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第27章 辨太阳病脉证并洽(15)

【释义】蓄血重证的辨治。

太阳病六七日,为表邪入里之期,即使表证仍在,也要注意脉象。若脉不浮而转为沉者,是外邪已内陷入里。内陷之邪,若结于胸膈,可以形成结胸证;若不结胸,邪陷不在中上二焦,深入下焦血分,血热互结则形成太阳蓄血证,故曰“以热在下焦”,“以太阳随经,瘀热在里故也”。表证仍在,同时血蓄下焦,证属表里同病。表里同病者,治疗常法应该是先表后里,而本条不言先解表,直接使用攻逐之法,此乃表里同病治疗的变法,即里急者当先治里,说明此太阳蓄血证病势危急,病情严重,从病机上讲,则是血结较深,属蓄血重证。

太阳蓄血重证脉微而沉,是指脉象沉而略有滞涩,此处之微并非主虚证的微弱脉象,而是血蓄于里,瘀阻络道,血脉不利,所以脉沉而滞,甚则脉象沉结。病人表现出典型的狂躁症状,较桃核承气汤证“如狂”者严重,说明热在血分,瘀热直接上攻于心,心神被扰,神志错乱。少腹硬满,为邪热与瘀血结于下焦所致。“硬”是客观体征,医者触按时有坚硬抵触的感觉;“满”是自觉症状,患者自觉胀满不舒。小便自利,提示病在下焦血分,膀胱气化功能未受影响。

太阳蓄水证与太阳蓄血证,其病证均为太阳表邪循经入里,出现少腹硬满。前者病在气分,膀胱气化不利,水湿内停,小便不利;后者病在血分,血热互结,扰乱神志,但小便自利。所以小便利与不利,有无精神症状,既是太阳蓄水证与太阳蓄血证的鉴别要点,也是太阳蓄血证的辨证要点。

本条中使用了倒装文法,“抵当汤主之”应接在“下血乃愈”之后。“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”为自注句,说明太阳蓄血形成的病因病机。

本证瘀热互结,为蓄血的危急重证,即使表证未解,也应急救其里,治以破瘀结、泻血热,方用抵当汤。

抵当汤由水蛭、虻虫、大黄、桃仁四味药组成。大黄、桃仁为植物药,大黄可人血分,泻热逐瘀,推陈致新;桃仁活血化瘀以滑利。水蛭、虻虫为虫类药,其药性峻猛,直入血络,善破瘀积恶血。四药相合,为破血逐瘀之峻剂。

【辨治要点】

主症:少腹硬满,其人如狂,小便自利,脉沉涩或沉结,舌质紫或有瘀斑。

成因:瘀热互结。

治法:破瘀泻热。

方药:抵当汤(水蛭、虻虫、大黄、桃仁)。

【原文125】太阳病,身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛①也,抵当汤主之。

【词解】①谛(dì):证据确凿。

【释义】蓄血发黄的辨证及治疗。

太阳病是言其表证还有,但已经发生身黄,且脉沉结,小腹硬,其人如狂,显示里热已经非常严重,并已深入血分,热毒与阴血相搏结,影响血液的正常运行,并扰乱心神,导致病人出现神志症状。治当攻逐瘀热,用抵当场。

本条脉证与上条大致相同,少腹硬满,小便自利,如狂,脉沉结,都是瘀热结聚下焦的表现。由于瘀热结滞血脉,营气不能正常敷布,可见身目发黄。但此发黄必须与湿热发黄相鉴别。湿热发黄,当小便不利,其人不狂,治以茵陈蒿汤。今小便自利,说明此身黄与水湿无关,且见如狂,则蓄血证确信无疑,故曰“血证谛也”。

【原文126】伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药①,宜抵当丸。

水蛭二十个,熬虻虫二十个,去翅足,熬桃仁二十五个,去皮尖大黄三两上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬②时当下血,血不下者更服。

【词解】

①不可余药:药液和药渣一同服下。

②啐(zui)时:一昼夜的时间。

【释义】瘀热结于下焦的缓治法。

伤寒有热是表证仍在,表邪不解,每多循经入里,病见少腹满。若为蓄水所致,则应小便不利。今小便反利,可以推知是下焦蓄血。治当攻下瘀热,用抵当丸。

因本证仅见“少腹满”,未见少腹硬,也未见如狂或发狂,说明其病情不急,故治以丸剂,减量缓攻。

抵当丸所用药物与抵当汤相同,其中水蛭、虻虫已减1/3,且1剂分4丸,每次仅服1丸,所以1次服用量较抵当汤为小。加之以汤改丸,故其破血作用相对缓和。服药采取“煮丸之法”,连药渣一并服下,故云“不可余药”。大陷胸丸和理中丸亦是采用这种煎服法,值得研究和重视。

因丸药性缓,其下瘀血之力比汤药和缓而作用持久,故服药后“啐时当下血”。若不下者可再服。

【辨治要点】

主症:少腹满,小便自利,或有发热,舌紫暗,脉沉涩或沉结。

成因:瘀热内结,病势较缓。

治法:泻热逐瘀,峻药缓图。

方药:抵挡丸(水蛭、虻虫、大黄、桃仁)。

【原文127】太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急①也。

【词解】①里急:少腹急迫不舒。

【释义】辨别水停的部位。

太阳病患者,因饮水过多,造成水气内停。若水停中焦,则小便通利而心下悸,参照73条原文,可与茯苓甘草汤。若水停下焦,则小便不利而苦里急,即小腹拘急,治当用五苓散。

【原文128】问曰:病有结胸,有脏结①,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。

【词解】①脏结:脏气虚衰、阴寒凝结的病证。

【释义】结胸证的脉证特点。

结胸与脏结是两类不同性质的证候,结胸证是邪气与痰水结聚于胸膈引起,虽有寒热之分,但以热证为多。本条提出结胸“按之痛,寸脉浮,关脉沉”等为热实结胸的脉证特点。邪热与有形之痰水相结于胸脘,所以胸脘部按之则痛;寸脉候上,脉浮说明阳热在胸;关脉主中,关脉沉,说明痰水结于中。寸浮关沉,反映了热与痰水相结的病机。因邪结而正气不虚,脉必沉而有力。

脏结证是脏气虚衰、阴寒凝结所导致,属虚、属阴、属寒。因两者在临床表现有相似之处,故需加以鉴别。脏结的脉证在下一条中叙述。

【原文129】何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑①者,难治。

【词解】①舌上白胎滑:舌上苔白而滑。

【释义】脏结的主要脉证。

脏结证也具有心下硬满疼痛的表现,犹如结胸的状态。因脏结是邪结在脏,胃腑无实邪阻滞,所以“饮食如故”,与结胸之不能食迥异。因脏结为阴,邪结在脏,阳虚有寒,故其人能食而时时下利;中州有寒,故关脉小细沉紧。然邪由表入,故寸脉亦浮。从脉证可知脏结证属脏气虚衰,寒邪内结之证。脏结寒凝,若见舌上白胎而滑,则知气寒津凝,里阳已衰,而人结之邪更为深重,故对其凝结,则非攻不可。然脏气先虚,早已下利,而又不任其攻,故攻补两难,故云“难治”。但难治不等于不治,临床尚可采用温阳散寒之法。

【原文130】脏结无阳证①,不往来寒热一云寒而不热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

【词解】①阳证:发热、口渴等热象。

【释义】脏结的证候特点和治禁。

脏结无发热、口渴、心烦等阳热证候,也不见往来寒热的少阳证。“其人反静”,谓无阳明病的烦躁证,排除了病在六腑的可能,进一步证实脏结病在五脏,证属阴寒的病理机制。舌苔白滑更是阳虚寒凝的确据,所以脏结虽有似结胸证之心下硬满疼痛的表现,但也不能治以攻法。

此证张仲景未出方治,有的注家提出用理中汤加枳实,以理中汤温补中阳,以枳实破气散结,可资参考。

【原文131】病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之一作汗出,因作痞①也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓②状,下之则和,宜大陷胸丸。

大黄半斤葶苈子半升,熬芒硝半升杏仁半升,去皮尖,熬黑上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。

【词解】

①痞:心下如物填塞,胀闷不舒。

②柔瘗:汗出而项背强直,角弓反张。亦作柔痉。

【释义】结胸与痞证的成因以及结胸病位偏上的证治。

胃阳素旺,体质较强之人,若兼有水饮留滞,患表病而误下后,邪热内陷,与水饮相搏,结于胸膈,易成结胸证。胃阳不足,体质较弱之人,患表病而误下后,胃气愈伤,邪气内陷,结于心下,易成痞证。结胸、痞证之形成,既有因误下而致者,也有未因误下,邪气内人而成者,临床但以脉证为凭。表证下之太早,引邪入里,热入因作结胸。痞证因为体质较差,胃阳不足,无可下之理,故无下早下迟之说。

凡结胸证,必心下硬满疼痛。此处言“结胸者,项亦强,如柔痉状”,据此可知,本条所言之结胸证,除有心下硬满疼痛之外,尚有颈项强直、俯仰不能自如、汗出等类似柔痉的临床表现。是因热与水结而病位偏高,邪结高位,项背经脉受阻,津液不布,经脉失其所养所致,尚可见短气喘促等肺气不利之证。由于邪热内陷,蒸腾水液外泄,故见汗出。治以大陷胸丸攻逐水热,水热既去,心下硬满疼痛等证自可解除;津液通达,水精四布,则项部亦转柔和,故曰“下之则和”。

大黄、芒硝、甘遂三药相伍,名为大陷胸汤。今变汤为丸,又加葶苈、杏仁、白蜜而为大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用,相辅相成,既可攻下邪热,又能荡涤积聚之痰水,此为本方之主要药物。因本证之邪结病位偏高,肺气不利,故加用葶苈以泻肺,杏仁以利肺,务使肺气通利,水之上源宣达畅通,有利于高位水饮诸邪的解除。

大黄、芒硝、甘遂,药性峻利,但本方芒硝、大黄、葶苈子、杏仁四药,取如弹丸1枚,用量较小,甘遂与诸品同煮,加上白蜜的应用,可减缓峻烈的药性,攻下不致过猛,可免药过病所。

【辨治要点】

主症:胸膈心下硬满疼痛,身热,头汗出,颈项强,短气,脉沉紧。

成因:水热互结,病位偏上。

治法:泻热逐水,破结缓下。

方药:大陷胸丸(大黄、芒硝、甘遂、葶苈、杏仁、白蜜)。

【原文132】结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

【释义】结胸证脉浮大者不可下。

结胸证脉当沉实有力,与心下硬满疼痛并见,方为脉证相符,攻下才可无虞。若结胸证脉见浮大无力,则是正虚邪盛之候,不顾正虚而妄下之,则犯虚虚之戒,以致正气衰亡,故曰“下之则死”。

临床也有结胸证脉浮为邪盛于表而未全入里者。若其人脉浮为表邪未解,大脉则是里实未成。这种浮大之脉,反映了表邪未尽,里邪未实,则不宜过早攻下。

【原文133】结胸证悉具,烦躁者亦死。

【释义】结胸证的危候。

大结胸的证候皆备,如心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛,或不大便,或舌上燥而渴,日晡小有潮热等,这反映了水热胶结,邪气盛实,病情已重。又见烦躁不安,甚则躁扰不宁,是邪结已深,正不胜邪的表现。邪盛正衰,真气散乱,攻之则正气不支,不攻则邪实不去,进退两难,预后不良。

烦躁有虚实之别,结胸早期,正气不虚,邪热互结,阳热内盛,正邪相争激烈,可见烦躁,此时当用大陷胸汤,因势利导,泻热逐水则愈。“结胸证悉具”之时,病情十分严重,若出现烦躁,则属于正不胜邪,真气散乱,神不守舍的危候,预后尤其凶险,所以说“烦躁者亦死”。

上两条强调结胸之证不能下之过早,不应下而早下,会使邪陷正伤;本条意指结胸证治当及时,待病形悉具,再议治疗则为时已晚。前后条文联系体会,其义较为完备。从中可以吸取教训,临床诊治疾病,既要谨慎行事,脉证合参,在确保辨证无误的情况下,再予治疗。亦应果断行事,抓住治疗时机,防止延误病情而失治。

【原文134】太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛一云头痛即眩。胃中空虚,客气①动膈,短气躁烦,心中懊,阳气②内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤。

大黄六两,去皮芒硝一升甘遂一钱匕

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【词解】

①客气:此处指外来邪气。

②阳气:此处指表邪而言,不是指正气。

【释义】太阳病误下的不同转归及结胸的证治。

太阳病,脉浮而动数,浮主风邪,动数主热,浮脉与数脉并见,为风邪在表,里无实邪,必见身体疼痛,故云“动则为痛”。数虽主热,但并未与有形之实邪相结,故又称“数则为虚”,是言里无实邪,而非正气亏虚。“微盗汗出”则反映阳邪较盛,且有入里之势。因为寐则卫气行于里,致使表气不固,则盗汗出。其症又见头痛发热,而反恶寒,说明表邪未尽人里,故曰“表未解也”。既然表邪未解,则不当下之。

表邪不解,本不当下,下之则日“反”,导致了变证。下后,邪气内陷,热与水结于胸膈,故脉由数而变为迟。水热阻结于胸中,气机不通,因而“膈内拒痛”。因误下而使胃中空虚,邪反乘虚而犯胸膈,故谓“胃中空虚,客气动膈”。胸为气海,邪阻则气机不利,故见短气;邪热内扰,心神不安,故其人烦躁,甚至懊不安。“心下硬”反映阳热内陷与痰水相结之势已成。故治当泻热逐水,与大陷胸汤。

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