阳明包括手阳明、足阳明二经与胃、大肠二腑。足阳明胃腑，与脾同居中州，以膜相连，且经脉相互络属，故相为表里。胃与脾同居中州，胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降为顺；脾主运化，喜燥恶湿，以升为健。脾胃相关，阴阳相调，燥湿相济，升降相因，共同完成水谷的受纳、腐熟，以及营养物质的吸收、转输功能，即所谓“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。故脾胃为水谷之海，而为后天之本，气血化生之源。《素问·血气形志篇》谓“阳明常多气多血”，水谷代谢正常，水谷精微就能奉养周身，化生气血。
手阳明大肠腑与手太阴肺，有经脉相互络属，故相为表里。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”六腑之气以通为用，以降为顺，实而不能满，饮食入胃，则胃实而肠虚，食物下传于肠，则肠实而胃虚，虚实交替，腑气得以通顺，肠胃中糟粕方能及时排出体外而不滞留。
阳明病的成因主要有三。一是病邪因素：感受温热之邪，或风寒之邪化热化燥，以致胃肠干燥而成；二是体质因素，平素津液不足，胃肠偏热，加之夹有宿食，而形成肠腑燥实证；三是治疗因素：发汗、催吐、利小便太过，耗伤津液，或发汗不彻，邪不外解，均可诱发阳明病。太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属阳明者，称为“太阳阳明”者即是；少阳病误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病者，称为“少阳阳明”者即是；由于素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，病证直从阳明化燥而成阳明病，称为“正阳阳明”。此外，三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津化燥及寒化证阳复太过，亦可转属阳明而成阳明病。
一、原著精读
【原文179】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
【词解】
①脾约：因胃热肠燥，津液受伤，脾的输布功能受到胃热的制约，导致肠中干燥、大便秘结的病证。
②胃家实：胃与肠中有燥热等实邪。《伤寒论》中“胃家”包括了胃与大肠两方面。
【释义】阳明病的成因与来路。
阳明病以燥热实为特征，其成因有多种。本条主要是从三阳病的发生规律及其相互传变而论，提出3种成因：①太阳阳明是指阳明病由太阳转属而来。太阳主表，表病误治失治，病邪入里化热，导致胃热肠燥，损伤津液，约束脾土的转输功能，形成大便秘结的阳明腑实病证。此类病人，多因素有胃热肠燥，外邪易于化热化燥而人里，脾阴被燥热约束，不能为胃行其津液，形成腑实便秘，故又称本证为“脾约”。“脾约”为阳明病的证候之一，后边的247条有专门讨论。②正阳阳明是由阳明本身病变为主所形成的胃家实证，其形成有两种可能。其一，如成无己所说：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”；其二，为宿食化热成燥，由燥成实。总之，凡是未经太阳或少阳的传经过程而形成的阳明病，均为正阳阳明。然而，“未经太阳或少阳的传经过程”并不排除外邪直犯阳明，因胃阳亢盛之人，易感燥热之邪，与积滞相搏，阻滞肠道，而成燥热里实、腑气不通之候，即“胃家实”是也。“胃家实”与提纲同义，故可与提纲互参。因燥热发自阳明者，更具有明显的阳明病特征，故与提纲并论，互相发明，而非提纲之外另有“胃家实”也。③少阳阳明是由半表半里热证进一步发展，转化为阳明里热实证。少阳主相火，治宜和解清热，如误用发汗、利小便等法，重伤津液，则火热易于化燥，归并阳明。胃肠受燥热搏击，必不能传化，壅而成实，大便不通，即“胃中燥烦实，大便难”是也。“大便难”为阳明病的主要症状之一，可与“胃家实”对勘。
本条是相对而言的描述方法，不能绝对看待。也就是说，不论是太阳阳明，还是正阳阳明，亦或少阳阳明，其所成之证候，均有“脾约”、“胃家实”、“大便难”之可能，读者不得以词害意，更不得以固定来路而限制其病证。参考第181条之阳明病，缘于太阳病汗下之后，其证有“不更衣，内实，大便难”等，可资为证。如果将三者相互比较，当以正阳阳明的证候为最重，太阳阳明和少阳阳明则稍次之。不过，这也仍是相对而言，不能绝对看待。
【原文180】阳明之为病，胃家实是也。
【释义】阳明病提纲。
宋版将此条列为阳明篇第二，而《金匮玉函经》、《千金翼方》则以此条冠于阳明篇之首。后世注家多谓此条为阳明病提纲。阳明胃腑为水谷之海，多气多血，又位居中焦，主土，万物所归，无所复传。若阳明化燥，则积滞尽归中土，留而不传；或燥热炽盛，充斥全身，均系实证，故历来以此条为阳明病提纲。
胃家，包括足阳明胃和手阳明大肠。《灵枢·本输》谓：“大肠、小肠，皆属于胃。”盖胃腑下连小肠、大肠，俱为传化之腑，更实更虚，生理功能彼此密切配合，故在功能上大肠小肠亦皆属于胃。实，为邪气实，《素问·通评虚实论》谓“邪气盛则实”，但此处也寓有正邪抗争有力之意。盖阳明主燥，邪人阳明，多从燥化。燥化则邪热炽盛，津液受伤。其为病有二：一是燥热亢极，充斥全身内外，症见大热、大渴、大汗、脉洪大等，此时胃肠虽无积滞，但邪热炽盛。《素问·热论》描述阳明病为“身热，目疼而鼻干，不得卧也”。二是燥热之邪与胃肠宿滞相搏，结为燥屎，以致肠道不通，见腹满硬痛、不大便，甚或谵语、潮热等，形成腑实热结。以上阳明燥热之邪充斥，以及肠道燥结不通，皆为邪气实，故阳明病以“胃家实”为提纲。
提纲者，提挈一经病证之纲领也。张仲景列六经之提纲，多以脉证论病机，而此处却以病机推脉证，这并非体例不严格，而是要使读者广开思路，避免偏见，以掌握辨证之要点。“胃家实”反映了阳明病的病变部位与病变性质，是对阳明病主要病机及病证的高度概括，这对于揭示阳明病的病机实质确有帮助。因阳明燥化太过，易于形成燥热实证，为阳明病之特征，故标于提纲之中，以明确疾病本质，能一语破的。但这并不是意味着阳明病只此一种病情，它还有湿热证、瘀血证、虚寒证。任何脏腑的功能都有太过与不及，其感受的病邪，既有燥热，也有寒湿，故其为病，亦有胃中虚冷与阳明中寒等。因此，要全面认识阳明病的实热证与虚寒证，既不可因阳明病提纲的“胃家实”而否定虚寒证，也不可以胃虚寒证而怀疑燥热实证为阳明病的主要特征。对“胃家实”要灵活看待，所谓“心有灵犀一点通”。
【原文181】问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣①，内实②，大便难者，此名阳明也。
【词解】
①不更衣：不大便。更衣，即换衣服。古人上厕所后有更换衣服的习惯，所以“更衣”是大便的雅称。
②内实：指肠道有燥屎结滞不下。
【释义】太阳病误治伤津而转属阳明病。
阳明病的成因不一，前面已有说明。本条进一步讨论太阳病转属阳明的过程及其机制。
太阳病若汗不得法，或错误地用了泻下与利小便的方法治疗，不仅其病不解，反而伤亡了津液。阳明主燥，喜润而恶燥。胃为水谷之海，亡津液者，首先伤亡肠胃的津液，以致肠胃干燥，大便不下，而转属为阳明病。转，是指病证中太阳向阳明的转变；属，是指病变已归属于阳明，意味着阳明腑实已成，燥屎结于肠胃，腑气不通，所以“不更衣”。因古人上厕所有更衣的习惯，故“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣”、“大便难”是言证候，“内实”是对病变实质的概括。由于见到以上证候即可确诊为阳明病无疑，故曰“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。
太阳病发汗，原属正治之法，为什么会转属阳明呢？因为发汗总以遍身微似有汗者为佳，而实际使用过程中却常有太过与不及。若发汗不当，则祛邪之法反成引邪入里之弊。汗出津伤，更兼邪气入里，则易于化燥而转属阳明。或应汗反下，更易引邪入里，促使病邪化热化燥。或利小便而损伤津液，也促使病邪化燥化热而入里。燥热与糟粕相搏，致腑气结塞不通，而为阳明病。是误治虽有不同，而病情转归则一。推而论之，不拘误治与否，亦不拘何种误治，只要病情演变，化热入里，形成燥热实证，便是阳明病。
【原文182】问曰：阳明病，外证①云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
【词解】①外证：表现在外的证候。包括病人表现出的症状及体征。
【释义】阳明病外证。
上条论述了阳明病的成因及其内实的见证，本条接以补充阳明病的外证。外证与表证含义不同，表证是对邪在肌表的所见脉证的概括，具体指太阳病，而外证则是里证表现于外的证候。里热外达，外证必见身热。三阳受邪虽俱见发热，但热型各有不同。太阳病为邪伤荣卫，阳郁于体表，故见“翕翕发热”；少阳病为邪在半表半里，正邪分争，故见“往来寒热”，而阳明病则为邪结于里，热由里向外腾达，故表现为“蒸蒸发热”，即像炊笼之热气腾腾。若以手扪患者皮肤之热比较，太阳病初扪尚觉灼手，但扪之时久则热度渐逊，而阳明病之热，则扪之愈久，热感愈甚，以此可作临床鉴别。阳明里热外蒸，逼迫津液外泄，必见汗出，故汗出亦为阳明外证之一。六经为病见汗出者，非仅阳明一经。太阳病中风证有自汗漐漐；少阳病有合目汗出，少阴病亦有因阳虚不能固表的自汗出等，但均不及阳明病汗出为甚。阳明病由于里热炽盛，不断地向外发越透达，迫使津液大量外泄，而表现为汗出连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”，其理即在于此。阳明病的汗出虽有一定的散热作用，但其热并不因汗出而退，这又与太阳表证之热随汗解不同。“不恶寒，反恶热”是阳明病与太阳病以及少阳病的鉴别要点。病在太阳，发热与恶风寒同时并见；邪在少阳，正邪交争于半表半里，故寒热往来；而阳明则由于热结于里，里热外达，表里俱热，故不恶寒、反恶热，此乃阳明确实不移之候。盖不恶寒，则表证已罢，悉人阳明，并与三阴无关。恶热之前加一“反”字，是画龙点睛之笔，可将太阳之恶风寒与阳明之恶热的本质揭示无遗。
或谓三阴病证有时也可发热，然而三阴证之发热者，不外以下几种情形：其一，三阴证兼表，有发热恶寒之可能，然必与阴寒证并见；其二，少阴、厥阴热证，以邪从热化，故有发热，然必与该经证候齐发；其三，少阴、厥阴之阳气未复，于厥利脉微诸证中，见发热，四肢转温等，是病情向愈之佳兆；其四，阴盛格阳，或阴盛阳脱证，以其残阳外扰，而有假热外见。这些发热，与阳明燥热有性质上的不同，是不可同日而语的，必须予以严格鉴别，切勿混淆。
阳明燥热反映于外的证候，表现多端，何以确定以上诸证为外证？如上所述，此证足以独立于其余五经之外，并完全具备阳明特征，为外邪深入阳明化热化燥之标志。换言之，凡具此证者，皆可称为阳明病。至若潮热、谵语之类，亦为阳明外见之象，于外证中不加标明者，是因病情显著，已人危重之期。若必持危重证毕见，方识阳明面目，岂不晚矣？
【原文183】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
【释义】阳明病初起恶寒。
据上条所述，阳明病外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”，即阳明病初起，却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的，其临床表现既有普遍规律，也有特殊性。据本论所载，阳明病而见恶寒证的有两种情况：一是由于阳明内热蒸腾，大汗出使腠理开泄，卫表不固而见背微恶寒者；另一种情况即本条所述，在阳明病初起阶段，亦即经表之邪欲向阳明之里传变，而又未完全人里之时，由于经表仍有邪气，故亦可见短暂恶寒。但由于阳明里热业已开始形成，故这种恶寒的时间不长，很快就将自行解除，而出现身热、自汗出、不恶寒、反恶热等阳明病的典型证候。
“病有得之一日”是病程尚短，为阳明初感外邪之时。惟其初感，病证尚在演变过程之中，故有不典型证候，即不发热而恶寒。从形象而言，此时虽有轻微恶寒，但常兼舌红、烦躁之象，故不同于太阳病之啬啬恶寒，亦非三阴病之形寒怕冷。从过程而言，阳明病初起恶寒，一般为时短暂，往往不经治疗，迅速自行消失。从病机而论，病人阳明无非燥热。既属燥热，何以恶寒？盖外邪初人阳明，气机闭遏，未得伸展，故有短暂的轻微恶寒现象。阳明燥化较为迅速，故已入之邪旋即化燥；未入之邪可继续深入，无须多时，则阳明燥热明显，其本象发露于外，则恶寒自行解除，即自汗出而恶热也。据本条全部演变过程来看，病至自汗出而恶热阶段，诊断为阳明病，应无疑难。然则初时恶寒而有热象隐伏其中之时，亦能知其阳明病将至，提高预见性，才是明智之举。
