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第33章 辨太阳病脉证并洽(21)

桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气,又能温经通阳,附子辛热,善温经扶阳,散寒逐湿,用量较大,可以达到止痛的目的;生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪;甘草、大枣减缓桂、附燥烈之性,又因“辛甘化阳”,故可助桂、附温补、振奋阳气。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同,惟桂附用量较上方为大,故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸阳不振兼表阳不足,以脉促、胸闷、微恶寒为主证,此方主治卫阳不足,风湿困于肌表,身疼烦、不能自转侧。

“大便硬,小便自利”,是在上述见证基础上的发展变化,同时也说明上述桂枝附子汤证,当见大便溏,小便不利。一般而言,外感风湿者,往往里湿较重。湿邪困脾,若分清泌浊功能失司,可见“大便溏,小便不利”;但若脾输布津液功能障碍,脾不能为胃行其津液,则见“大便硬,小便自利”。

桂枝有通阳化气利水之功,“利小便”可“实大便”,桂枝附子汤适用于“风湿相搏,身体疼烦,不呕,不渴,脉浮虚而涩”而“大便溏,小便不利”者。

如“大便硬,小便自利”时再用桂枝,则其利小便之功,不但无益,反而有害,使大便硬结更加严重。而白术为脾家之主药,益气健脾,助运化湿,既能止泻,又可引津液还于胃中,通利大便。并且白术还可协助附子搜逐在表之寒湿。所以风湿相搏,“其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”。

服上述两方后,或出现身如痹状,或药尽而其人如冒状者,这是用大剂量附子可能出现的毒副反映,应予重视,宜适当减少用药剂量。

【辨治要点】

1.风寒湿痹偏表

主症:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩。大便溏,小便不利。

成因:风寒湿痹阻,卫阳不振。

治法:温经散寒,祛风除湿。

方药:桂枝附子汤(桂枝、附子、生姜、大枣、甘草)。

2.风寒湿痹偏里

主症:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩。大便硬,小便自利。

成因:风寒湿痹阻,脾运失健。

治法:温经散寒,健脾化湿。

方药:去桂加白术汤(附子、白术、生姜、大枣、甘草)。

【原文175】风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草二两,炙附子二枚,炮,去皮,破白术二两桂枝四两,去皮上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。

【释义】风湿留于关节的证治。

本条“风湿相搏”而“骨节疼烦、掣痛不得屈伸,近之则痛剧”,与上条相比,病位较深,病情较重。风寒湿邪留注关节、筋脉,气血闭阻,故肢体关节牵引疼痛,难以屈伸。卫阳不固,不胜风袭,所以汗出,恶风不欲去衣。湿阻于里,三焦气化失司,所以在上焦表现为呼吸短气,在下焦表现为小便不利,湿邪溢于肌肤,则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒,祛风除湿,通痹止痛。

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂、术同用,目的在于加强对表里湿邪的祛除。本证病变深重,难于速除,方中术、附用量均比前方为少,每次服药仅六七合,又不欲尽剂,其用意即在于峻药缓行。

【辨治要点】

主症:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。

成因:风寒湿痹阻,病变深重,难于速除。

治法:温经散寒,祛风除湿,峻药缓行。

方药:甘草附子汤(甘草、附子、白术、桂枝)。

【原文176】伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒①,白虎汤主之。

知母六两石膏一斤,碎甘草二两,炙粳米六合

上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

臣亿等谨按:前篇云,热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。又云,其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里之字差矣。又阳明一证云,脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云,里寒外热,通脉四逆汤主之,以此表里自差明矣。《千金翼方》云白通汤,非也。

【词解】①里有寒:应是里有热。

【释义】痹证由寒化热的证治。

此“伤寒”是广义伤寒,属于“人伤于寒,传而为热”(《素问·水热穴论》)的热病类型。痹证本由风寒湿三气杂至所成,现已转化为表里俱热的证候。表里热盛,鼓动气血外达,故脉显浮滑。痹证由寒化热,局部可见红肿热痛之象,全身尚有发热、汗出、口渴、心烦等里热见证。治用白虎汤清泄表里邪热。

此为热痹,俗称白虎历节。本证列于“风湿相搏”三证之后,是针对痹证寒已化热而设,提示痹证寒可化热的病理变化形式,为临床诊治痹证提供了另一思路。

对“表有热,里有寒”一句,宋代林亿在校正时已发现有误,指出“此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里之字差矣”,并引前篇“表里俱热者,白虎汤主之”为证,意在说明此证当属表里俱热。征之临床,“表有热、里有寒”者,不大可能出现浮滑脉。此处的滑脉当为里热亢盛之象,后350条云“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,可资证明。

如证属表热里寒者,不宜使用白虎汤。若里已化热,而体表寒象尚未消失者,可用白虎加桂枝汤,兼顾表寒。

【辨治要点】

主症:关节红肿热痛,全身发热,汗出,口渴,心烦,脉浮滑。

成因:痹证由寒化热,邪热炽盛。

治法:辛寒清热。

方药:白虎汤(石膏、知母、粳米、甘草)。

【原文177】伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

甘草四两,炙生姜三两,切人参二两生地黄一斤桂枝三两,去皮阿胶二两麦冬半升,去心麻仁半斤大枣三十枚,擘上九味,清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

【释义】心气血不足复感外邪的证治。

结脉与代脉都是歇止脉,同主心脏气血不足。气血虚衰,运行无力、脉搏不能续行。两者不同处,结脉的成因除气血不足外,还有邪气结滞的一面。若心气血不足,心无所养,则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”,而见“脉结代,心动悸”,是因病人禀赋不足,气血阴阳亏虚,易受外邪侵袭。此等患者,常因感受外邪而诱发宿疾,并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉,属于“治病求本”之道。

方中用炙甘草、人参、大枣,补脾益气,化生气血,以复脉之本;用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁,滋阴补血,以充脉之体;桂枝、生姜、清酒(米酒)温通阳气,鼓动血行。全方共收滋阴养血、益气通阳、宁心复脉之效。

【辨治要点】

主症:心动悸,脉结代。

成因:心之气血阴阳俱虚,因感寒而诱发宿疾。

治法:滋阴养血、益气通阳、宁心复脉。

方药:炙甘草汤(炙甘草、人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、桂枝、生姜、清酒)。

【原文178】脉按之来缓,时一止复来者,名日结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名日结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名日代,阴也。得此脉者,必难治。

【释义】结代脉的脉象及预后。

结代脉属于间歇脉,以脉有歇止为主要特点。间歇脉有3种,即促、结、代。数而中止者为促脉;结脉与代脉则属于缓而中止的一类,但二者又有区别。脉搏跳动迟缓,时有歇止,歇止后又能很快递补者,是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小,表现为“更来小数”。由于是“更来小数”,在至数上已将停歇的脉搏补上,即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止,独阴偏盛欲亡阳”,揭示结脉常有阳气虚衰,阴寒偏盛,气血凝滞,属于阴脉、阴证,故曰“阴也”。若脉搏有比较规律的歇止,歇止之后不能即刻递补,即“不能自还”,要减少一次或几次后才能重新搏动者,是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰,腹痛泄利下元亏”,揭示代脉常有脏气虚衰,元气不足,也属于阴脉、阴证,故也日“阴也”。结脉与代脉均属于阴脉、阴证,均主正气虚衰,不易恢复正常,故曰“得此脉者,必难治”。

结脉与代脉虽均属于阴脉、阴证,但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律,大多能够自行递补,尚带有偶发、可改变的特征,病情相对较轻,通过积极的治疗和适当的调养,仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久,歇止已经具有一定的规律性,一般不能自行递补,带有固定、难改变的特征,病情相对严重,通过积极的治疗和适当的调养,可以阻止病情继续发展,但欲恢复正常,则甚为难矣。

二、小结

太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲,概括了太阳病的基本特点。它作为整个太阳病的诊断标准,反映了太阳受邪,卫外失职,正邪交争于表,太阳经气不利的基本病理机制。由于感邪性质和体质差异,进而将太阳病分为中风、伤寒、温病3种类型。但在《伤寒论》中详于寒而略于温,故在辨治上根据体质强弱、腠理疏密、感邪程度、病情轻重、病理变化之不同,着重讨论了太阳病本证的3种证候类型:一是以头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓等为基本表现,其病理特点是外邪侵袭,腠理疏松,营卫不和,卫强营弱,称为太阳中风;二是以恶寒、无汗、身体骨节疼痛、脉浮紧为基本表现,其病理特点是外邪束表,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,称为太阳伤寒。三是以发热而渴、不恶寒或微恶寒、脉浮数等为基本表现,其病理特点是外感温热病邪而发生的温热性疾病,称为太阳温病。如太阳表证日久,不得汗解,邪气渐轻,正气渐复,以发热恶寒,热多寒少,呈阵发性发作为基本表现,其病理特点是微邪束表,营卫不和,则为表郁轻证。

太阳病虽多轻浅,但若失治误治,则变化迅速,其中在病变的过程中表邪不解又出现其他证候,或在发病之初其人素有宿疾,复感外邪,形成兼夹者,称为太阳病兼证,如桂枝加葛根汤证、大青龙汤证等;表邪不解,可随经入腑,如邪与水结,则膀胱气化不利,发生蓄水证,以小便不利,渴欲饮水,少腹里急为主要临床表现;如邪热与瘀血相搏结于下焦,则为蓄血证,以小便自利,如狂或发狂,少腹急结或硬满为主要临床表现。太阳病篇有较多内容是讨论太阳病转化为坏病的,坏病也被称之为变证,已经不再符合太阳病表证的特征,将其放在太阳病篇,意在展示太阳病有其复杂多变的特点,同时揭示太阳表证需及时治疗,以防发生传变。

有些疾病在其发生发展过程中,有时会出现一些类似太阳病的表现,如十枣汤证、风湿证等,被称之为太阳病类似证。将其列入太阳病篇,是为了与太阳病进行鉴别。

太阳病的治疗,应据《内经》“在皮者,汗而发之”的原则,以解表祛邪为主要治法,风寒者当辛温解表,风热者当辛凉解表。太阳中风治以解肌祛风、调和营卫,方用桂枝汤。太阳伤寒治以辛温发汗、宣肺平喘,方用麻黄汤。太阳温病宜治以辛凉解表,但因其发病急,传变快,则需“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。表郁轻证治以小发其汗,方用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。太阳病兼证的治疗原则为在主治方中随证进行加减。太阳病变证的治疗,则应依据变化了的病情,重新辨证,然后依证定法选方。

太阳病的转归,与感邪轻重、体质强弱、治疗当否密切相关。一般情况下,太阳表证,汗之得法,多表解而愈。若太阳表邪不解,可传入他经,既可传阳明,也能传少阳,至于先传阳明,或先传少阳,并无固定局势。太阳也可直接传入三阴,其中以传入少阴者为多见,特别是少阴心、肾虚衰之人,外邪陷入少阴,形成太少两感证,故有“实则太阳,虚则少阴”之说。

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