三、谈话和语言疗法
（一）沟通交流障碍
语言（language）是人类的沟通和交流的工具，语言行为是一种综合的、表现丰富的、集中的一种大脑现象。语言治疗主要是对因恶性肿瘤和其他原因导致的各种语言障碍进行康复性治疗，使晚期病人恢复交流能力，提高生活质量。
1.语言模式与障碍
（1）语言模式
语言（speech）是人类后天获得的，语言的发展需要个体具备一定的听力和模仿能力。通过大脑的支配，使喉及声带振动发出韵母（元音），气流通过鼻、咽、口腔，通过舌、齿、唇的协调动作，构成声母（辅音）。元音和辅音正确搭配，就产生了语音。语音是语言形成的重要基础。语言形成有以下3个环节：①输入（input），是个体通过视觉、听觉和触觉的刺激，变声波、光线和各种知觉为神经信息，经过鉴别、联系等处理过程，成为一个有意义的信息输入中枢神经系统综合分析区；②综合（integration），是中枢神经系统高级部分把传入的信息进行综合、比较，并进行整合处理的过程；③输出（output），是经过综合分析后，对传入的信息用语言作出反应，把反应以语言的形式输出。输出的第一步是概念的形成，也就是想好了或决定了和组织好了要表达的概念（要说的话，要写的字，要做的手势）；第二步是把上述概念转化为输出的神经信息；第三步是通过发音器官或手部肌肉或表情肌的运动（收缩或松弛）而构成语言、或文字、或手势和表情，最终表达思想、感情、意见和需要。
（2）交流障碍
在临终关怀机构中，晚期病人出现语言障碍是很普遍的。如进行性神经肌肉疾病；而在其他一些疾病中，口语交流主要障碍表现为：构音障碍（言语障碍）和发音困难（失声）；交流障碍也可发生在患有亨廷顿舞蹈症（huntingtonchorea）、大脑和小脑萎缩或重症肌无力的病人中；脑部恶性肿瘤的晚期病人，如肿瘤在优势半球会导致失语。另外，发生在舌、咽、喉部的恶性肿瘤病人，由于治疗本身（外科手术、化疗、放疗或肿瘤联合治疗）导致的口语交流障碍，施行全喉切除术的晚期病人都会出现交流障碍。
对于晚期病人而言，交流障碍会使他们感到孤独，导致严重的心理问题，因此，临终关怀团队中语言治疗师的特殊作用是通过尽可能长时间的沟通与交流来维持晚期病人生命存活期间的生活质量。其主要工作内容有以下3个方面：①维护晚期病人的交流信心，促进其运用所有的交流方式进行沟通，包括用手势和书写来补充谈话内容；②帮助晚期病人及其家属改变原来的交流策略和交流方式，使晚期病人与临终关怀工作人员和家属的沟通得以顺利进行；③向晚期病人及其家属提供持续的帮助，让晚期病人的家庭成员参与咨询和治疗过程。
2.交流障碍评估
（1）构音障碍和发音困难
语言被理解，无论对临终关怀机构工作人员，还是病人自己和家属都非常重要，要想科学、准确、完整地了解晚期病人的言语障碍程度，必须对其进行科学的评估。评估包括：①发音通路评估。
发音通路评估包括：由于呼吸异常导致的音量改变程度、因咽喉部功能缺失导致的共鸣改变程度、面部肌肉系统和发音器官的状况；②非语言沟通能力评估。非语言沟通能力评估主要是评估晚期病人的非语言沟通状况。如晚期病人的目光、手势和面部表情，等等，这些特别应该引起评估者的注意，因为通过对上述行为的评估可以了解晚期病人许多重要信息。
（2）接受性和表达性失语
帕金森病病人会有接受性和表达性失语症状，主要表现为语言表达时找词困难和“思维停滞”；并在高水平的理解方面产生障碍，具体表现为对通过复杂的语调形式表现细微差别的语句不理解，如双关语、反语、文字游戏的不理解，这些症状可能与帕金森病导致的痴呆有关。另外，有一定数量的多发性硬化症病人在理解别人说话内容，以及遣词造句时会产生一定困难。
患有恶性脑瘤的晚期病人，特别是那些大脑优势半球患有肿瘤的病人，可能在理解语言和（或）写字能力方面出现严重减退。如对语义相近的词容易混淆，如当想说“不”时，病人也许说成“是”；病人也许能唱喜欢的歌曲，但不能进行有效的交谈；或者经常讲一些别人很难听懂的词汇。
通过语言治疗师所作的评估，可以确定其言语损害的程度，给临终关怀团队的工作人员提出科学的沟通交流建议。
（3）运用障碍
有一些晚期病人语言功能很好，但在运用过程中出现障碍（失用），导致交流障碍，其主要原因是由于肌肉运动位置和次序排列功能的缺失，导致了将记忆中的词语转变为声音过程中出现错误。
3.语言疗法的内容
语言和言语治疗师对晚期病人进行的康复治疗，其目的是为了尽可能长时间地充分运用其已经损伤的发音机制治疗语言语障碍，提高其生活质量。但是在治疗的同时应该让晚期病人、临终关怀机构的其他工作人员，还有晚期病人家属明白，语言疗法只是提高晚期病人沟通交流能力的一种方法，效果有限，不应对治疗结果期望太高。对于晚期病人而言，有效的沟通交流能力的恢复取决于是否在其完全丧失语言能力前接受了科学有效的评估和治疗。
（1）呼吸训练
许多晚期病人由于长期卧床或缺乏必要的运动，导致肺功能减退。利用膈肌运动的深呼吸训练可以帮助晚期病人避免因说话出现呼吸困难的现象。如果晚期病人只能做浅呼吸，语言和言语治疗师的治疗内容是帮助病人学会如何使用短语和短句清楚明确地表达思想。
（2）发声训练
不良呼吸会导致发声异常，发声训练开始时可能较困难，可能会出现音量弱小，喘息声，声音紧绷或中断的现象。语言和言语治疗师会要求晚期病人同步进行呼吸和发声训练。当病人不能将声音贯穿于整个句子时，通过录音磁带或喉动描记器帮助其提高听觉意识，帮助病人提高音调，并扩展音调范围。
（3）韵律训练
一些晚期病人会有难以掌握说话节律的症状，具体表现为说话变得越来越快，直到快得不能理解。节拍器或节奏板能够帮助晚期病人练习单音节语言以及减慢语速。节奏板是一个用条板组成的木制盘，木盘内的条板与梯子的横木相似，病人将每一个条板作为一个音节，在说话时移动手指，以帮助其减慢讲话的速度。
（4）发音训练
有语言障碍的晚期病人应着重训练发音位置，也就是什么音在什么部位发出。语言和言语治疗师的治疗主要是提高病人发音的清晰度，清晰度也可以通过改变语速、强调重音和停顿来提高。
语言含糊的病人需要加大下颌、唇和面部运动训练，以帮助病人补偿由于肌肉僵直导致的发音含混。
（5）重新安装义齿
当疾病的发展导致晚期病人体重减轻，面部肌肉的张力也将发生改变，病人原有的义齿可能会变得松弛，进而影响说话和进食。
重新安装合适的义齿或施行牙齿固定术，可以在某种程度上改善晚期病人的语言能力。
（6）降低肌张力
晚期病人如果与说话有关的肌肉处于高度紧张状态，肌张力会增高，导致发音不清。如果病人在放松的状态下集中精力开始说一句话，那么，由于肌张力增高导致的肌肉痉挛就会减轻，因此经常听一些欢快轻松的音乐和在康复师的指导下做一些放松运动，是非常有效的。
（7）有效降低医患双方的疲劳和厌倦
在治疗过程中，如果病人感到疲倦（如在晚上或要求病人增加交流量时）时，其语言质量会下降，有时5分钟的谈话就会出现这种情况。另外，对于语言和言语治疗师和临终关怀机构的工作人员而言，因为他们投入了大量精力去分析、甄别和理解病人有缺陷的谈话，并可能反复听病人说话，往往会感到非常疲倦。实际上，语言和言语治疗师和临终关怀机构的工作人员可能比病人有更多的情绪上的厌倦。
治疗师应该有充分的时间与晚期病人交谈，并且在交谈过程中不打断病人说话以及帮助病人完成句子，也不在病人面前大声说话。如果治疗师没有听懂病人的讲话，可以要求病人重复一遍或者用更简短的短句或短语来表达，并鼓励他们慢慢说。病人和治疗师应在安静的房间中交谈。当晚期病人说话时，治疗师应注视其面部表情，寻找其他的线索，并通过观察了解其言语和非语言表达程度和水平。
（二）吞咽障碍（swallowingdisorder）
对于晚期病人吞咽障碍症状控制除了临终关怀团队中的医生、护士参与外，由于语言和言语治疗师具有与吞咽相关的生理结构、肌肉和神经等领域的特殊知识，因此也参与对晚期病人吞咽障碍的治疗。语言治疗师的作用主要体现在：吞咽困难程度评估、预期吞咽功能退化速度、推荐替代喂食方法等方面。对于晚期病人吞咽困难症状的控制，需要语言和言语治疗师与临终关怀团队的医生、护士、营养师、作业治疗医师以及社会工作者密切配合。
1.吞咽障碍评估
对于具有吞咽障碍的晚期病人，语言和言语治疗师的评估内容包括：
（1）病人嘴里放置食物的最佳位置。
（2）病人最佳的食物搭配。
（3）病人最有效的吞咽姿势。
（4）病人对分泌物的认识，对言语或书面指导的接受能力和程度。
（5）病人舌、唇、上腭、喉的功能状况。
2.吞咽障碍治疗
（1）病人唇和舌的训练
在恶性疾病早期对病人进行唇部和舌部的训练非常关键。鼓励晚期病人用舌头寻找食物，并联系伸舌和咬舌，以及闭唇训练。
将浸过液体的海绵放到口中，利用舌根从海绵中吸取液体，保持口中的液体并控制吞咽，能够提高口腔肌肉控制团块的能力。
（2）吞咽反射训练
吞咽反射训练是通过在冰水中浸泡过的长柄喉镜刺激病人双侧舌腭弓实现的。
（3）气道保护
气道保护训练要求晚期病人吸气、屏气，并将食物放在口中，头向前伸，然后吞咽。为了在每次吞咽后都能去除喉部的残留物，咳嗽是必不可少的。有效的气道的保护可以减少病人在吞咽反射触发前的吸气。
（4）声带闭合训练
如果晚期病人因各种原因导致咳嗽无力，通过增强声带收缩效力来有效保护气道畅通，具体方法是让病人端坐在椅子上每次屏气5~10秒钟，每组10次，每天2~3组。
（5）上腭矫正器
晚期病人的上腭会塌陷，在上腭塌陷的地方，安装上腭环可以帮助病人有效感受刺激。上腭托可能增强鼻音，使病人语言更加清晰。
（6）口饲
晚期病人由于震颤、痉挛或上肢运动功能丧失都会无法将食物或饮料放入口中。对于晚期病人而言，吞咽困难的最初症状是咀嚼无力。在对晚期病人口饲喂食时，我们应考虑流质和固体食物的口感，如：味道、颜色、温度，还要注意准备病人喜欢吃的食物。
在开始口饲时应做到以下步骤：①给病人香味较浓的食物；②在喂食前让病人呷一满口的冰水；③告诉病人整个吞咽程序，必要时做示范；④改变头部位置。
由于头部位置的改变，改变了重力作用使食物顺利通过喉部。
如果喉关闭功能减退，头处于前倾位置时，可以帮助病人触发吞咽以及增强会厌部的气道保护功能。
四、艺术疗法
对于晚期病人而言，自我实现的需要往往被人们忽视，一般都认为临终关怀的首要目的是维护和增强晚期病人的舒适，并增进他们的心理健康水平和社会适应能力。晚期病人由于长期住院或在家中静养，导致了工作、社会交往、社会地位、独立性等多方面功能的丧失，长此以往会有“活在世上没有任何意义”的想法，这些都是晚期病人精神痛苦的具体表现，有时晚期病人甚至会有或多或少的尽快结束生命的愿望。通过艺术疗法，即应用创造性的艺术和文学活动，可以使一些晚期病人重新找到新的生活目标以实现自我价值。
心理学理论认为，创造性的活动可以有助于减轻晚期病人的焦虑、抑郁和压力，加强他们的自我控制能力，减少他们对家庭、朋友、治疗小组的依赖。国外的艺术治疗在晚期病人的治疗过程中，对晚期病人的情感问题作积极地探索，并取得了一些成果。英国的临终关怀机构现在开始将一些艺术疗法应用于晚期病人的心理支持领域。在国外艺术疗法的施行者一般以社会工作者或志愿者的身份出现在临终关怀团队中。艺术疗法一般包括：文学写作、诗歌创作、手工制作、绘画等。
