［医案举例］
王某，男，18岁，工人，1985年5月初诊。患者曾因发热咳嗽胸痛而治疗2周（用药不详），发热虽退，余症不减而来求治。诊见面色不华，精神萎靡，胸闷心悸，短气似喘，咳咯稀白涎沫，咳时左胸疼痛，中脘痞满，干呕食少，舌质淡苔白，脉沉弦有力。察左侧胸廓下部饱满明显，肋间隙消失。听诊：心音搏动及呼吸音明显减弱，语颤音较对侧减弱；患侧叩诊呈实音。X射线透视：左侧胸廓除肺尖外呈均匀浓密阴影，纵膈及心脏向右侧移位，揭示为渗出性胸膜炎。证属悬饮，表解里不和，水饮内停胸胁。处方：大戟、甘遂、芫花各45克，面煨，研面；另取肥大红枣若干。用法：将药面5克以枣肉包裹，另取米粥空腹送下，每日1次。并嘱患者斟酌用量，以昼夜大便3～4次为宜。服药后约4时许，脘腹鸣响，小腹剧痛，继而大便倾泻而下，状为肉沫黏冻，遂得全身溱溱汗出，恬然入睡。尔后又以上药连服5日，大便一日2～3次，其状间而稀溏，间有黏冻，但便量不多，渐觉诸症消失。X射线透视：左侧胸水消失，胸膜略增厚。以橘枳姜汤加白芥子、山甲珠、蜈蚣、丝瓜络善后。
［梅建国等.胸腔积液治验集录.浙江中医杂志，1989（9）：419］
三、溢饮（大青龙汤证、小青龙汤证）
【原文研读】
［代表原文］
病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）
［参考原文］
肺服，咳而止氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治·14）
婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞。肯先治其吐涎沫，小青龍湯主之。（妇人杂病脉证并治·7）
［白话语释］
提要
论述溢饮的治法与主方。
语译
患溢饮的，应当发汗，用大青龙汤主治；小青龙汤也可主治。
阐释
（1）溢饮的病因病理患者肺气闭郁，又感外邪，或口渴而暴饮，正如《素问·脉要精微论》所云：“溢饮者，渴暴多饮，而易（宜作‘溢’解）入肌皮肠胃之外也”。脾虽能为胃行其津液，上归于肺，但肺气不宣，不能通调水道下输膀胱，以致肌表水湿或饮入之水泛溢四肢，留滞肌表。则成为本条表实无汗之溢饮。
（2）溢饮主症及与风水的关系结合临床，溢饮患者除“身体疼重”、“无汗”而外，亦可出现第12条所云“夫病人饮水者，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”诸症，甚至发展到面目四肢浮肿，以及兼见外感风寒表证，这是水饮外溢，不得汗出之故。溢饮与风水虽同有水饮侵溢肌表腠理的病机，但其轻重程度有别：溢饮是饮邪流于局部，归于四肢，可以发展为风水；风水是水液泛溢全身，包括头面、肢体等，必见水肿。
（3）溢饮的不同治法溢饮的治疗，应当发汗解表，因势利导，使外溢四肢肌表的水饮，随汗外泄。但同一溢饮，有外感风邪、内有郁热和外感风寒、内停寒饮之不同，故必须同病异治。
大青龙汤之脉证，以“不汗出而烦躁”为辨证要点，属于外感风寒，内有郁热，水湿阻滞肌表，风、水、热三者郁结肺气，卫气不能鼓荡外溢水饮所致，故当从肺以发汗散水、清热，着力在表中之表的皮毛，使风邪、水饮及郁热均随汗而解，而以表寒偏重者用之最当。
小青龙汤证，为内停寒饮、外感风寒的实证，治当涤饮发汗，温肺行水，着力在表中之里的肌肉。若脾肾阳虚的痰饮咳喘则非本方所宜。
【原文解析】
［主要脉症］
大青龙汤：溢饮，恶寒发热，身体疼重，肌肤浮肿，不汗出而烦躁，舌红苔白润或兼黄，脉浮紧。
小青龙汤：恶寒重发热轻，无汗，身痛，身重，咳嗽，胸闷，喘息，痰多稀白量多，背冷，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或脉弦细或细滑。
［病机］
大青龙汤：风寒外束，内有郁热，饮溢四肢。
小青龙汤：寒饮内停，外感风寒。
［治法］
大青龙汤：发汗解表，散水清热。
小青龙汤：解表散寒，温肺化饮。
［主方］
（1）大青龍湯方
麻黄六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十個（去皮尖）生薑三兩大棗十二枚石膏如鷄子大（碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。
（2）小青龍湯方
麻黄三兩（去節）芍藥三兩五味子半升乾薑三兩甘草三兩（炙）細辛三兩桂枝三兩（去皮）半夏半升（湯洗）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。
［主方分析］
（1）大青龙汤本方重用麻黄六两，配以桂枝、杏仁、生姜发汗解表，宣肺散饮；石膏清泄郁热，炙甘草、大枣和中实脾，以资汗源。因内有郁热，故桂枝只有二两，以免助阳增热。本证虽“当发其汗”。但只可“取微似汗，汗出多者，温粉粉之”，否则汗出多伤阳，不利于祛饮。
（2）小青龙汤方中取麻黄三两配桂枝发汗解表，宣肺散饮；细辛、干姜、半夏温化寒饮，降逆止咳；为防麻黄、细辛、干姜等辛温发散太过，耗伤肺气，配伍了酸收的芍药、五味子；炙甘草协芍药能酸甘化阴，避免方中辛温之品温燥伤津。
［注意事项］
（1）服用大青龙汤后，若护理妥当，可使微汗而托湿邪，否则可使大汗出，可用黄芪粉或牡蛎粉或粳米粉擦拭肌肤以补救之。若汗后伤阳耗阴，则当以方药治之。若一服中病向愈者，不必再服。
（2）服用大青龙不当引起阳虚变证，若以肾阳虚为主之水泛者，治宜真武汤；若以肾阳虚而又寒盛者，宜四逆汤；若以心阳虚烦躁为主者，宜桂枝甘草汤。
（3）小青龙汤忌用于阴虚干咳无痰或溢饮挟热证；大青龙汤忌用于溢饮无郁热证。
［比较鉴别］
【临床应用】
［应用要点］
（1）大青龙汤
临证加减：
①如治外感高热，方中麻黄、桂枝与石膏的用量，可随寒热的轻重、汗之有无、口渴与否适当调整；治急性肾炎，可加蝉蜕、地龙、白茅根、益母草、车前草等；治过敏性鼻炎，可加紫草、石榴皮、乌梅、五味子等。
②加白术，即《金匮要略》麻黄加术汤、越婢加术汤二方所组成，治汗出而喘，身无大热，体重之候。
③去桂枝加薏苡仁，则变为越婢加薏苡仁汤，治汗出当风，潮热身痛，或风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热等症。
（2）小青龙汤
①临证加减
a.表证重，用生麻黄，喘症重，用炙麻黄；久咳、剧咳、痰少清稀加罂粟壳；肾阳不足以肉桂易桂枝，加制附子；结核性渗出性胸膜炎可加葶苈子；病窦综合征加人参、丹参。小青龙汤不宜久服，一旦病情缓解，即可改用苓桂剂温化寒饮。
b.表实无汗，恶寒咳喘较重者，可重用麻黄。再加杏仁、厚朴、苏子以宣肺定喘，表虚有汗者，应以桂枝、芍药为主，改用水炙或蜜炙麻黄，或者用麻黄根。
c.新病咳不畅，痰稀薄难咳出者，加重干姜、细辛量，减轻五味子、芍药量；旧病咳久肺虚者，轻用干姜、细辛而重用芍药、五味子。
d.肺寒饮重，背部冷甚如掌大，重用干姜；口渴烦躁，咳剧面赤，舌苔黄，痰黏稠而色转黄者，邪从里化热，当轻用干姜、细辛，加生石膏、黄芩、前胡等。
②现代研究：细辛所含挥发油为其主要有效成分，散剂中挥发油的含量为相同细辛用量作汤剂煎煮10分钟的3倍，若要达到相同的作用，则汤剂用量至少应为散剂的3倍以上，经煎煮30分钟后，挥发油中之黄樟醚（有致癌等毒性）含量大大降低，印证了细辛“用末不可大剂量，量大必须人汤药”这一用药经验。细辛人汤药应当后下，这样可减少挥发油的损失。但大剂量细辛挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制。表现为头痛、呕吐、烦躁、出汗，颈项强直，口渴，体温及血压升高，瞳孔轻度散大，面色潮红，致牙关紧闭，角弓反张，意识不清，四肢抽搐尿闭。使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。
［医案举例］
例1某妇，年逾六旬，起病为太阳伤寒。发热恶寒，身不痛且重，继之则头面四肢浮肿，按之凹陷，阵发性烦躁，精神尚佳，饮食如常，大便时干时溏，小便次多量少，六脉浮缓，苔薄黄润。此为溢饮邪盛于表，使气机阻遏不利，所以身重而不痛。且因风寒侵袭太阳，卫阳被束，正气拒邪而争斗，所以发热恶寒；风寒外束，阳郁于里，但里热较轻，所以阵发性烦躁，头面四肢浮肿，为饮邪横溢于表而气不化水所致。复因饮邪下趋，则使大肠传导及膀胱气化功能减退，所以大便时干时溏，小便次多量少。病情较轻，脏腑受累不大，所以精神尚佳，饮食如常。脉浮而缓为感邪较轻之证。舌苔薄黄而润，为里热上熏之征。此为溢饮挟郁热之综合病候。治法拟大青龙压缩剂量，徐图解表清热，排泄水毒，使之外出。药为：麻黄9克，桂枝6克，杏仁10克，生姜6克，生石膏30克，炙草6克，大枣10枚。连服两剂而症减，但因饮为水毒，不易速除，故守方前后共服8剂，以达祛邪务尽之意。溢饮渐次退去，郁热宣散而收功。
［吴禹鼎.经方临证录.西安：陕西科学技术出版社，1994.17］
例2罗某，女，36岁，下腹部及下肢水肿2月余。曾在某医科大学诊为“特发性水肿”，经中西药治疗，水肿未能减轻，反有加重之势。就诊时：微恶风寒，咳嗽，气喘，吐泡沫痰涎，腹胀，纳差，下肢沉重。查：下腹部膨隆光亮，无腹水征，下肢浮肿明显。证属表寒内饮之候。采用解表涤饮之法。予小青龙汤：麻黄60克，细辛3克，白芍10克，干姜10克，甘草10克，桂枝10克，五味子10克，半夏10克。每日1剂，水煎服。连服3剂后复诊：诉每次服药后，大汗淋漓，湿透衣衫，小便频数而量多。水肿全消，表证已除，唯精神疲乏，小腿时有转筋。予芍药甘草附子汤加味调理而愈。随访1年，未见复发。
［张超群.经方新用三则.国医论坛，1995（2）：13］
四、支饮
（一）膈问支饮（木防己汤证、木防己去石膏加茯苓芒硝汤证）
【原文研读】
［代表原文］
膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，後與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24）
［白话语释］
提要
论述支饮重证当分偏虚偏实的不同治法。
语译
膈间有支饮，病人气喘胀满，心下板硬痞坚，面色黑而晦黄，脉象沉紧，得病已经数十天，经过医生用吐、下的方法而不愈，用木防己汤主治。心下虚软，就即时而愈；心下痞坚结实的，过了三天后膈间支饮复发，如再给木防己汤而不愈的，应用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主治。
阐释
本条宜分两段分析。“膈间支饮……木防己汤主之”为第一段，论述支饮正虚邪盛的证治。病乃“膈间支饮”，则肺气受阻，心阳不布，故“其人喘满”，此乃支饮“咳逆倚息、短气不得卧”的互辞。水饮内结、脾不散津而有郁热，故见“心下”（包括膈膜及胃上脘）痞坚板硬感；“面色黧黑”者，因膈间阴凝水饮上浮，营卫运行不利，阴乘阳位，饮邪与郁热上蒸于面，呈黑而晦黄之色。“黧（lí，黎）黑”：唐·慧琳《一切经音义》卷十三引《韵诠》云：“黧，色黑而黄也”。黧黑，谓面色黑而晦黄。“其脉沉紧”，未言浮紧，非属外寒，沉主水，紧为寒，说明水饮留伏内结于里。以上诸证，“得之数十日”，说明病程较长，正气易虚。由于饮留膈间，更非食积里实，其病位不以肠胃为主，若误用呕吐或攻下，则支饮不去，津气两伤，故曰“医吐下之不愈”。上述病情，说明其病机乃气虚、饮热互结的膈间支饮重证。故其治法，应补虚清热、通阳利水，使支饮从小便而解。
“虚者即愈……宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”为第二段，论支饮邪实重于正虚的治法。“虚者即愈，实者三日复发”，原文“虚者……实者”是指“心下痞坚”这一症状变虚软或结实而言。若膈间支饮“心下痞坚”变虚软，说明患者服木防己汤后，里无结聚，饮热互结渐散；若“心下痞坚”未转虚软，结实仍在，说明饮邪凝结，里实有物，患者服用木防己汤后，阳气暂行而饮邪重聚，故曰：“实者三日复发”。若“复与”木防己汤而“不愈”者，说明经过“试探”观察，患者木防己汤证的病情发生了变化，故当随证加减。因病机重在饮热交结的实证而仍兼气虚，故治当通阳利水、软坚补虚，用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主治。
【原文解析】
［主要脉症］
（1）木防己汤寒饮化热，喘满，心下痞坚，面色黧黑，气短乏力，咳泡沫痰，或痰少而稠，鼻干口渴，颈脉怒张，关节红肿热痛，小便不利或面目肢体浮肿，咳逆倚息，短气不得卧。唇舌青紫或舌质红，苔黄腻，脉沉紧。
（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤痰饮喘满，心下痞坚，短气咳逆，大便燥结，小便不利，遍身水肿，舌质淡红或红，苔薄而润，脉沉滑。
［病机］
（1）木防己汤证：气虚，饮热互结的膈间支饮重证。
（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：饮热交结之实证，仍有气虚。
［治法］
（1）木防己汤：补虚清热，通阳利水。
（2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：通阳利水，软坚补虚。
［主方］
（1）木防己湯方
木防己三兩石膏十二枚（鷄子大）桂枝二兩人參四兩。
