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第52章 辨少阴病脉证并洽(5)

治法:清热育阴利水。

方药:猪苓汤(猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石)。

【原文320】少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

枳实五枚,炙厚朴半斤,去皮,炙大黄四两,酒洗芒硝三合上四味,以水一斗,先煮二味,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上火,令一两沸。分温再服,一服得利,止后服。

【释义】燥实伤津,真阴将竭,治当急下。

本条之急下证,因肠腑燥实耗津,而致真阴大伤,土燥水竭,用大承气汤,旨在急下燥结以救真阴,即急下阳明之实而救少阴之水。论中叙证简略,只提出“口燥咽干”一证作为辨证要点,口燥咽干虽然是燥屎内结,蒸灼津液,肾阴损伤的表现,但作为急下的依据,似嫌不足,当兼有阳明腑实燥结及其他阴分耗伤之证,不应理解为仅据口燥咽干即用急下。本证属阴虚邪结,病才二三日即见如此重证,燎原之火将竭尽西江之水,必须以大承气汤急下,才能救被耗之真阴。

结合下面2条,将其辨治要点归纳于下。

【辨治要点】

主症:口燥,咽干;或自利清水,色纯青,心下痛,口干燥。或腹胀,不大便。

成因:阳明燥热亢盛,少阴真阴将竭。

治法:急下存阴。

方药:大承气汤(枳实、厚朴、大黄、芒硝)。

【原文321】少阴病,自利清水,色纯青①,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。一法用大柴胡汤。

【词解】①色纯青:大便呈黑色,绿色,或黑绿相杂之色。青,黑色。又,草色。《说文解字》:“青,东方色也。”

【释义】燥实阻结,迫液下泄,火炽津枯,治当急下。

少阴病而下利,多为虚寒之证,但虚寒证之下利,必清稀如鸭溏,质薄而气腥,或下利清谷,且有脉微肢冷等阳虚阴盛之证。

本证自利清水,不夹渣滓,与鸭溏或清谷迥异,且兼色纯青、心下痛、口干燥之证,可见不属寒而属热,乃因燥屎阻结,不能自下,迫液下奔而旁流,故所下纯是稀水,即所谓热结旁流之证。

本证少阴之阴已虚,又见阳明燥实,证势急迫,不仅土实水亏,更见肝胆火炽,疏泄太过,胆汁因而大量混入肠中,于是所下之水颜色纯青;木火上迫,是以心下必痛;火盛水竭,故而口干燥。

必须急下邪实,遏燎原之火,才能救垂绝之阴。本证除所列诸证外,亦当有阳明里实之证,虽自利清水,但必有腹满拒按、绕脐痛、舌苔焦黄等症状。

本证之治,已经下利,复用攻下,乃通因通用之法,只有腑实去,利始能止,欲竭之阴始能得救。

【原文322】少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。

【释义】肠腑不通,土燥水竭,治当急下。

本条亦是土燥水竭之证,冠以少阴病,旨在提示是少阴阴虚,是少阴阴虚阳旺的热化证。

病经六七日,又见腹部胀满、大便不通的阳明燥实证,肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险,因而必须急下阳明之实,方可救将竭之阴。

“腹胀,不大便”是本证的审证要点,其腹胀不是一般的腹胀,而是腹大满不通,或腹满不减,减不足言,说明燥屎内结,壅滞很甚。

320条有“口燥咽干”,321条有“口干燥”,本证“腹胀,不大便”的同时亦当有口咽干燥的肾阴将竭之证。

320条、321条、322条统称少阴三急下,因叙证简略,故当联系互参。

【原文323】少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

甘草二两,炙干姜一两半附子一枚,生用,去皮,破八片上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

【释义】少阴病脉沉,治当急温。

“少阴病”三字,提示本条当与提纲证相参。脉见沉而微细,是少阴虚寒本质的显露,若不急用温法,则下利、厥逆的亡阳之证就会接踵而至。因此,提出“急温之”,不但可以提高疗效,而且寓有见微知著、防止病势增剧的积极意义,提示虚寒证应该早期治疗,以免延误病情。

证属阳虚阴盛,治以回阳救逆,方用四逆汤,本方由甘草、干姜、附子组成,方中附子温肾回阳,干姜温中散寒,甘草调中补虚,合为回阳救逆之要方,因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆,故方名四逆。

联系相关条文内容,将其辨治要点归纳于F。

【辨治要点】

主症:脉微细,但欲寐,自利口渴,小便色白,厥逆,干呕。

成因:肾阳虚衰,阴寒内盛。

治法:回阳救逆。

方药:四逆汤(附子、干姜、甘草)。

【原文324】少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐①,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

【词解】①温温欲吐:欲吐不吐,心中自觉泛泛不适。温同愠。

【释义】胸中实邪与膈上寒饮的辨证治疗。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,既可见于少阴之阴寒上逆证,同时亦可见于痰实阻于胸膈证,临床必须详于辨证。

疾病初起,即见手足寒冷,脉象弦迟,而不是手足厥冷、脉微欲绝,是证则不是少阴虚寒证,而是邪阻胸中的实证。痰实之邪阻于胸膈,正气向上驱邪,故饮食入口则吐,且见心中蕴结不适而上泛欲吐,但因实邪阻滞不行,故复不能吐;胸中阳气被痰实所阻,不得达于四末,故手足寒;邪结阳郁,故脉见弦迟。另外,痰实之邪阻于胸膈,每有上越之机,还可见到“胸中痞硬,气上冲喉咽不得息”等症。实邪在上,不可攻下,治当因势利导,“其高者,引而越之”,所以当用吐法,宜瓜蒂散。

如因少阴虚寒而致寒饮停于膈上,则不可误认为胸中邪实而用吐法。脾肾阳虚而不能化气布津,以致津液停聚而成寒饮,虚寒之气由下逆上,故见干呕。寒饮宜温,是以不可用吐,当用姜附剂温运脾肾之阳而化寒饮,俾阳复则饮去,而诸病自愈。故曰“不可吐也,当温之,宜四逆汤”。

既云胸中有寒饮,何不用理中而用四逆?因寒饮虽动于脾而主于肾,且脾肾之阳相关,是证既云四逆汤主之,必当有肾阳虚的见证。若确无肾阳虚之见证,纯系脾阳虚证,理中汤自当可以选用。太阴脾虚寒证治“当温之,宜服四逆辈”,亦说明四逆辈中当包括理中汤在内。

【原文325】少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者①,当温其上,灸之②。

【词解】

①必数更衣,反少者:大便次数多而量反少。

②温其上,灸之:温灸上部穴位,如灸百会穴。

【释义】少阴阳虚血少下利的特征及治法。

少阴病下利是虚寒证。利久不仅伤阳,亦会伤阴,而致阴血不足。微为阳气虚,涩为阴血少。阳虚而阴寒上逆则呕,卫外不固则汗出;阳虚气陷,摄纳无权,故大便频数而数更衣。阴血虚少,化源不足,无物可下,是以便量反少。这种大便次数虽多,而泻下之物甚少,即所谓“数更衣,反少者”,正是阳虚血少下利的特征。既有阳虚气陷,又有阴盛气逆,若用温阳药则碍于血少,用降逆药则碍于下利,用升阳药又碍于呕逆。然毕竟以阳虚气陷为主,以灸法温其上,益气升陷,可补汤药之不及。亦有医家认为本证是少阴阳衰,以致虚寒下利日久,进而造成阳气下陷,阴液渐涸之重证。津伤因于阳虚,有形之阴液不能速生,而无形之阳气则必须先固,灸其上以温阳消阴,急救于顷刻,然后可从容煎煮药物,固阳摄阴。

二、小结

由于致病因素、感邪轻重及体质的不同,少阴病有阳虚化寒与阴虚化热的病理变化,故少阴病主要分为寒化证与热化证两大类。寒化证以恶寒、躇卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉症为其特点,还可在阳虚阴盛的基础上出现阴盛格阳、阴盛戴阳、阳虚水泛、阳虚寒湿内盛、阳虚下焦滑脱等病变。热化证以心烦不寐、舌红少苔、脉象细数等一派阴虚火旺脉症为其特点。还可在此基础上出现阴虚下焦水热互结、阴虚热伤血络下利等证。若病久不愈,或邪气太盛,也可导致阴阳两虚,甚则阴阳离绝、阳亡阴竭证。少阴热化体质感受温热病邪,邪热内盛,又会发生土燥水竭的少阴三急下证。由于足少阴肾的经脉从肺出,络心,注胸中,循喉咙,系舌本,所以当阴寒或热邪循经结于咽部时,又有少阴咽痛证,以咽喉肿痛为主症。

少阴病涉及人体根本,病多危重,复杂多变,除少阴本证外,又有诸多兼变证。少阴里虚,复感外邪,病初多兼有表证,称少阴兼表证。变证有热移膀胱证、伤津动血证。在病变过程中,虽见有类似于少阴症状,但病机则异,又称少阴病类似证,四逆散证、吴茱萸汤证。

少阴病的治疗如寒化证治宜回阳救逆,以四逆汤类方药为主;少阴热化证治宜育阴清热,以黄连阿胶汤为主;少阴三急下证用大承气汤急下存阴。少阴咽痛证根据虚实寒热的不同,分别治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等方;少阴兼表治宜温经解表,代表方为麻黄细辛附子汤;少阴变证、类似证则应依据病证辨证求治。

少阴病的转归与体质强弱、感邪程度、治疗当否有密切关系。少阴病多属危重病证,治疗及时病可转危为安,但由于本病涉及人体根本,与他经病相比,预后多不良,尤其是少阴寒化证,阳气的存亡,常常是决定预后的关键,故阳回则生、阳亡则死。

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