【学习要求】
1.掌握湿病的概念、治法及辨证论治。
2.熟悉痉病、暍病的病因病机及证治。
3.了解痉湿暍三病合篇的意义。
痉：原书作“痉”（zhì），《金匮玉函要略辑义》云：“案成无己曰：痉当作痉，传写之误也。”庢（zhì），恶也；痉，强急也。《备急千金要方》、《金匮玉函经二注》及《金匮要略心典》等均作“痉”，今从之。痉病为邪在筋脉，经气不利，以项背强急、口噤不开，甚至角弓反张为主症。外感、内伤均可致痉，但本篇所论以外感风寒所致者为主，与温病热盛伤津及内伤引起的痉证有所不同。
湿病为湿邪在肌肉关节，以发热身重、骨节疼烦为主症。有外湿、内湿之分，湿邪为病，多有挟风、挟寒、挟热等区别。本篇所论以外湿及其兼证为主。
暍（yè）病即伤暑，暑天以湿热二气为主，故伤暑有偏热、偏湿之别。偏暑热者，以发热自汗、烦渴溺赤、少气脉虚为主症；偏暑湿者，以身重、疼痛、发热恶寒等为主症。
本篇所论痉、湿、暍三病，均由感受外邪引起，并都有太阳表证，故合为一篇。
痉病
一、病因病机
【原文研读】
［代表原文］
太陽病，發汗太多，因致痙。（4）
［参考原文］
夫風病，下之則痙，後發汗，必拘急。（5）
凔家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）
［白话语释］
提要
本条论述误治伤津致痉。
语译
太阳病，发汗太多，可以导致痉病。
阐释
本条指出太阳病过汗可致痉。太阳病其病在表，理当发汗，但不可发汗太过，所以桂枝汤解肌发汗是以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，麻黄汤开表发汗也以“覆取微似汗”为度。因为汗由津液所化生，发汗太多，必然会伤津耗液。津液受伤，筋脉失其濡养而挛急，便成为痉病。
二、主要脉证
【原文研读】
［代表原文］
病者身熱足寒，頸項強急，恶寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即恶寒甚；發其汗已，其脈如蛇。一云其脈浛。（7）
［参考原文］
［白话语释］
提要
本条论述痉病的主要脉证。
语译
病人身热，足冷，颈项强直，转动不灵活，恶寒，时觉头部发热，面红目赤，唯头部常不自主地摇动，突然牙关紧闭，不能说话，腰背强直反张，属于痉病。如果误用汗法，则汗出之湿与外来寒邪相互搏结，留滞于肌表。汗后卫表更虚，所以恶寒加重。发汗以后，其脉亦会发生变化，呈现沉伏不利，屈曲如蛇的脉象。
阐释
本条论述外感表邪未解而里渐化热动风的痉病证候以及误汗后的脉症。原文可分为两部分理解。第一部分从“病者身热足寒”至“背反张者，痉病也”；第二部分从“若发其汗者”至“其脉如蛇”。
第一部分主要论述外感风寒之邪入里化热致痉的证候。由于风寒外袭，侵犯太阳之表，卫气与邪相争，所以身热、恶寒，表邪未解迅速化热入阳明，邪热熏蒸于上，则时头热，面赤目红；阳气闭郁不能下达，故足寒。热盛动风，见独头动摇；热盛灼津，筋脉失养，拘急不舒，故见颈项强急，卒口噤、背反张。
第二部分是属误汗后的脉症，上述证候属于表邪入里化热，伤津动风之象，理当采取清热生津，兼解表邪，表里同治。如果此时误用辛温发汗法治疗，不仅表邪不去，反致汗出表虚，汗液之湿与外寒之邪相互搏结，导致恶寒加重。由于汗出之后，正气虚而邪未去，所以脉来屈曲如蛇行，沉伏不利。结合《五脏风寒积聚病脉证并治》篇第3条“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”，更说明是发汗不当而使病情加重的现象。
【临床应用】
颈项强急与西医学的“脑膜刺激征”相类似。牙关紧急，口噤不开，角弓反张，都是中枢神经系统受到损害的临床表现。痉病包括西医多种疾病，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、各种不同病因引起的脑膜炎和高热惊厥，以及脑血管意外、脑肿瘤、脑寄生虫病等引起的抽搐等。
三、痉病分类
【原文研读】
［代表原文］
太陽病，發热無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1）
太陽病，發热汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（2）
［白话语释］
提要
此两条论述痉病有刚痉、柔痉的区别。
语译
病人出现发热恶寒等太阳表实症状，又见项背强急不舒，口噤不开，甚至角弓反张者，称为刚痉。（1）
病人出现发热汗出，但不恶寒等太阳表虚症状，又见项背强急不舒，口噤不开，甚至角弓反张者，称为柔痉。（2）
阐释
第1条指出刚痉的证候。太阳主人身之表，外邪侵袭人体，太阳首当其冲，外邪致痉，必不离太阳之表。风寒外袭，正气抗之，正邪相争，故发热；寒邪外束，卫阳不通于表，腠理闭郁，故恶寒而无汗。风寒邪气干忤太阳筋脉，影响津液的输布，加之存在津伤不足的内因，遂致筋脉失养而挛急，所以项背强急、口噤不开，甚至可能角弓反张，形成痉病。本证是痉病主症兼见太阳表实，故称刚痉。
第2条指出柔痉的证候。外邪致痉，必始于太阳，故有太阳病见症。风邪袭表，正气与之抗争则发热；风邪伤卫，卫外失固，腠理疏松，所以汗出而恶寒不甚。外邪阻于太阳筋脉，妨碍津液的输布，兼素体津伤不足，致筋脉失养而挛急，故项背强急、口噤不开，甚至角弓反张。本证是痉病主症兼太阳表虚，故称柔痉。
四、证治
（一）柔痉（瓜蒌桂枝汤证）
【原文研读】
［代表原文］
太陽病，其證備，身體強，（shūshū）然，脈反沉遲，此爲痙，栝樓桂枝湯主之。（11）
［白话语释］
提要
本条论述柔痉证治。
语译
如果具备太阳病的症状，又同时出现身体强直，转侧俯仰不能自如，脉沉迟者，此属于痉病，当用瓜蒌桂枝汤主治。
阐释
所谓“太阳病，其证备”，指具太阳中风发热、汗出、恶风、头项强痛等症；“身体强；然”则说明还有全身强急，转侧俯仰不能自如等症。文中“几几然”，本指小鸟羽毛未丰，伸颈欲飞而不能飞之态。此指病人身体强直，俯仰转侧，不能自如。“”亦读为“jǐnjǐn”（紧紧），即项背拘紧不舒之义。病由外邪痹阻太阳筋脉，兼津伤不足，筋脉失养所致，故用瓜蒌桂枝汤主治，以解肌祛邪，生津滋液。
【原文解析】
［主要脉症］
恶寒发热，汗出，恶风，身体强，几几然，脉反沉迟。
“脉反沉迟”，说明表邪人里，沉为病在里，迟为津血不足，风邪人里，化热化燥，导致营卫运行不利，故“反”见沉迟脉，但沉迟中必带有弦紧，与一般里虚寒证之沉迟无力者不同，应予注意。
［病机］
表虚伤风，营卫不利，筋脉失养。
［治法］
解肌和营，生津解痉。
［主方］
栝樓桂枝湯方
栝樓根二兩，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚，上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，歠（chuò）熱粥發之。
［主方分析］
方中瓜蒌根（天花粉）生津滋液，柔润舒缓筋脉，合桂枝汤解肌和营，疏散风邪。
［注意事项］
（1）本方服后，当微汗取效。
（2）如果未见汗出，饭后不久，当喝热粥助胃津以发汗。
［比较鉴别］
瓜蒌桂枝汤与桂枝加葛根汤的比较方名比较瓜蒌桂枝汤桂枝加葛根汤同均有外邪痹阻太阳筋脉的病理变化，故皆具发热、汗出、恶风、头项强痛诸症，方中都用了调和营卫、解肌祛邪的桂枝汤异病机证候方药兼津伤不足的内因，以致筋脉失养而强急身体强，几几然，脉沉迟中带弦紧加瓜蒌根，以生津滋液无津伤的内因项背强几几，脉浮缓加葛根，以解肌升津
【临床应用】
［应用要点］
痉病在小儿科为“惊风”，分为急惊风和慢惊风。《医方发挥》（傅衍魁著）治疗小儿初感发热抽风，表现为急惊风者，即投以银翘散重加花粉，其效甚速。若病程较长，反复不愈者，需用瓜蒌桂枝汤扶阳养阴方能取效。气虚加党参，脾虚加白术，血虚加当归，阴虚加石斛。
［医案举例］
丁某，男，半岁，1931年初夏。症状：身热，汗出，口渴，目斜，项强，角弓反张，手足搐搦，指尖发冷，指纹浮紫，舌苔薄黄。诊断：伤湿兼风，袭入太阳卫分，表虚液竭，筋脉失荣。疗法：调和阴阳，滋养营液法，以瓜蒌桂枝汤主之。瓜蒌根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，甘草八分，生姜二片，红枣二枚，水煎服。
三剂各症减轻，改投：当归一钱，生地二钱，白芍二钱，瓜蒌根二钱，川贝一钱，秦艽一钱，忍冬藤二钱，水煎服，四剂而愈。
［赖良蒲.蒲园医案.南昌：江西人民出版社.1965，259］
（二）刚痉（葛根汤证）
【原文研读】
［代表原文］
太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）
［白话语释］
提要
本条论述欲作刚痉的证治。
语译
具有发热、恶寒的太阳表证，又出现小便量少，气上冲胸，牙关紧急，不能言语等，这是将要发生刚痉的征兆，当用葛根汤主治。
阐释
“太阳病”三字，既提示此为外感痉病，也概括本证有发热、恶寒等表象。“无汗”属太阳表实之征，由风寒外束，肌腠郁闭所致，此处说明本证属于刚痉。无汗而小便少，则表气不宣，里气不行，表里之气不得宣通，势必逆而上冲，故病人自觉气上冲胸。邪气痹阻太阳，波及阳明，导致阳明筋脉不利，所以出现口噤不得语。如果病情继续发展，则可能出现项背反张，四肢强直等现象，故称“欲作刚痉。”本证总由外邪阻滞太阳阳明，营卫三焦气机不畅所致。治宜发汗祛邪，调和营卫，升津舒筋，方用葛根汤。
【原文解析】
［主要脉症］
发热恶寒，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，脉浮弦紧。
无汗而小便反少，因邪入肌肤，卫气闭塞，腠理三焦气机阻滞，水道失调，水津不能下输膀胱，加之在里之津液已伤，所以小便“反”少。
［病机］
表实伤寒，卫气闭塞，筋脉不利。
［治法］
解表发汗，升津解痉。
［主方］
葛根湯方
葛根四兩，麻黄三兩（去筛），桂枝二兩（去皮），芍藥二兩，甘草二兩（炙），生薑三兩，棗十二枚。
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝湯法將息及禁忌。
［主方分析］
方中葛根升津舒筋为主，麻黄开泄腠理为辅，桂枝、芍药、生姜、大枣以调和营卫，炙甘草与芍药又能缓筋脉之急。全方共奏升津发表，舒筋缓急之效。
［注意事项］
本方的服法具有特点，即“不须啜粥”，因方中麻黄与葛根开泄腠理而发汗，故本方发散之力较瓜蒌桂枝汤强，所以不须啜粥助汗，以免过汗伤津，反致他变。由此可见，仲景治疗痉病是非常注意顾护其津液的。
［比较鉴别］
瓜蒌桂枝汤证与葛根汤证之鉴别证名比较瓜蒌桂枝汤证葛根汤证同均属外感痉病，与外邪痹阻太阳经脉有关，故方药中都选用了桂枝、大枣调和营卫异证候病机治法药物属柔痉，症见发热、汗出、恶风，身体强，几几然，脉沉迟。以汗出为特点兼津伤不足，筋脉失养生津滋液，解肌祛邪以瓜蒌根为主药，生津滋液，以舒缓筋脉欲作刚痉，症见发热、无汗、恶寒、小便少，气上冲胸，口噤不得语。以无汗为特点兼营卫三焦气机不畅升津舒筋以葛根为主药，既能升津舒筋，又能助麻黄开泄腠理以祛邪【临床应用】
［应用要点］
葛根汤临床应用十分广泛，有的用此方加全蝎、白芷治疗颈椎病。有的用此方重用葛根、白芍各60克，甘草30克治疗咀嚼肌痉挛症。有的用此方加白附子、全蝎、僵蚕、钩藤、菊花治疗周围性面神经麻痹。
［医案举例］
痉病，素体强壮多痰，己巳二月二十二日，晨起感冒，即头痛发热，头痛如劈不能俯，角弓反张，两足痉挛，苔白滑，脉弦迟，瞳神驰纵，项强颈直，确系风邪挟湿，侵犯项背督脉经道，庄云庐亟以葛根汤先解其项背之邪。
葛根四钱（先煎），麻黄三钱（先煎），桂枝二钱，白芍二钱，生姜三钱，红枣六枚，炙甘草二钱。
服葛根汤后，周身得汗，头痛减轻，项强瘥，拟大承气汤以减背部压力：
枳实三钱，炙厚朴三钱，大黄三钱，元明粉三钱。
服大承气汤，得下三次，足挛得展，背痉亦松。
［南京中医学院金匮教研组.金匮要略译释.南京：江苏人民出版社，1959.53］
（三）阳明实热痉（大承气汤证）
【原文研读】
［代表原文］
痤痙病，一本痙字上有剛字。胸满，口噤，臥不着席，脚攣急，必齘（xiè）齒，可與大承氣湯。（13）
［参考原文］
下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。（呕吐哕下利病脉证治·37）
下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。（呕吐哕下利病脉证治·38）
下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（呕吐哕下利病脉证治·39）
下利已瘥（chài），至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。（呕吐哕下利病脉证治·40）
病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（妇人产后病脉证治·3）
產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡（bū）時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜人承氣湯主之。熱在裹，結在膀胱也。（妇人产后病脉证治·7）
