［注意事项］
（1）用量甘遂大者3枚约7.5克（煎剂），言其量从小而直攻水饮，不致毒人。一般单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。本品内服过量，其中毒反应为腹痛，剧烈腹泻水样便，呈里急后重感；如服量较多，可出现霍乱样米汤状大便，并有恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、血压下降、脱水、呼吸困难、脉搏细弱、体温下降、谵语、发绀等症状；可因呼吸循环衰竭致死。
（2）服法本方为逐水攻坚之峻剂，服后必见水泻，黏腻如鱼冻样物。故宜顿服；服后自觉从左胸部或胸腔部，有水声下行者，为药中病所；如水饮积聚，暂时难去尽者，宜采用补脾或补益心脾或肾气丸之方，与本方交替用之，既稳妥又可祛邪，攻邪又不伤正。
［比较鉴别］
甘遂半夏汤与十枣汤均可治疗痰饮病，同有心下痞坚满之症，均为峻下攻邪剂，同用泻下逐水之甘遂，但两者病机、病位、病证、方药配伍有所不同。前者病属留饮，饮邪久留心下胃肠不去，致使阳气不通而出现伏脉（持脉重按至筋骨始得），不经攻下而欲下利，利后反感舒适，是饮邪欲去，但因大部分饮邪仍盘结在心下，故而心下仍感痞胀坚满，甚至兼有挛痛，治以甘遂半夏汤因势利导，行水散结而攻之，方中芍药、甘草与甘遂、半夏相反相成，且能缓急止痛。后者病属悬饮、支饮，病因饮邪结聚胸胁、咳引胁下痛，伴见于呕、短气、不得卧，大便秘结或不畅等症，故以峻下逐水之十枣汤逐水散结，必以泻下痰饮为有效。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方可用于心包积液、胸腔积液、痰饮咳喘等证见呼气困难、胸部痞满者，或留饮胃痛、痰湿内停的“腹壁脂肪增多症”。顽固性腹泻、闭经、肝硬化腹水、肺心病腹水，肾积水、尿毒症水肿等见上述证机者。
（2）临证加减
①胸满、饮邪上逆者，加枳实、厚朴泄满。
②口渴加芒硝清热润下。
［医案举例］
高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。医院诊为“神经性腹泻”，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦赢弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑。当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也；二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据《金匮·痰饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜150克，1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7～8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。
［衣宸寰.久泻、急痧及瘀血发狂等治验.上海中医药杂志，1980（3）：17］
（五）肠间饮热成实（己椒苈黄丸证）
【原文研读】
［代表原文］
腹满，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黄丸主之。（29）
［白话语释］
提要
论述肠间饮热成实的证治。
语译
腹部胀满，口舌干燥，这是肠间有水气，用己椒苈黄丸主治。
阐释
本篇第2条云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。本条“腹满，口舌干燥”，其病因是肠胃转输不利，不能把当下行之水液全部下输膀胱，致水饮留滞肠间，并非水气泛溢全身肌肤，故曰“此肠间有水气”，亦可见腹内“沥沥有声”。而且“腹满”明显，正属狭义痰饮。原文“肠间有水气”，而无泻利症状，与肺气郁结、饮邪化热、蕴结肠间、腑气壅塞密切相关；“口舌干燥”亦因肺气郁而不降，脾气不能散布水津上润所致，不能误为单纯的热结。可知本条病机为饮热交结于肠、气机不利之实证，治当荡热涤饮，前后分消。用己椒苈黄丸主治。
【原文解析】
［主要脉症］
肠间有水气，肠鸣腹胀，口舌干燥，二便不利，或下肢微肿，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑或小数。
［病机］
饮热交结于肠，气机不利之实证。
［治法］
荡热涤饮，前后分消。
［主方］
防己椒目葶藶大黄丸方
防己椒目葶藶（熬）大黄各一兩
上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。
［主方分析］
本方防己“苦以泄之”，善于渗透、旋转肠间水气，椒目“辛以散之”，熏蒸水津上潮口舌，且除“心腹留饮”，二味辛宣苦泄，导肠间水气从小便而去；葶苈苦寒“破坚逐邪，通利水道”，凡水气停留一处，有碍肺降者宜之，与大黄相伍，攻坚决壅，由上而下，直泻肺与大肠痰热水气从二便而出。用蜜为丸者，甘缓以缓药力之猛并滋润脏腑。如此则前后分消，腹满自解。肺气得降，脾气得升，饮去而水津得以上潮，故方后日“口中有津液”，口舌干燥即解。方后又云“渴者加芒硝半两”，是说服此方而反渴者，为水饮久停、郁热内结之象，故于原方再加芒硝以软坚破结，取大黄推荡之力，攻逐其顽固郁结的饮邪，使水去而脾气散津，口渴自解。此乃《内经》“热淫于内，治以咸寒”之义。以蜜为丸，可缓和本方利导之性，使祛邪不伤正。先食饮服，有利于药物直达肠间，导邪下出。“稍增”，意在逐渐加量，不可过量，以免寒凉伤其阳气。
［注意事项］
本方为前后分消之剂，只适于饮邪内结实证。脾胃虚弱，饮邪停滞者，当禁之；攻下逐饮之法，当谨慎使用，可暂不可久，以免攻逐太过，损伤正气。本方条下特注明“先食饮服一丸”，是用丸剂并结合递增加量法，以达到峻药缓攻之目的。
［比较鉴别］
己椒苈黄丸与甘遂半夏汤、厚朴大黄汤皆为攻下之剂，所疗之证都属实，但有区别。甘遂半夏汤证是饮留胃肠，兼及膈间，饮邪有欲去之势，症见脉伏，欲自利，心下续坚满，病情较深痼，故因势利导，攻下逐饮。己椒苈黄丸证为饮热互结于肠，气机壅滞，以腹满，口舌干燥为主，伴大便秘结，故涤饮泻热，前后分消。厚朴大黄汤证是支饮胸满证，乃饮热交结上焦，影响胃肠气机之畅通，虽可有大便秘结，但以短气，不得卧，胸脘胀满为特点，治以逐饮荡热，行气开郁为主。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方用于肝硬化腹水、肾炎水肿、胸腔积液、心包积液、肺心病心衰、不全性幽门梗阻、小儿咳喘、肠功能紊乱、慢性非特异性结肠炎、肺性脑病、乳糜尿、慢性前列腺炎、肠结核、脂肪肝等，属上述证机者。
（2）临证加减
①本方证二便俱闭者，加牵牛子。
②喘咳证为主者，合三拗汤，以开泄肺气。
③痰涎壅盛于肺者，合三子养亲汤，以化痰下气。
［医案举例］
叶某，男，33岁，教师，1999年4月26日诊。主诉：一日二三次腹泻，已有3年余，曾在某医院治疗近一年，药费达万元，服药期间，症状控制，停药则症状又现。经肛肠科检查及肠镜检查：诊为“慢性非特异性结肠炎”。刻诊：腹泻一日二三次，有时大便泻下如水样，腹痛，口渴不欲饮水，腹中肠鸣，如水响声，声音较高，大便有时如细条状，大便不爽，舌淡，苔薄滑，脉滑。辨证：大肠水结症。治疗当清势利水，导饮下泄。处方以己椒苈黄丸加味：防已9克，椒目9克，葶苈子9克，大黄6克，茯苓15克。5剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。二诊：大便成形，但腹中鸣响仍在，又以前方5剂。之后，又服药15剂，病情痊愈。随访半年，未再发作。
［王付等.仲景方临床应用指导.北京：人民卫生出版社，2001.668］
二、悬饮（十枣汤证）
【原文研读】
［代表原文］
病懸饮者，十棗湯主之。（22）
［参考原文］
脓沉而弦者，懸飲内痛。（21）
咳家其脈弦，爲有水，十棗湯主之。方見上。（32）
夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。方見上。（33）
［白话语释］
提要
本条论述悬饮邪实重证的治疗。
语译
患悬饮病的，用十枣汤主治。
阐释
水饮内结胸胁，阻遏肝肺气机升降，故咳唾并牵引胸胁作痛。对此水饮内结，邪盛体实的悬饮，当用十枣汤破积逐饮。
【原文解析】
［主要脉症］
悬饮，咳唾引痛，心下痞，粳满牵引胸胁作痛，干呕，短气，舌苔白滑，脉沉弦者。或兼胸背掣痛不得息，咳嗽，头痛目眩，微汗出，发作有时，不恶寒，下利；水肿腹胀，腰以下肿甚，二便俱实，脘腹胀满，属于实证者。
［病机］
水饮内结，肝肺气机受阻。
［治法］
破积逐饮。
［主方］
十棗湯方
芫花（熬）甘遂大戟各等分
上三味，捣篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，内藥末，强人服一錢匕，赢人服半錢，平旦温服之；不下者，明日更加半錢。得快下后，糜粥自養。
［主方分析］
方中芫花辛苦而温，能破水饮窠囊，消胸中痰水。“熬”，指文火干煎。甘遂苦寒，能泄经隧水湿，其性更迅速直达；大戟苦辛寒，能泻脏腑水湿。诸药相配，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处。三者皆药性峻猛，恐伤正气，故佐以肥大枣十枚（中大者约30克），一则补脾和胃，顾护正气；二则缓解三药之峻毒。
［注意事项］
（1）制剂：是以十枚肥大枣煮汤，调服芫花、甘遂、大戟药末。
（2）服药量要因人而异：体质强壮者每次服一钱匕，约合今1.5～1.8克，亦可逐量增至4.5克；体质偏弱者，药量减半。
（3）方后注特别要求于平旦时服药，这是因为悬饮由饮流胁下所致，病位主要在肝，而平旦乃木旺之时，此时肝病患者精神清爽，病情最轻。此时服药，既能得肝气的相助，有利于驱除饮邪，而病人对药物引起的不良反应耐受力又最强。
（4）若服药后未得泻下者，次日可酌情将药量加大0.7～0.9克。
（5）若得泻下，需食糜粥以调养胃气，有两个目的：一使谷气内充，调养胃气；二可协助大枣培土，使邪不复作。又，该方以“十枣汤”为名，体现了张仲景治疗痰饮病注意顾护脾胃的精神，与本书重视脾胃在痰饮病形成中的作用相吻合。
（6）服后反应：药后约1～2小时腹中鸣响，轻微腹痛，继则泻下稀水3～5次不等，有的在喉部觉热辣刺激感，或同时出汗，上腹部不适，泛恶呕吐。若不用枣汤送下，则呕吐更甚。若服药后有胸闷烦躁，泻后疲软者，是药已中病的反应，不久即可消除；若服药后无任何反应，效果多不理想。
（7）因本方药性毒烈，体弱及慢性胃肠病者及孕妇应慎用。
（8）甘遂等味不能与大枣同煎，否则可能增加腹痛吐泻等副作用。
［比较鉴别］
本证由水饮结于胁间所致，宜与胁肋及其相邻近部位的病变鉴别。小结胸病正在心下，按之则痛，其痛不牵引胁肋；由于病变部位相对较靠下，不影响肺气，故无短气、汗出等症；由于其病为痰热互结于心下，故无下利。大结胸病水热互结，而见胁下、心下、胁肋疼痛，此与十枣汤证相似，然心下坚硬如石，或从心下至少腹硬满疼痛，此又为大结胸病的特异性见症。泻心汤证心下痞满甚或硬满，呕吐而下利，但没有十枣汤证心下痛引胁肋的症状及短气，汗出。
【临床应用】
［应用要点］
十枣汤可用于辨证为水饮壅盛，并具有上述见症的结核性胸膜炎、恶性胸水、晚期血吸虫病及肝硬化腹水等，急性肾炎、流行性出血热少尿期、肾功能衰竭、胃酸过多症、小儿肺炎、胸部跌扑损伤，属于本方证机者。
