阐释
本条可和本篇第3条互参。虚寒腹满，内无积滞，其胀满时有减轻，而本条腹满为实热与燥屎内结，有形之邪积滞于内，故胀满疼痛持续不减。“减不足言”一句，意为“虽减而不足云减”，即强调了满痛持续状态。大承气汤为阳明腑实证的代表方。本条原文抓住主症，叙症简略，当参阅《伤寒论》中相关的原文。
【原文解析】
［主要脉症］
参见痉病篇。
［比较鉴别］
以上所出四方，均为实热性腹满胀痛的证治，以泄热攻下取效。仔细分析，大承气汤证最为典型，其证属胀积俱重，满痛多绕脐而作；厚朴三物汤证则属胀重于积，其满痛多偏于中脘。厚朴七物汤证和大柴胡汤证，阳明里实同而相兼之证异，故治疗上有兼用发散太阳及和解少阳之不同。实证腹满四方的比较方名比较厚朴七物汤大柴胡汤厚朴三物汤大承气汤病机特点表邪入里而热盛于里，积滞之邪壅滞于肠道病邪在里而连及于表，阳明少阳合病实热内结，气机壅滞，胀重于积燥屎积滞于肠道，积胀并重主症腹满发热，脉浮而数，饮食如故心下满痛，往来寒热，郁郁微烦，苔黄，脉弦有力腹部胀满疼痛，大便不通腹满不减，痞满燥实四证俱全部位满痛偏于中腹，病在肠道满痛重在心下，连及两胁满痛偏于中脘满痛多在脐周治则解表攻里和解攻里行气除满攻下积滞用药特点桂枝汤解表（去芍药），厚朴三物汤攻里，表里双解泻阳明热结，病在于上，攻下为次厚朴为主药，量大于大黄，主为行气除满，兼用大黄、枳实通便厚朴、大黄量可同大，加芒硝、枳实，峻下热结。
【临床应用】
［应用要点］
以痞满燥实四症及脉实为辨证要点，本方为峻下阳明实热积滞而设，原方厚朴用量倍于大黄，但后世医家运用本方，亦有大黄重于厚朴的。如痞满燥实俱重，可按原方比例，如痞满轻，可减轻厚朴运用。同时还应注意本方加减：若俱痞满实证，而燥实未俱，去润燥软坚的芒硝后，方名小承气汤；仅具燥热内结而无痞满之证，本方去枳、朴加甘草，取其和中调胃，下不伤正，方名调胃承气汤；若痞满实俱重，而气胀明显，本方加桃仁、赤芍、莱菔子，改枳实为枳壳，以加强下气除满消痞、活血化瘀之力，方名复方大承气汤。本方为泻下峻猛，中病即止；过则伤耗正气；孕妇禁用。煎法注意硝、黄后下，久煎会减缓泻下作用。
［医案举例］
吴某，22岁。1991年12月1日，因腹痛剧烈，大便3日未行而就诊。患者已怀孕7个月，腹痛剧烈，辗转不安，大便秘结，壮热烦躁，口干思饮，查患者腹痛而拒按，体温39.8℃，舌苔黄厚而干燥，脉象弦滑而数。白细胞15.8×109个／升，嗜中性粒细胞0.88。证属阳明腑实，投以大承气汤：生大黄10克，枳实10克，厚朴10克，芒硝10克，生晒参10克，服2剂药后大便通畅，痛减热退。
［欧阳枝磊等.经方治疗危急重症实验录.江西中医药，2001（1）：8］
（四）寒饮逆满（附子粳米汤证）
【原文研读】
［代表原文］
腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（10）
［白话语释］
提要
论述中焦虚寒、水饮内停的腹满痛证治。
语译
病人腹内有寒气，就会产生肠鸣，音响声大，如刀切样地腹中剧痛，并且逆气上攻，还可引起胸胁胀满，呕吐，用附子粳米汤主治。
阐释
本条的主症为腹满肠鸣，呕吐逆满。由于脾胃阳虚，不能运化水湿，水饮奔迫于肠胃之间，故见肠鸣亢进，腹痛如切。寒邪上逆，阳气痹阻，则胸胁逆满。胃失和降，则呕吐频作。对本证的治疗当温中散寒，化饮降逆，方用附子粳米汤。
【原文解析】
［主要脉症］
症见腹满冷痛，痛势较甚，喜温喜按，雷鸣切痛，疼痛部位以上中脘为主，多波及胸胁，有明显水波冲击声，胸胁逆满，呕吐清稀痰涎或不消化食物，四肢厥冷，或大便溏泻，小便清长，脉细而迟，舌苔白滑等。
［病机］
脾胃阳虚，阴寒水饮内肆上逆。
［治法］
温中散寒，降逆止痛。
［主方］
附子粳米涝方
附子一枚（炮）半夏半升甘草一兩大棗十枚粳米半升
上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，温服一升，日三服。
［主方分析］
附子温阳散寒止痛，半夏化饮降逆以止呕，粳米、大枣、甘草益脾胃以缓急。
［注意事项］
实热腹痛忌用。
［比较鉴别］
附子粳米汤证与理中汤证的比较方名异同附子粳米汤理中汤相同中焦虚寒证病因脾胃阳虚，水湿内停中焦虚寒，阳虚失运病机寒饮内肆上逆中焦有寒，升降失职症状腹痛剧烈，肠鸣，呕吐较著，兼胸胁逆满，呕吐清水，手足不温自利不渴，呕吐腹满，不欲饮食为著，以及霍乱；小儿惊悸，病后喜唾涎沫及胸痹治法温中祛寒，降逆止痛温中祛寒，补气健脾方药附子、粳米、甘草、大枣、半夏人参、干姜、白术、甘草。
【临床应用】
［应用要点］
（1）附子粳米汤常用于治疗消化系统疾病，如胃痉挛、胃扭转、蛔虫性肠梗阻、肠疝痛、幽门狭窄、消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、腹膜炎以及寒疝等见本方证机者；本方还可用于属脾肾阳虚的产后腹痛、妊娠呕吐、经行腹泻、带下，以及霍乱、泄泻、久痢等。
（2）临证加减
①腹痛延及心胸，可与大建中汤合用。
②本方可用生附子，亦可用生半夏，煎煮1～2小时，能提高疗效，且未发现中毒反应。临床未发现制川乌与法半夏配伍后能产生毒性反应或副作用。附子和半夏配伍治虚寒性胃脘痛，效果更好。
③若寒盛痛甚，可加干姜、肉桂。
④呕甚者，加吴茱萸、竹茹。
［医案举例］
王某，女，45岁，1981年10月27日诊。两天前凌晨五时，突然脐腹鸣响疼痛，痛势剧烈，全身畏寒特甚，须紧束其裤带，加以重被，疼痛畏寒稍减，持续一小时许，天明则疼痛畏寒全无，白天一如常人。病者初不介意，但于翌日凌晨一时疼痛又作，症状和疼痛时间同前，白天亦无不适。诊其脉沉细无力，视舌质淡，苔薄白，饮食二便正常，据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。
药用：制附片30克（先煎2小时），法半夏15克，大枣20克，炙甘草10克，细辛5克，粳米50克。当天服药3次，凌晨腹鸣疼痛畏寒大减。次日仍进方1剂，日3服，患者诸症全瘥，两年后随访未见复发。
［吴远定.附子粳米汤治验.四川中医，1987（10）：5］
（五）脾胃虚寒（大建中汤证）
【原文研读】
［代表原文］
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）
［白话语释］
提要
论述脾胃虚寒的腹满痛证治。
语译
病人心胸部寒邪极盛，发生剧烈疼痛，呕吐不能进饮食。腹中寒气攻冲，将腹壁冲起，出现有头足样的块状物，在腹壁内往来鼓动，上下移动疼痛，不能用手触近，可用大建中汤主治。
阐释
本条的病因为“腹中寒”，主要病机是脾胃阳衰，中焦寒甚，阴寒之气横行腹中，向上影响心胸胃。所以病变部位相当广泛，从下而上，由腹部到心胸，由脏腑到经络，可见寒邪之甚。
从症状而言，疼痛较剧烈，上下痛不可触近，上下痛是言腹部胀满时有起伏，是腹内寒气冲逆所致；不可触近，是言病人腹诊拒按，说明阳气大衰，阴寒极盛，寒气充斥于腹腔之内，脏腑经络亦为之阻塞，按之影响到脏腑经络而疼痛，则拒按。张炳填认为，“痛不可触近”这是患者因痛剧而对医者检查有一种恐惧感的表示，是一种心理性拒按症，属假阳性体征，与疼痛固定不移的实证拒按有本质区别。
心胸中大寒痛，呕不能饮食，主要是寒邪挟胃气上逆所致，寒邪收引，故胸部胀满疼痛，寒邪犯胃，则致呕吐。
此为阳虚阴寒内盛，横行腹中，上逆胸胃，以大建中汤温中建运，祛寒止痛。
【原文解析】
［主要脉症］
脘腹剧痛，寒气上攻，呕逆，腹部时有包块突起，痛时拒按，不能食，舌质淡苔白滑，脉沉弦或沉紧。或有脏寒蛔动不安，上腹部剧痛者。
［病机］
脾胃阳虚，阴寒内盛。
［治法］
大建中气，祛寒止痛。
［主方］
大建中湯方
蜀椒二合（炒去汗）乾薑四兩人参二兩
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内膠飴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可飲粥二升，后更服，當一日食糜，温覆之。
［主方分析］
方中胶饴缓中补虚为主；人参补中气，健运为辅；蜀椒辛热散寒降逆，且能驱蛔，干姜辛温散寒，椒、姜合用能散寒止痛。方取建中之义。
方中蜀椒二合大约相当于10克。炒去汗，指蜀椒炮制时，须炒至发响，令油出，然后取出放冷，以减少其毒性。
［注意事项］
（1）脾胃虽皆属中土，但实证应注意到胃，虚证应注意到脾。
（2）服药后一炊顷（约当烧一餐饭的时间），可饮热稀粥，以助药力。
（3）凡热性腹痛，或阴虚火旺，湿热内蕴者，均应忌用。
［比较鉴别］
（1）大建中汤证与附子粳米汤证之比较方名比较附子粳米汤大建中汤病机脾胃虚寒，水湿内停脾胃阳微，中焦寒盛症候满痛呕胸胁逆满雷鸣切痛无不能食上冲皮起，出现有头足上下痛不可触近有不能食治法化湿降逆，散寒止痛大建中气，温中散寒用药特点散寒止痛降逆止呕温养脾胃炮附子半夏甘草、粳米、大枣干姜蜀椒人参、饴糖结论治虚寒性腹痛，附子不如干姜；虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒；温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。
（2）大建中汤证与小建中汤证之比较方名比较大建中汤小建中汤相同点均有腹痛里急症状，中焦虚寒的病机，温中散寒的功效；均有胶饴一升甘缓止（急）痛，故均有建中之名症状呕不能饮食，上下痛悸、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥腹痛范围广泛，有包块拒按上腹痛，喜按喜温病性偏寒甚（脾胃、肝经）阴阳两虚（脾胃）用药蜀椒、干姜温散寒邪以定痛为主白芍益阴平肝，调和肝脾为主组成蜀椒二合干姜四两人参二两胶饴一升桂枝三两甘草三两芍药六两生姜三两大枣十二枚胶饴一升命名根据。
【临床应用】
［应用要点］
（1）大建中汤常用于治疗虚寒性吐利、疝瘕以及慢性胃炎、慢性便秘、胃肠痉挛、胃扭转、消化性溃疡、内脏下垂等病证。也可用于蛔虫引起的肠梗阻或术后单纯性粘连性肠梗阻等疾病。
（2）临证加减
①蛔虫、疝气之腹痛、呕吐，属肝胃虚寒者，加白芍、官桂、使君子；寒夹气滞加良附丸、檀香等理气散寒。
②腹痛胀满加厚朴、砂仁；寒甚或头痛目眩加吴茱萸、细辛；恶寒加附子；呕吐加姜半夏、生姜；脾虚加白术、山药、茯苓；血虚加当归；口干加白芍、天花粉；手足麻痹加桂枝、桑枝、桑寄生等。
［医案举例］
王某，女，14岁，1983年4月25日初诊。患者素体欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛，其母以为蛔虫，自购宝塔糖5粒，服后病情加剧，遂来急诊。症见形体消瘦，腹痛如绞，剧烈时腹内肠鸣，偶见突起包块蠕动，呕吐频作，吐出蛔虫，饮食未进，大便数日未下，矢气全无，面青肢厥，烦躁不安，脉沉迟而细，苔白厚腻。经X线检查，可见5～6个阶梯样液平面，确诊为“急性机械性肠梗阻”，建议手术治疗，其父母因对手术有顾虑，故请中医治疗。患者体质娇嫩，服宝塔糖不足剂量致蛔虫内扰，搏结成团，阻于肠道，法当行气泄满，温中散寒，大建中气。俟中州脾阳一旺，气机通畅，则虫体自去。拟大建中汤加减。处方：西党参15克，川椒7克，干姜3克，槟榔15克，水煎温服。服后2小时，自觉肠中辘辘作响，泻下蛔虫60余条，即肢温厥回，腹痛顿减。以后2小时内，又陆续排出蛔虫20余条，乃用香砂六君子汤调理5天而愈。
［吴协兵.大建中汤加减治疗急性肠梗阻.中医杂志，1987（5）：51］
（六）寒实内结（大黄附子汤证）
【原文研读】
［代表原文］
脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以温藥下之，宜大黄附子湯。（15）
［白话语释］
提要
论述寒实内结的腹满痛证治。
语译
病人胁下偏于一侧疼痛，发热，脉象紧而弦，是寒邪凝聚腹中，应用温下法治疗，宜大黄附子汤主治。
阐释
所谓“胁下”，指两胁并连及腹部。偏痛，谓或左或右，胁腹的一侧胀满作痛。紧弦脉主寒主痛，主寒实内结之证，此多由嗜食生冷，内损阳气，或阳运不济，停滞成寒成实。本条所说的“发热”，既非太阳表证，也非阳明里证。因表证发热，其脉当浮，阳明实热，其脉滑数。本证发热而脉象紧弦，乃由于寒实内结，阳气郁滞，营卫失和所致。但这种发热，并非寒热内结者所必见。胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，是寒实内结之证。治宜大黄附子汤温下。
【原文解析】
［主要脉症］
胁下偏痛，腹满，大便秘，或伴恶寒，肢冷，舌苔腻或白润，脉沉弦而紧。
［病机］
寒实内结。
［治法］
温下寒结。
［主方］
大黄附子湯方
大黄三兩附子三枚（炮）細辛二兩
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，進一服。
［主方分析］
方中附子辛热温通，祛脏腑寒；细辛散寒止痛。同用大黄，则其寒性受制，而存其走泄通便作用（本条应有“大便不通”）。全方温阳祛寒以散结，通便行滞以除积。
