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第7章 学习方法

一、《金匮要略》与《伤寒论》会通

伤寒是从六经病机进行证候分类;杂病是以脏腑经络病机指导辨证。《金匮要略》与《伤寒论》相同条文占42条,其中方剂有36首,除用作证候鉴别及与本病有关作为充实内容外,主要是脏腑病机有其相同之处。如病在阳明多属实证、热证;病在太阴多属虚证、寒证。故在《金匮要略》中的《腹满寒疝宿食病脉证治》、《消渴小便不利淋病脉证并治》、《黄疸病脉证并治》和《呕吐哕下利病脉证治》诸篇,皆说明在病机上有共通之点,治法与方剂是可以相互通用的。至于证候叙述和治疗法则,有些是《伤寒论》较详细,如腹满、小便不利等证;有些以《金匮要略》较详细,如痰饮、黄疸、水气病等。必须取长补短,两相印证,以收融会贯通之效。据此,有些条文必须结合起来阅读,文义才易理解。如《消渴小便不利淋病脉证并治》篇说:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”(4)“脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”(13)这两条文字虽有不同,所述均为“脉浮”、“发热”、“口渴”、“小便不利”四症。然在治疗上,前者使用五苓散发汗利小便,后者用猪苓汤育阴利小便。这就要联系《伤寒论》中“太阳病篇”的五苓散证和“阳明病篇”的猪苓汤证,以区别两者在临床上的不同证候。可见,将两书结合起来学习,自能起到事半功倍的作用。

二、遵遣词古义诠释之

如“刚痉”本当有恶寒之表现,然《痉湿喝病脉证治》第1条称其证为“反恶寒”,若按“反”之今义则难以解释,但考汉·高诱疏注《吕氏春秋·察微》“吴人焉敢攻吾邑,举兵反攻之”一段时谓“反,更也”,由此便可引申为“又”解,循此而解上述条文中的“反”字,也就顺理成章了。

三、方证互测,前后联系

1.以方测证

以方测证即从方药推测证候、症状。原著中很多条文叙述的证候不详而包括在所用的方药中,这叫做“寓证于方”。例如《痰饮咳嗽病脉证并治》篇第17条说:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”同一短气有微饮而方治何以有二?这又必须从方药中找出两方的主治病证:苓桂术甘汤为温运脾阳而利小便之剂,以治脾阳不振,痰饮停留,上凌心肺,因而气机升降不利,症状除短气外,又有心悸、目眩、胸胁支满、小便不利;肾气丸为补益肾气而利小便之剂,以治肾气衰微不能化水者,除短气外,尚有少腹不仁、腰痛、小便不利之症。

2.以证测方

以证测方即从病证推断其治疗方药。原书中也有很多叙述病证较详细而未出方治的,这必须从病证推测其方治。因为方治是包括在病证之中的,这叫做“寓方于证”,如《水气病脉证并治》篇第11条说:“……病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”知其可用十枣汤类下其水。

3.前后联系

对原书条文中的理解达到一定程度时,应以各篇的病证为单位,进行系统分析。对每一病证,找出病因、证候、治疗、预后等,这样才能对原文内容掌握得更完全,理解得更深刻。例如,《痰饮咳嗽病脉证并治》篇说:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”(21)“病悬饮者,十枣汤主之。”(22)须与该篇“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”(2)这一条同读,才能更好地确定十枣汤之治悬饮的具体适应证。该篇小青龙汤治支饮后药随证转的5条原文,更可作一医案阅读。

4.各篇对照

有关篇与篇的内容,常有连贯性和共同性,必须两相对照,方可得出辨证真义。如《水气病脉证并治》篇的五脏之水,应与《痰饮咳嗽病脉证并治》篇的水在五脏联合参看,可知此为水气,彼为痰饮,两者皆同类而异名。若水饮停留于局部致病者,称为痰饮;泛溢于全身,引起浮肿病变者,称为水气。但两者都是水,故有些治疗方剂亦可通用。

四、广采诸说,择善而从

“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之”。诸注家对本条文持歧见焦点又主要在于“心气不足”,第一类意见认为此句有误,当予勘正,其中吴谦等从“气有余便是火”之说,主张改此句为“心气有余”,取实火说,宜从之;孙思邈《备急千金要方·心脏》则改此句为“心气不定”,使其意义由言病机而变成言症状,可兼采之。第二类意见认为此句无误,无需勘正,只是另行释解其内涵而已,其中程林《金匮要略直解》释此句为“心气不足而邪热乘之,则迫血妄行”,取正虚邪实之说,使之所出方治成为“急则治标”的应变措施,不悖临床实际,也可兼采之;尤怡却释此句为“心气不足者,心中之阴气不足也,阴不足则阳独盛,血为热迫妄行不止矣”,取虚火说,虽与该条文所述症状无抵触,但与所出方治大相径庭,不可取。

五、理论联系临床实践

原书是一部临床实践性较强的医学专著,自问世以来,便有效地指导着医疗、实践,历代医家对其疗效都作了充分的肯定,近人曹颖甫的《经方实验录》,以及现代研讨仲景方药的书刊均载有不少疑难病案,印证了本书的临床效果。在观察、思考与实践运用中加深对原书的理解,是十分重要的。

张仲景以实事求是的精神,从整体观念出发,根据脏腑经络学说,对疾病的病因、发病和每一种病的理法方药都有详略不同论述,为中医学奠定了治疗杂病的基础。但由于历史条件的限制,原书毕竟是1800多年前的医著,错误脱简在所难免。故在学习和研究原书时,应重点掌握杂病诊治规律及有理论指导和临床实用价值的条文,并了解运用原书理论和方药所取得的研究成果,以拓宽临床思路和知识面,才能提高综合分析和诊治疑难病症的能力。

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