【学习要求】
1.掌握胸痹、心痛病的辨证论治。
2.熟悉胸痹心痛病以脉论理的特点。
3.了解胸痹、心痛、短气病合篇的意义。
本篇虽有胸痹、心痛、短气三病，但实则论述胸痹与心痛两病的病因、病机和证治，其中又以胸痹为主。胸痹是以病位和病机命名，“胸”指胸膺部，“痹”是闭塞不通之意，不通则痛，故胸痹是以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症；心痛是以病位和症状命名，病情比较复杂。本篇所述之心痛，主要是指心窝部的疼痛证。短气是指呼吸迫促，在本篇中仅作为胸痹的一种症状来叙述。
胸痹和心痛两病，均有疼痛症状，发病部位相邻近；病因病机亦有所不同，且可相互影响，合并发生，故合为一篇讨论。
胸痹、心痛病机
【原文研读】
［代表原文］
師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。（1）
［白话语释］
提要
以阳微阴弦的脉理阐发胸痹心痛的病因病机。
语译
老师说：医生诊脉应当依据它的太过与不及，寸口脉微，（关）尺中脉弦，就是胸痹心痛病。其所以如此，是由于上焦阳气不足的缘故。现在知道阳虚是在上焦，产生胸痹、心痛病的原因，是因病者关上、尺中脉弦的缘故。
阐释
诊脉太过与不及，皆为病脉，脉之太过知其邪盛，脉之不及知其正虚。“阳微”指寸脉微即不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”指迟脉弦即太过，阴寒太盛，水饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹、心痛的病机。《金匮要略论注》云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位，邪正相搏，胸阳闭阻，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也。”
原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不致发生本病。可知，“阳微”与“阴弦”两者不可缺一。
证治
一、胸痹证治
（一）主症主方（瓜蒌薤白白酒汤证）
【原文研读】
［代表原文］
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。（3）
［白话语释］
提要
论述胸痹病的典型证治。
语译
胸痹病，呼吸迫促，咳嗽吐痰，胸背部疼痛，气喘不相接续，寸口脉沉而迟滞不前，关上脉细小紧急而躁动不宁的，用瓜蒌薤白白酒汤主治。
阐释
“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症，其中“胸背痛，短气”是辨证关键。这些症状均由“阳微阴弦”，阳虚邪闭所致。胸阳不振，阴邪阻滞，胸背之气痹而不通，故胸痛引背；邪阻气滞，故呼吸短气；阴邪上乘，肺失宣降，故喘息咳唾。寸口沉脉迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧数，是中焦有停饮，阳虚阴盛之征。本条脉象是“阳微阴弦”的具体体现。宣痹通阳、豁痰利气的瓜蒌薤白白酒汤，是胸痹的主治方剂。
【原文解析】
［主要脉症］
胸背痛或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌淡，苔白腻，脉沉弦或紧或数或迟。
［病机］
胸阳痹阻，痰留气逆。
［治法］
通阳宣痹，豁痰下气。
［主方］
栝樓薤白白酒湯方
栝楼實一枚（捣）薤白半斤白酒七升
上三味，同煮，取二升，分温再服。
［主方分析］
方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈，为君药；薤白辛温，通阳散结以止痹痛，为臣药（《灵枢·五味》篇有“心病宜食薤”之说）；白酒通阳，可助药势，轻浮而散，善于上行，为佐使。诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。
关于其中的白酒，临证可不必拘于米酒、高梁酒、绍兴酒，因皆有温通上焦阳气的作用，可因人、因证酌情用之。如能饮酒者，用白酒兑药服或同煎，不饮酒者，用浓度低之白酒或米醋与水各半同煎亦可。
［注意事项］
本方偏温燥，如阴虚肺痨胸痛或肺热痰喘之胸痛，不宜。
【临床应用】
［应用要点］
（1）瓜蒌以本方为主治疗冠心病心绞痛、动脉粥样硬化、病毒性心肌炎、心律紊乱、支气管哮喘、肋间神经痛、胃神经痛、胸部软组织损伤、陈旧性胸内伤、非化脓性肋软骨炎属痰气阻塞，胸阳不宣者，加入活血化瘀药或化痰药，可提高疗效。
（2）临证加减
①胃气胀满，噫气或干呕者，合橘枳姜汤。
②动则气短，心悸，胸闷气塞者，合茯苓杏仁甘草汤。
③心动悸脉数者，合生脉散，加炒枣仁、龙骨、牡蛎、当归等，以增强镇静安神作用。
［医案举例］
病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白9克，高粱酒1小杯，2剂痛止。
［曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学技术出版社，1959.79］
（二）痰饮壅盛（瓜蒌薤白半夏汤证）
【原文研读】
［代表原文］
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（4）
［白话语释］
提要
论述痰饮壅盛的胸痹证治。
语译
胸痹病不能平卧，心胸部位疼痛牵引到背脊的，用瓜蒌薤白半夏汤主治。
阐释
本条首冠“胸痹”，则上条胸背痛、短气、喘息咳唾等症具备。由于痰饮壅塞胸中，阻滞气机，故咳喘不能平卧，平卧时，痰气上壅更甚，卫气不能人阴，神气失守，胸背阳气，（脉络）不通，故心痛彻背。今喘息咳唾不能平卧，由胸背痛而至心痛彻背，其痹阻之甚可知，而痹阻之因，在于痰饮壅盛。此证较前证为重，故于前方加半夏，以增加降逆逐饮之功效。
本条胸痹较瓜蒌薤白白酒汤为重，故用药有相应的变化，在前方基础上加半夏逐饮降逆，同时白酒用至一斗，从日二服至日三服，均为适应病情的需要。
【原文解析】
［主要脉症］
胸痹，胸中痞闷疼痛，心痛彻背，咳嗽痰多，呼吸短促，不能平卧，苔白腻，舌质淡，脉沉滑。
［病机］
胸阳痹塞，痰饮壅盛，气机阻滞，肺失宣降。
［治法］
通阳宣痹，祛痰开结，逐饮降逆。
［主方］
栝樓薤白半夏湯方
栝樓寅一枚（捣）薤白三兩半夏半升白酒一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
［主方分析］
见“阐释”，略。
［比较鉴别］
《金匮要略》不得卧证的鉴别病名相同症不同症病机治则方剂上气支饮肺痈
（支饮）胸痹不得卧喘而胸满，频吐稠浊黏痰咳逆倚息短气，兼外感风寒表证胸满而胀，喘咳甚，咳即胸中隐隐痛，口中辟辟燥，或兼面目浮肿喘息咳唾，心痛彻背痰浊壅肺外寒引动内饮痰热壅肺，邪实气闭胸阳不振，痰饮上逆开壅涤痰温肺化饮解表开泄肺气，泻水逐痰通阳散结，豁痰宣痹皂荚丸小青龙汤葶苈大枣泻肺汤瓜蒌薤白半夏汤。
【临床应用】
［应用要点］
（1）冠心病心绞痛、风湿性心脏病、室性心动过速、气管炎、慢性阻塞性肺病、胸部软组织损伤、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、乳房胀痛、慢性胆囊炎、慢性胃炎、食管憩室、心包炎、小儿病毒性心肌炎等见本方证机者。
（2）本方合苓桂术甘汤，再加干姜、陈皮、白蔻等温中通阳，豁痰理气之品，则取效更捷。又痰饮阻滞气机往往可引起气滞血瘀，故于本方中加入香附、郁金、三七、川芎、丹参、赤芍、红花等，对冠心病属痰浊证者疗效更好。
［医案举例］
胡某，男，48岁。胸背痛半年。近因劳累太过，胸痛彻背，每天发作4～5次，已经3天，胸闷，气短，咳吐黏痰。舌苔白腻，脉沉滑。此乃痰浊壅阻心肺，胸阳不得展布。法当豁痰通阳。处方：全瓜蒌30克，干薤白15克，法半夏12克。水煎服。二诊：服药3剂后，胸背痛已减，黏痰仍多，原方继服3剂。三诊：今日胸痛未作，胸部较前舒畅，咳痰亦少，唯食欲欠佳。拟将原方用量减半，并加理气药：瓜蒌15克，薤白8克，半夏6克，陈皮6克。3剂。服药后，诸症消。
［夏锦堂教授治验.吕志杰·张仲景方剂学.北京：中国医药科技出版社，2005.455］
（三）气机郁滞（枳实薤白桂枝汤证、人参汤证）
【原文研读】
［代表原文］
胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（5）
［白话语释］
提要
论述胸痹虚实不同的证治。
语译
胸痹病，胃脘部位感到痞塞不舒，有饮气留结于胸中，胸部满闷，胁下有一股气上冲心胸，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也可主治。
阐释
胸痹为阳虚阴盛的虚实挟杂证，故临床应分辨偏实或偏虚的差异进行治疗。本条所论除喘息咳唾、胸背痛、短气外，尚有痞闷、胸满、胁下之气上逆冲心证候，说明病势不但由胸膺部向下扩展到胃脘两胁之间，且胁下之气逆而上冲，形成胸胃同病症候。如证偏实者，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患，当急救其标实，法宜宣痹通阳，泄满降逆，方用枳实薤白桂枝汤。证偏虚者，乃中焦阳气衰减、寒凝气滞，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参汤。
本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实、偏虚之不同，故立通、补两法，前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。
【原文解析】
［主要脉症］
（1）枳实薤白桂枝汤胸痹胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻，脉弦滑。或兼腹胀，大便不畅，或喜热饮。
（2）人参汤主症为胸痹，胸背引痛，心中痞，四肢逆冷，倦怠少气，苔白薄，质淡红，脉虚弱；霍乱，腹胀满，饮食不下，腹时自痛，喜温喜按，呕吐，下利清稀，口中不渴，多涎唾，舌质淡，苔白润，脉沉无力。
［病机］
气滞饮停，阴寒内结，上冲横逆（枳实薤白桂枝汤）。
阳虚寒滞（人参汤）。
［治法］
通阳开结，泄满降逆（枳实薤白桂枝汤）。
温理中阳（人参汤）。
［主方］
（1）枳實薤白桂枝湯方
枳實四枚厚樸四兩薤白半斤桂枝一兩栝樓一枚（搗）
上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，内諸藥，煮數沸，分温三服。
（2）人參湯方
人參甘草乾薑白术各三兩
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
［主方分析］
（1）枳实薤白桂枝汤
①方中具通阳开结之效者：瓜蒌、薤白、桂枝。桂枝既通阳，又降逆。
②具泄满降逆之功者：枳实、厚朴、桂枝。枳实泄胸中之气滞，厚朴泄胁下之气滞。
③酒性上升，不宜于气逆上冲之证，故不用。
（2）人参汤
①方中白术、干姜温理中阳以散寒化阴，人参、甘草守补中阳，益气补虚。
②中阳复位，升降自如，痞满自消，阴霾得散，胸痹即愈。
［注意事项］
（1）枳实薤白桂枝汤中之枳实四枚（中），折今约24克；瓜蒌一枚（中大）约50克。宜先煎枳实、厚朴，取其重浊以宽胸理气，避其辛燥耗气。
（2）人参汤偏于温燥，故外感发热，阴虚内热者忌之。
［比较鉴别］
参汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤之鉴别项目方名病因病机主要脉症治则药味人参干姜生姜半夏白术厚朴甘草人参汤（理中丸）（汤）脾胃虚寒（腹满正虚）腹满，下利，食不下，呕吐，时腹自痛温中祛寒，健脾益气三两三两三两三两厚朴生姜半夏甘草人参汤脾虚气壅（腹满虚中夹实）腹胀满，不下利温运宽中，健脾利气一两一两半斤半斤半斤二两。
【临床应用】
［应用要点］
（1）枳实薤白桂枝汤
①冠心病、心绞痛、肺心病、风湿性心脏病、心律不齐、心音低弱、自主神经功能失调症、肺气肿、支气管喘息、不明原因之胸痛、肋间神经痛、支饮、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、溃疡病出血、胆道蛔虫症等见本方证机者。
②临证加减
a.痰浊较甚，胸闷脘胀者，加石菖蒲化浊开窍。
b.咳嗽痰多，加杏仁、陈皮、茯苓，以化痰止咳。
c.舌苔黄腻，痰黄，脉滑数，乃痰浊化热之象，去桂枝、薤白，酌加竹茹、陈胆星、黄芩、黄连、天竺黄，以清热化痰。
（2）人参汤
①现代临证，本方常用于脾胃虚诸证，如泄泻、慢惊风、疳积、寒痢，寒霍乱、胃痛、反胃、胸痹短气、冷呃、唾清涎、脾虚便秘、四肢浮肿、虚火口疮、消渴；阳不摄阴之吐血、尿血、便血等；又治胸痹见症四肢冷，倦怠少气，语音低微，脉沉细者，亦可用于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、溶血性贫血、复发性口疮、崩漏等病证而见本方证机者。
②临证加减
a.气虚甚，人参改用人参粉冲服，重用黄芪；胸痛甚，加肉桂、丹参、三七粉、延胡索；兼有阴虚之象，酌加玉竹、麦冬；挟痰浊盛，加瓜蒌、薤白、半夏、菖蒲；若脘腹痞胀，气结难消，加砂仁、煨木香、制香附；胸脘气滞，痞硬阻结，加枳实；胸胁胀甚，加青皮、橘皮；兼表寒，加桂枝，则为桂枝人参汤。
b.霍乱，心腹绞痛，吐泄不止，足冷脉沉欲绝者，先服盐汤探吐，后用本方加厚朴、苍术、砂仁、香附、木香、陈皮、枳实、肉桂有良效。腹痛，额头痛，黧黑，手足收引，脉绝，气息微弱者，为中寒暴死症，加附子有奇效。
c.痛冷症，寒极，手足厥冷，脉沉细，或胃冷，冷涎呕吐，脉沉迟，加附子、肉桂、茯苓、丁香、砂仁有良效。
