【原文解析】
［主要脉症］
出血血色紫暗，并伴腹痛，喜温喜按，面色无华，神疲懒言，四肢不温，舌淡苔白，脉虚细无力。
［病机］
中焦虚寒，不能摄血。
［治法］
温阳健脾，摄血止血。
［主方］
黄土涝方亦主吐血衄血
甘草干地黄白术附子（炮）阿膠黄芩各三兩窀中黄土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
［主方分析］
灶心土又名伏龙肝，温中止血；配以附子、白术、甘草温阳散寒，健脾以摄血；地黄、阿胶滋阴养血以止血；黄芩反佐，苦寒坚阴止血，并制术附，以防温燥动血。诸药刚柔相济，温阳不伤阴，滋阴不损阳，共奏温中止血之功。
［注意事项］
（1）方中伏龙肝擅长温阳止血，故用量宜较大；黄芩意在制约术附温燥之性，则用量不宜太大。
（2）热盛动血或阴虚火旺出血证禁用。
［比较鉴别］
黄土汤与柏叶汤都能治疗阳虚失血，具体鉴别如表20—4。
表20－4黄土汤证与柏叶汤证之鉴别方证黄土汤柏叶汤症状出血血色紫暗，并伴腹痛，喜温喜按，面色无华，神疲懒言，四肢不温，舌淡苔白，脉虚细无力出血不止，血色淡红或暗红，伴面色萎黄或苍白，神疲体倦，头晕眼花，舌淡苔白，脉虚无力或芤病机中焦虚寒，不能摄血中气虚寒，血不归经病位偏中、下二焦偏上焦治法温阳健脾，摄血止血温中止血，引血归经药物组成甘草干地黄白术附子（炮）阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤柏叶干姜各三两艾三把
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①脾胃虚寒证明显者，症见纳食不香，中脘痞闷，欲呕，喜热饮，大便稀溏而频者，易黄芩为黄芩炭，再加炮姜炭以增温中止血之功。
②中气下陷，四肢乏力，精神倦怠，气短音低，腹部坠胀，合补中益气汤升阳举陷。
③出血量多者，加三七、白及、藕节炭、焦艾叶止血。
④脾肾两亏，腰背酸痛，下肢软弱，小便清长，畏寒者，去黄芩，加肉桂、补骨脂、杜仲温补肾阳。
⑤小儿腹泻日久，纳食不振，便溏色黄，泄泻日行十数次，去甘草，加补骨脂、赤石脂、肉豆蔻、乌梅涩肠止泻。
（2）运用范围凡属脾气虚寒，不能统血所致的吐血（溃疡病出血）、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、血尿等病证，均有良效。此外，坏死性肠炎、慢性痢疾、痔疮出血、过敏性及血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，亦可辨证用本方加减治疗。
［医案举例］
章某，男，54岁。患胃病多年，经X射线钡餐透视，诊为溃疡病。初起自服苏打片、氢氧化铝之类，可以缓解，以后时愈时发，逐渐加重，曾经中医治疗，亦只暂时见效。近来嗳气泛酸，胃痛胃胀之症，反而减轻，但觉头晕眼花，神疲无力，大便溏黑如柏油，隐血试验阳性，其人面色萎黄，眼睑、舌质淡白，脉弦细无力。此中气虚寒，不能摄血，治以温脾摄血为法。用黄土汤：干地黄15克，白术10克，附片10克，黄芩6克，阿胶10克（蒸兑），甘草3克，灶心土150克（烧红淬水煎药），加白芍10克，侧柏叶10克，服3剂，大便色变黄软，余症如上，后用归脾汤多剂，调理半月而痊。
［谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981.309］
（四）湿热便血（赤小豆当归散证）
【原文研读】
［代表原文］
下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之方见狐惑中。（16）
［参考原文］
病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥一本此有黄字黑。若能食者，膿已成也，赤豆當歸散主之。（百合狐惑阴阳毒病脉证治·13）
［白话语释］
提要
本条论述湿热便血的证治。
语译
便血，出血在先，大便在后，此称为近血，用赤小豆当归散主治。
阐释
便血在先，大便在后，出血部位距肛门较近，故称为近血。其病机多因湿热蕴结大肠，灼伤阴络，迫血下行所致。治宜赤小豆当归散清热利湿，活血止血。
【原文解析】
［主要脉症］
便血，血色鲜红或有黏液，伴大便不爽，甚里急后重，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。
［病机］
见《百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇。
［比较鉴别］
本方与黄土汤均治便血，但有虚实寒热之分（表20－5）。
表20－5赤小豆当归散证与黄土汤证之比较方证赤小豆当归散黄土汤症状便血，血色鲜红或有黏液，伴大便不爽，甚里急后重，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数出血血色紫暗，并伴腹痛，喜温喜按，面色无华，神疲懒言，四肢不温，舌淡苔白，脉虚细无力病机大肠湿热，迫血下行中焦虚寒，不能摄血治法清热利湿，活血止血温阳健脾，摄血止血药物组成赤小豆三升当归三两甘草干地黄白术附子（炮）阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①使用本方时可酌加槐花、金银花、紫花地丁以增清热解毒之功。
②若便血日久不止者，可加炒椿根白皮、侧柏炭止血。
③若湿热偏重者，可加黄柏、苦参、知母等清热燥湿。
（2）运用范围本条所论之近血，即后世所称“肠风下血”及“脏毒”，其中包括痔疾、肛裂，特别是痔疾感染而成脓肿者，可用赤小豆当归散治疗。此外，本方还可治疗渗液性皮肤病、白塞综合征。
［医案举例］
林某，男，42岁。大便反复出血已3年，近日便血又作，先血后便，色鲜夹瘀块，肛门肿胀，痔核突出，行动艰难，口干，大便偏干，头昏乏力，舌质红，苔薄黄腻，脉弦。外科检查：内痔Ⅱ度。证属下焦湿热，热伤血络，兼有气虚血瘀之象。治宜清热利湿，益气活血止血，予加味赤小豆当归汤：升麻10克，赤小豆60克，当归、连翘、太子参、红藤各30克，银花、赤芍各15克，黄柏6克。服药2贴，大便通畅，粪外微带鲜血，3贴后未见血迹，痔核缩入肛内，已无胀痛。苔白，脉平，原方去黄柏、红藤、加生白术10克，再进三帖。
［洪德华.加味赤小豆当归汤治疗近血体会.浙江中医杂志，1990（2）：61］
瘀血
一、瘀血证
【原文研读】
［代表原文］
病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，属有瘀血。（10）
［白话语释］
提要
本条论述瘀血的脉症。
语译
病人胸胀满，唇色萎而不泽，舌色青，口干燥，但只想漱口而不欲咽，无恶寒发热症，脉微大而迟，腹无胀满之征，但病人自觉腹部胀满，此为内有瘀血。
阐释
瘀血阻滞，气机痞塞，故胸部满闷；瘀血内阻，新血不生，血不外荣，故唇痿舌青；血瘀津液不布，不能上濡，故口燥，但病由瘀血，并非津亏，故虽口燥却只欲漱水而不欲咽；无寒热，说明非外感表证；腹满可有水气、宿食、瘀血之分。瘀血腹满为病人自觉症状，察其外形并无胀满之征，这是血瘀在里，影响气机运行不畅所致，而非宿食、水饮留积于肠胃。脉微大来迟，是谓脉体虽大，但脉势不足，往来涩滞迟缓，为瘀血阻滞之象。
“唇痿舌青”和“口燥，但欲漱水不欲咽”，是辨别瘀血的两大指征，特别是舌质紫暗或舌边尖有青紫色瘀斑，有明确诊断价值。此外，胸腹胀满尚可见刺痛、拒按，脉微大来迟即指脉象涩滞迟缓。
二、瘀血化热证
【原文研读】
［代表原文］
病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此爲陰伏，是瘀血也，當下之。（11）
［白话语释］
提要
本条论述瘀血化热的脉症和治法。
语译
病人好像发热，心烦胸满，口中干燥而渴，诊其脉反没有热，这是瘀血郁热，深伏于血分所致，治当攻下瘀血。
阐释
患者自觉发热，心烦胸满，口干燥而渴，但诊其脉，却并无热象，这说明热不在气分，而伏于血分，是瘀血阻滞日久，郁而化热伏于阴分所致，故曰：阴伏。治疗当用攻下瘀血为主，使瘀血去则郁热解，诸证自除。
治疗瘀血，本条提出“当下之”，即通过攻下瘀血，使瘀去而热无所附，则诸症自解，体现了《脏腑经络先后病脉证》篇第17条“当随其所得而攻之”的审因论治思想。临证时，当根据瘀血病情的寒热、轻重、缓急及部位不同，分别采用化瘀或逐瘀等不同方法治疗，不可拘泥于下法，化瘀可选大黄廑虫丸、温经汤、桂枝茯苓丸等，下瘀可选下瘀血汤、抵当汤、桃核承气汤等。
