状，属于中医学“风温”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“猝死”等范畴。
诊断要点
（一）临床诊断依据
1心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
2心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
3心电图改变：I、II、aVF、V5导联中2个或2个以上STT改变持续4天以上，及其他严重心律失常。
4CKMB升高，心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
（二）病原学诊断依据
1确诊指标：患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊：
（1）分离到病毒。
（2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。
（3）特异性病毒抗体阳性。
2参考依据
（1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
（2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。
（3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
（三）确诊依据
1具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据者支持诊断。
2同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
3凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或排除心肌炎。
4应排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、毬受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
（四）分期
1急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，病程在半年以内。
2迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
3慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
辨治原则
本病辨证重在辨别虚实轻重。一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。治疗原则为扶正祛邪。实证以祛邪为主，按其病邪不同，分别治拟清热解毒、清热化湿、宽胸豁痰、活血化瘀等法；虚证以扶正为主，治拟益气养阴、温振心阳等法。视情可一法独进，也常数法并施。
处方
1风热犯心证：低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸楚疼痛，舌质红，苔薄，脉数或结代。治宜清热解毒，宁心复脉。
基本处方银翘散加减。金银花10g，连翘10g，牛蒡子10g，荆芥10g，薄荷6g（后下），淡豆豉10g，板蓝根15g，太子参12g，玄参10g。加水煎服。
