（三）期待治疗
预计异位妊娠可能自然流产或被吸收者，可采取期待治疗。尚未明确期待治疗的标准适应证，下列情况可酌情：输卵管妊娠包块<；4cm，血β-HCG<；1000U/L且逐渐下降或2d内升高<；50%，明确为输卵管妊娠，症状较轻，无输卵管妊娠破裂的症状或体征，经阴道超声提示无腹腔内出血的征象。但由于存在不可预知的异位妊娠破裂的风险，采用期待疗法时应严密随访，定期超声检查，监测血清β-HCG水平观察变化趋势。出现腹痛等异常情况时及时手术干预。
§§§第四节前置胎盘
一、概述
正常胎盘附着于子宫体部的前壁！后壁或侧壁’妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，称为前置胎盘（placenta previa）0前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见的原因，其发生率国外报道为0.5%，国内报道为0.24%~1.57%。前置胎盘的病因目前尚不十分清楚，但经过国内外学者的大量研究，已初步确定与下列情况有关：子宫内膜病变或损伤，胎盘面积过大，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等。而导致这些情况的高危因素主要包括：既往自然流产或人工流产及引产史，既往有剖宫产史，孕妇高龄，多次分娩，吸烟，多胎及胎盘本身因素，受精卵发育迟缓等。根据胎盘边缘与子宫颈口的关系，前置胎盘可分为三种类型：①完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。②部分性前置胎盘，子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。③边缘性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。
二、诊断
（一）临床表现
前置胎盘的典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血，偶有发生于妊娠20周者。出血多无诱因，可反复发生。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频，量较多，有时1次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37~40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。
（二）体征
由于反复出血，患者多呈贫血貌，且贫血程度与出血量成正比。腹部检查，子宫大小与停经月份相符合，子宫软，胎位清楚，胎先露多高浮，臀位和横位的发生率高，除非母体严重休克，一般情况下胎心均正常。可出现规律或不规律宫缩，间歇期能够完全松弛。
（三）超声检查
B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。
（四）产后检查胎盘及胎膜
对于产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，若前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<；7cm则为前置胎盘。但对剖宫产术分娩者，应在术中了解胎盘位置。
前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。应根据出血量的多少、有无休克、孕周、胎儿存活与否、前置胎盘的类型、产妇的孕产次以及是否临产等而决定。
（一）期待疗法
妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。原则是以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。
1.绝对卧床休息，适当给予镇静剂 如苯巴比妥（鲁米那）30mg，或氯氮萆（利眠宁）10mg，或地西泮5mg，口服每日3次。
2.积极纠正贫血 口服铁剂，必要时输血。
3.抑制宫缩，减少出血 这是期待疗法能否成功的关键步骤之一。
首选硫酸镁抑制宫缩：首次负荷量4g，稀释于5%葡萄糖液100ml快速静脉滴注，再用10g稀释于5%葡萄糖液1000ml以1.5-2.0g/h速度静脉滴注。每日用量10~15g。如出血量多时，需快速纠正血容量后再用硫酸镁，以免血管扩张加重有效血容量不足。
其次β2肾上腺素能受体兴奋剂：①沙丁胺醇，首次剂量4.8mg，半小时后再服2.4mg，以后每8h用药1次维持。②利托君（安宝），100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，以每分钟8滴开始，视子宫张力、宫缩、阴道出血量及母亲心率的情况进行调节，宫缩消失后维持24h左右，至终止静脉滴注前30min给予口服片剂，最初24h内为每2h1片（10mg），然后维持量每4~6h1-2片（10~20mg），根据子宫收缩反应而定。
4.促进胎肺成熟 地塞米松10mg，肌注或静推，1次/d，连续3d。
5.抗生素预防感染 常规抗感染治疗。
6.加强胎儿监护 密切观察胎儿生长发育，定时B型超声检查，如发现胎儿宫内生长迟缓时，应给予必要的宫内治疗。孕妇需每天进行胎动计数，对胎儿作定期系统监护如NST、胎儿生物物理评分、脐血流S/D比值等，特别在阴道出血前后要加强监护，发现异常及时处理。如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。
7.严密观察病情，避免局部刺激 期待治疗至36周，各项指标说明胎儿已成熟者，可适时终止妊娠。现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。
（二）终止妊娠
前置胎盘产前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，随时有可能危及母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。胎龄达36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，或胎龄未达36周但出现胎儿窘迫征象者应当终止妊娠。
1.剖宫产术 剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘、部分性前置胎盘或者边缘性前置胎盘出血量较多而短时间内不能结束分娩，或者有胎位不正，胎儿窘迫等，均宜选择剖宫手术。
（1）术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，做好抢救准备。
（2）术前B型超声胎盘定位，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。
（3）防止产后出血。由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须立即子宫肌壁注射宫缩剂增强子宫收缩，迅速作徒手剥离胎盘，同时按摩子宫，减少产后出血量。常用的宫缩剂有缩宫素、麦角新碱、前列腺素等。卡前列素（欣姆沛）是美国20世纪90年代末研制合成的前列腺素F2α的（15s）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用，子宫肌层注射给药或肌注给药，每次0.25mg，每15min可重复1次，总量为2mg。它能控制86%其他方法无效的出血，控制完全性前置胎盘出血的成功率为89%。如以上方法均无效则可采用以下方法：可吸收线“8”字缝合开放的血窦止血，宫腔填塞，结扎子宫动脉上行支、双侧髂内动脉等。
2.阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或产程进展不顺利应立即改行剖宫术。
§§§第五节胎盘早剥
一、概述
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（placentalabruption）。国内胎盘早剥发生率为妊娠的0.46%-2.1%，国外为1%~2%。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，围产儿死亡率高。其并发症如子宫胎盘卒中、失血性休克、DIC、肾衰竭等严重威胁母亲的生命安全。
