［注意事项］
（1）服药以后，“如人行四、五里”即半小时左右再服药一次，以增强药物功用，使尽快发挥治疗效果；阴虚便秘者忌用。
（2）《备急千金要方》的温脾汤（大黄、附子、干姜、人参、甘草）和《本事方》的温脾汤（厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草）即从本方裁减而成，在药物配伍方面，对于虚寒较甚而积滞内停者更为周到，临证时可作为参考。
［比较鉴别］
大黄附子汤证与麻黄附子细辛汤证的鉴别方名鉴别大黄附子汤麻黄附子细辛汤同用附子、细辛治疗寒邪深伏阴分病因病机寒实内结，腑气不通少阴病，邪入不深，正气虽虚但不甚症状腹痛便秘，胁下偏痛发热少阴病，始得之，反发热，脉沉者治法温下寒结助阳解表用药特点大黄与附子、细辛相配，变苦寒为温下麻黄与附子、细辛相配，助阳发汗，使表里之邪速去选注《古方八法举偶》云：“麻黄附子细辛汤中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻、附、细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚已足。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功”
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方常用于各种腹痛病证，如消化系统的肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、消化道溃疡、慢性溃疡性结肠炎、痢疾、寒疝等；还可用于病机属寒实内结的慢性肾衰、尿路结石、睾丸肿痛、牙痛、梅尼埃综合征、坐骨神经痛等。
（2）临证加减
①色瘅者，身黄，额上微黄，小便利，大便黑，此因房事过伤，血蓄小腹而发黄，故小腹连腰痛，本方去细辛加肉桂（《张氏医通》）。
②少腹及脐旁，或脐下拘挛急迫而绞痛者，本方加芍药、甘草有大效（《腹证奇览》）。
③治疝气，本方酌加川楝子、小茴香、木香、橘核、荔枝核、山楂、延胡索等，以增加散寒止痛之力。
④腹胀满，加厚朴、木香以加强行气导滞之力。
⑤体虚或积滞较重，改用制大黄，以减缓泻下之力。
⑥大黄附子汤加味亦可用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。属实热者大黄宜生用后下，风热虚火者宜酒制久煎，火盛便溏者宜久煎。一般风寒牙痛以细辛为君；风火胃火牙痛以大黄为君。加减法：风寒者加白芷、防风、独活、苍耳子；虚火者加生地、玄参；风热者加谷精草、防风、僵蚕；龈红掀赤者加银花、连翘、山豆根、牛蒡子；肿胀血瘀者加牡丹皮、赤芍、川芎、牛膝。
［医案举例］
沈某，男，58岁。去年胃切除术后，运化尚弱，今午饭后饮食较多，脘腹即觉不适，逐渐发生痛胀，傍晚出现呕吐，大便三日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。面色苍白，手足厥冷，舌淡胖，苔腻，脉沉紧弦。证属寒实内结，腑实不通，大黄附子汤加减以通下寒积：生大黄12克，炮附子、干姜、姜半夏各10克，服后大便得通，痛呕遂止。本方在《金匮》中为三药同煎，临床用于急腹症，一般以大黄后下为佳。
［俞凡先.运用仲景泻下方治疗急腹症体会.浙江中医杂志，1983（4）：171］
三、预后
【原文研读】
［代表原文］
病者痿黄，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。（4）
［白话语释］
提要
论述寒实内结、里阳衰竭的危候。
语译
病人肤色枯黄，黯淡无泽，烦躁，口中不渴，这是寒实之邪结于胸中，如再出现下利不止，就是危重之证。
阐释
痿黄为脾气衰败而其色外泛。口不渴为里无热，无热而烦躁，为阳微阴盛，胸中寒实内结。再见下利不止，属中阳败绝，邪盛正衰，正不敌邪，故属死证。
【临床应用】
躁有阴证和阳证之别，若属阳躁，则面色正赤，口渴便秘脉实，苔黄躁；若属阴躁，则面色萎黄，口不渴，脉弱，舌苔津润，或兼下利。阴躁的治法，可用大剂附子理中汤加赤石脂，以回阳固脱，或可挽救；若属老年体弱、久病，见躁扰不宁，神志不清，属于阳气将绝，阴精将竭之阴躁，确属难以挽救的恶候。
寒疝
一、证治
（一）阳虚寒盛（乌头煎证）
【原文研读】
［代表原文］
腹痛，脈弦而緊，弦則氣不行，即惡寒。緊則不欲食，邪正相搏，即爲寒疝。
寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大鳥頭煎主之。（17）
［白话语释］
提要
论述寒疝的病机与证治。
语译
病人腹痛，脉象弦而紧，弦是阳虚，卫气不能运行于外，所以恶寒；紧是寒凝，胃阳被困，所以不欲食，寒邪与正气相搏击，就发为寒疝病。其主要症状为绕脐周围疼痛，如果剧烈发作则伴有出冷汗，手足冰凉发冷，脉象变为沉紧，用大乌头煎治疗。
阐释
上段论寒疝的病机。腹痛而见脉象弦紧，弦与紧皆为阴脉，主寒盛。弦脉之寒，自内而生，里寒证而见恶寒，是由阳虚不能外达，表卫失于温煦所致。紧脉之寒，自外而来，寒邪入内，影响脾胃运化功能，所以说“紧则不欲食”。卫阳与胃阳并衰，外寒与内寒俱盛，寒邪与阳气相搏，因而发为寒疝。
下段叙述寒疝发作时的见症。寒疝的腹痛，因寒邪凝结脐部（乃三阴经脉之所过），一般绕脐而作，由于剧烈疼痛而冷汗自出，四肢厥逆，此时脉象也由弦紧转为沉紧，且常伴有唇青面白，舌淡苔白滑等，皆为一派阴寒内盛、里阳大伤之象。故用大乌头煎破积散寒、温通止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
症见腹部胀满，绕脐疼痛，发作有时，痛有休止，恶寒，不能饮食，剧时出冷汗，手足厥冷，甚或唇青面白，舌淡苔白滑，脉弦紧或沉紧等。
［病机］
阴寒痼结，阳气不通。
［治法］
破积散寒，温通止痛。
［主方］
岛頭煎方
烏頭大者五枚（熬，去皮，不咀）
上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水氣盡，取二升，强人服七合，弱人服五合。不瘥，明日更服，不可一日再服。
［主方分析］
乌头大辛大热，临床常用以治沉寒痼冷，缓急止痛，用蜜煎煮，令水尽而成膏状，乌头气味尽入蜜中，变辛为甘，变急为缓，既能减轻药毒，又可延长药效。方后云：“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，可知药性峻烈，宜据病人不同体质，给予不同剂量，用时宜慎。
［注意事项］
乌头用量应据痛证的轻重缓急而定。查仲景用乌头的方剂有大乌头煎、乌头桂枝汤、乌头汤、赤丸、乌头赤石脂丸5首，乌头的用量则以主治寒疝与寒湿历节的前3方为最大，均用5枚，以求力猛而速止剧痛；以主治寒饮腹痛的第4方为中等，用2两，主要赖细辛相协而止痛；以主治心痛证的第5方为最小，用1分，与大辛大热的附子、蜀椒、干姜相伍，共同发挥止痛作用，可见仲景所用乌头的剂量是据疼痛的轻重缓急而加以灵活变化的。
【临床应用】
［应用要点］
大乌头煎可用于治疗消化系统疾病所致的腹痛（如胃肠神经官能症、胃肠痉挛、消化道肿瘤），与痛痹有关的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、大骨节病、创伤性关节炎等免疫系统疾病，以及脑血管意外、脑震荡后遗症而见上述证机者。
［医案举例］
沈某，50余岁，1973年6月初诊。有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住院。1959年曾在我院作阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒凉疲劳有关。其症：腹痛频作，痛无定位，唯多在绕脐周围一圈，喜温可按，痛甚以致大汗出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦，诊系寒气内结，阳气不运，寒则凝注，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，药不胜病，非大乌头煎不可，故先用小剂量以消息之。乌头用4.5克，以药房煎不便，盖蜜煎者缓其毒也，权以黑豆、甘草代之。3剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至9克。四剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒痼冷，得乌头大热之品，涣然冰释矣。病者月余痊愈出院。
［魏龙骧.续医案四则.新医药学杂志，1978（12）：14］
（二）内外俱寒（乌头桂枝汤证）
【原文研读】
［代表原文］
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。（19）
［白话语释］
提要
论述内外俱寒的寒疝证治。
语译
患寒疝病，腹部疼痛，手足冰冷，麻木不仁，甚至全身都发生疼痛，这是表里都有寒邪的证候，如果用艾灸、针刺以及其他方药都不见效的时候，只宜用乌头桂枝汤两解表里寒邪。
阐释
前第17条是里寒证，本条是里寒为主因，外寒为诱因。腹痛是寒疝主症，由阴寒内盛所致。阴寒盛而阳气不能达于四肢，故手足逆冷。寒冷至极则手足麻痹而不仁，身体疼痛是寒邪痹阻肌表，营卫不和之故。病属内外皆寒，表里兼病，故非单纯的解表或温里以及针刺等法所能奏效，只宜用乌头桂枝汤两解表里寒邪。
【原文解析】
［主要脉症］
腹中疝痛，畏寒喜热，身体疼痛，手足逆冷，甚至麻木不仁，舌淡苔薄白而润，脉浮弦有紧象。
［病机］
内外皆寒，表里兼病。
［治法］
破积散寒，表里两解。
［主方］
烏頭桂枝湯方
①烏頭
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，后加至五合。其知者，如醉状，得吐者，爲中病。
②桂枝湯
桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑三丙大棗十二枚
上五味，到，以水七升，微火煮取三升，去滓。
［主方分析］
“乌头”，诸本缺枚数。《备急千金要方》云：“秋干乌头实中者五枚，除去角”，可从。
乌头桂枝汤，乌头用蜜，取大乌头煎之意，辛甘缓急，祛痼结之沉寒，缓中止痛，合用桂枝汤调和营卫，散肌表之寒邪，两方合用，表里同治。所谓“以知为度”，即病人出现如醉、得吐的瞑眩反应，药力取效，沉寒痼冷，得以温散，阳气突然得以伸展，这时病人出现轻微的反应，药物剂量已达到最大安全量，不可再加大服用剂量，否则会出现乌头中毒。
［注意事项］
（1）煎法：乌头辛温毒性大，临证宜与生姜同煎1～2小时，以不麻舌为度。
（2）服本方后可有一种特殊现象，即温热药物性主升浮，药物达到治病效用时，可有阳气浮越面部，而见面部发红如酗酒醉状，此非病情加重，而是药物击中病情，正邪相争，正欲胜邪，阳气通达，阳气因药性温热而上浮，随正胜邪退则自罢。但审面部发红必是色泽荣润，精气寓焉。若非此，则当审机而以法辨之。另外服用本方，可有呕吐一证，此呕吐若较轻，则是脘腹寒积从上而越；若呕吐较重，则另当别论。至于病者是否有呕吐，当视具体的病人而定，切不可一概而论。
（3）禁忌：表里兼证在外是太阳中风证，在里是腹中或胃脘积热者。
［比较鉴别］
乌头桂枝汤与桂枝人参汤均可治疗表里兼证，在表同为太阳中风卫强营弱证，在里同是脾胃虚寒证，也可治疗没有表证而尽是里虚有寒证，二者主治病机病证基本相同，如何针对证机而恰当择方呢？桂枝人参汤所主表里兼证，病以里证为主，表证居次，故方药功效重在治里，审脾胃虚寒之机，且以虚占主要矛盾方面，证以中虚表现为突出，故治重在温补中气；而乌头桂枝汤所主表里兼证，审其证机则不分表里孰轻孰重，故用方药主治功用则不分主次，但审脾胃虚寒之机，且以寒占主要矛盾方面，证以中寒表现为突出，故其治里之时重在驱逐寒邪，此乃二方之别。
【临床应用】
［应用要点］
（1）胃肠神经官能症、慢性肠胃炎及溃疡、慢性胆囊炎、慢性盆腔炎、痛风、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、神经痛、坐骨神经痛等见本方证机者。
（2）临证加减
①若腹中攻痛不解，加吴茱萸、川椒、乌药等，以温中散寒，理气上痛。
②风寒湿痹疼痛以上肢关节为主者，选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等，以祛风通络，活血止痛；痛以下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢等，以通经活络，祛湿止痛；痛以腰背关节为主者，选加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、淫羊藿、巴戟天等，以温补肾气。
③阳虚寒凝，气滞血瘀，脉道痹塞之无脉症（血压测不出），可在本方基础上加当归尾、桃仁、红花、鸡血藤、苏木等以化瘀通脉。
