（11）止痛药应该有规律地按时给药，而不是到需要时才给药。
（12）足够剂量的止痛药可以使患儿整夜安稳入睡。
（13）应积极处理由于止痛治疗而导致的不良反应，并经常地、有规律地对治疗效果进行评价。
（14）阿片类止痛药停药时应逐渐减量，以避免导致再次出现严重疼痛或戒断症状。
（15）晚期癌症儿童病人的综合治疗除了对各种机体症状的姑息治疗外，还应重视儿童心理、文化和心灵方面的需求。如果患儿愿意，姑息治疗和临终关怀最好在家中进行。
（三）儿童晚期病人疼痛控制方法
在儿童癌症疼痛治疗流程图中，讲述的疼痛文字描述评分量表法、数字评分量表法、口头评分量表法、面部表情图示法等）。对于不会讲话和语言表达能力有限的患儿主要通过观察其日常行为和表现，判断并评估患儿的疼痛状况。目前国外的一些专门收治晚期儿童病人的机构采用指距评分法（fingerspanscale），见图6.3，一般用于已经理解多和少概念的2~3岁的幼儿，该方法的特点是护士容易教会患儿，而患儿非常容易领会和使用。
图6．3儿童疼痛指距评分法
—引自：MerkelS.AmJNurs．2002
对于有一定表达能力，能够较客观地表达疼痛感受的患儿，根据年龄及表达能力选择相应的自我评估方法，教会患儿能够用文字描述评分量表法、数字评分量表法和口头评分量表法的方法。但是在患儿对其疼痛的相关问题进行描述时，医护人员应仔细观察患儿的面部表情和肢体活动情况，并以此作为评估患儿疼痛程度的参考指标。医护人员还应让患儿的家属学会观察评估患儿疼痛程度的方法，告诉其可能出现的各种情况，并征询其意见何时向患儿说明可能出现的各种情况，教会患儿如何控制疼痛。
对于晚期儿童疼痛治疗，除了首选药物止痛外，非药物治疗同样也是疼痛治疗的重要组成部分。注意力训练、放松训练和行为训练等辅助治疗技术，不但可以使患儿逐步适应并积极配合止痛治疗，还可以减轻患儿的精神心理症状。
四、特殊类型疼痛控制
对于一些特殊类型的疼痛除了应用三阶梯药物止痛外，还需要根据病情进行个体化综合治疗，如骨转移疼痛和神经病理性疼痛。
（一）骨转移疼痛
骨组织是癌症转移的常见部位，据权威统计大约有60%~84%的晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌和乳腺癌的骨转移率高达85%以上。疼痛甚至是剧痛，是骨转移的主要临床症状，也是癌症疼痛的最常见的原因。有些类型的恶性肿瘤即使发生了骨转移，仍然有相当长的生存时间，如乳腺癌单纯性骨转移的平均生存时间为14（0.6~49）个月左右，可以说骨转移性疼痛会在相当长的生存期内始终折磨着这些病人，因此晚期骨转移病人的止痛治疗需要长期持续进行。虽然使用止痛药是治疗骨转移疼痛的主要方法，但是有许多骨转移的病人单独用高剂量的止痛药仍不能有效缓解疼痛，对于这些病人应采取综合止痛方法。个体化综合止痛治疗不仅能够有效提高骨转移的止痛效果，还能减低病理性骨折和神经压迫等并发症的发生。骨转移疼痛综合治疗的方法有：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类药、辅助性药、放射性核素、固定术、化疗等方法。
1.放射治疗
姑息性放射治疗是治疗骨转移疼痛的有效方法，其作用在于控制疼痛和减少病理性骨折的危险。通过放射治疗，照射部位局部疼痛缓解总有效率高达88%，其中疼痛完全缓解率达59%，部分缓解或轻度缓解率为29%。脊椎、股骨等负重部位骨转移并发病理性骨折的危险性约为30%，脊髓骨转移压迫性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现上述并发症，则其生存质量明显下降，生存时间明显缩短。及时有效地对负重部位骨转移病灶进行姑息性放射治疗，可以明显降低病理性骨折的危险。临床实践证明大多数晚期骨转移病人，可以耐受局部姑息性放射治疗。骨转移放射治疗体外常用照射剂量和分割方法有：300cGy×10次、400cGy×5次、800cGy单次照射3种。单次照射适用于活动及伴有活动困难的晚期病人。由于放射治疗止痛需要一段时间才会显效，86%的病人在2周内显效，几乎所有病人在4周内显效，疼痛完全缓解一般在4周之后，因此，在放射治疗期间还应该根据病人的疼痛程度继续进行药物止痛治疗。
2.药物治疗
由于骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，导致局部前列腺素和炎性因子增多，由此造成骨性疼痛。治疗骨转移疼痛的药物首选非甾体类抗炎药和双膦酸盐类合用。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等非甾体类抗炎药物，通过抑制前列腺素的合成减轻骨转移疼痛。双膦酸盐类药物具有明显的抑制破骨细胞的活性和减少骨吸收的作用，骨磷和帕米膦酸二钠等双膦酸盐类药物可以减轻骨疼痛，减少病理性骨折。
3.固定术
固定术用于治疗已发生病理性骨折的晚期病人，也可以用于预防性治疗某些潜在的有病理性骨折危险的骨转移病人，尤其是那些负重部位骨转移的病人，如股骨病灶直径>；2.5cm、股骨颈骨转移和骨皮质破坏厚度超过50%的晚期病人。
4.化疗
骨转移病人是否接受化疗和内分泌治疗，需根据病人的具体情况决定。内分泌治疗是乳腺癌和前列腺癌骨转移病人的有效治疗手段。
（二）神经病理性疼痛
神经病理性疼痛又称为神经疼痛和神经源性疼痛，属于难治性疼痛，晚期癌性疼痛通常属于神经病理性疼痛，神经病理性疼痛常常被医护人员认为是病人的幻痛或局部疼痛综合征。此类病人用常规止痛药，甚至使用高剂量阿片类止痛药都不能很好地控制疼痛。神经病理性疼痛属于分离性疼痛，其发生与神经损伤有关，但是疼痛出现的时间和程度与损伤的发生和程度无明显的直接关系。神经病理性疼痛可能在损伤后才出现，甚至在创伤愈合后才出现，如带状疱疹愈后的剧烈烧灼痛。神经病理性疼痛的发生机制目前尚未清楚，主要涉及：受损末梢神经在损伤修复过程中形成的神经瘤样病变、对导致疼痛刺激的敏感性增加、自发性冲动增加、疼痛中枢敏感化和创伤导致的交感神经功能紊乱等因素。
神经病理性疼痛的临床表现特点是痛觉过敏和异常疼痛。病人疼痛的性质主要描述为：灼痛、电击痛、轻触摸性痛、麻木样痛、扭转样痛、枪击样痛、刀切样痛、刀戳样痛、压迫感、紧缩感、坠胀感、里急后重感，等等。在对病人进行体检时会发现病人描述的疼痛部位并没有明显的损伤性病变，有时疼痛甚至出现在病人机体的感觉缺失部位。在应用止痛药时合理使用辅助药，如抗抑郁、惊厥、糖皮质激素、局部麻醉剂等药物，有助于治疗神经病理性疼痛。
具体的辅助药使用方法如下：
（1）灼痛
治疗灼痛的辅助药一般选用三环类抗抑郁药。三环类抗抑郁药可以有效地控制病人的疼痛，还可以帮助病人消除抑郁和失眠等问题。用于治疗神经病理性疼痛的药物有：去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪等。
（2）电击样疼痛
治疗电击样疼痛的辅助药最好选用抗惊厥类药物，如卡马西平和加巴喷丁。
对于治疗神经病理性疼痛的辅助药目前尚无统一的用药剂量和使用方法，一般认为在使用上述辅助药物时，初始剂量应从低剂量开始，根据具体病情和疗效每隔3~5天逐渐增加剂量，直到达到病人满意的止痛效果，同时应避免明显的不良反应的发生。如果在使用上述辅助药2~3周后疼痛仍然持续没有缓解，在排除用药剂量不足后，可考虑使用麻醉阻滞或神经外科手术方法治疗，如神经阻断术、神经松弛术和神经阻滞麻醉等。
（三）突发性疼痛
癌性疼痛一般为持续性慢性疼痛，按时服用止痛药以维持适当的血药浓度，可以有效缓解大多数晚期病人的疼痛。晚期癌症病人在出现持续性慢性疼痛的同时，经常发生突发性（爆发性）疼痛，骨转移病人常常伴有突发性疼痛，主要表现为受累肢体活动时突然爆发剧烈疼痛，减少活动或休息时疼痛会减轻。有63%的骨转移病人伴有突发性疼痛，突发性疼痛是晚期癌症病人活动受限的主要原因。有些伴有突发性疼痛的病人通过适当调整止痛药的剂量即可缓解疼痛，也有一部分病人无法通过常规的按时钟给药缓解疼痛。
控制突发性疼痛的主要方法是按时服用止痛药的同时，服用速效或短效止痛药，用药剂量按病人每日用药剂量的5%~10%计算。具体的给药途径可根据病人的具体情况和医疗条件选择口服、口腔含服、皮下注射、静脉注射等，对于频繁发生突发性疼痛的病人，在增加每次滴定的止痛药剂量和总剂量的同时使用病人自控泵（PCA）给药。
癌症镇痛药物
一、镇痛药物的选择
癌痛治疗三阶梯方法常用药物有：
（一）用于轻度疼痛的药物
1.代表药物
阿司匹林（Aspirin，乙酰水杨酸）
阿司匹林为治疗轻度疼痛的代表药物，是前列腺素合成抑制剂。前列腺素可使机体对痛觉敏感，提高损伤感受器对机械性、化学性刺激的敏感性，降低痛阈值。阿司匹林能抑制前列腺E2的合成，使局部前列腺素生成减少，因而有镇痛作用。其镇痛作用属于外周性的，故镇痛作用温和，适用于机体轻、中度钝痛，特别是伴有局部炎症的疼痛。阿司匹林还有抗炎、解热及抗血小板聚集等作用。
口服后可在胃及小肠前部吸收，生物利用度为68±3%，45~60分钟后达到血药浓度的高峰，镇痛时间为3~6小时。
【性状】阿司匹林为白色结晶状粉末，无臭，味微酸，微溶于水。
【用法】口服：每次0.3~0.6g，每日3~4次或每4~6小时服一次。
【不良反应】与服用剂量有关，若每天服用剂量超过4g，能增加不良反应。粘附在黏膜上的阿司匹林颗粒可刺激胃肠黏膜，引起出血、溃疡、胃肠功能紊乱。长期服用还可引起凝血机制障碍、耳鸣和听力减退。过量应用，可导致水杨酸中毒，晚期病人表现为：
头痛、眩晕、耳鸣、视力减退、呕吐、大量出汗、高热、脱水、虚脱、昏迷。少数晚期病人可有过敏反应，出现皮疹、哮喘。
【制剂】片剂：每片0.3g，0.5g（肠溶片）。
2.主要药物
扑热息痛（Acetaminophen，醋氨酚，对乙酰氨基酚）扑热息痛为非那西丁和乙酰苯胺的代谢产物，是一种弱前列腺合成抑制剂，有镇痛解热作用，无抗炎作用。应用相同剂量，其镇痛效果和镇痛持续时间与阿司匹林相同，但不影响凝血，不引起胃肠道反应，口服后吸收迅速，镇痛时间为3~6小时。
【性状】白色结晶或晶粉，无臭，味微苦。易溶于热水及醇，微溶于水。
【用法】口服：500～1000mg，4~6小时一次。
【不良反应】少数晚期病人可有恶心、呕吐、多汗、腹痛。剂量过高可引起肝脏毒性损害。
【制剂】片剂：每片0.3g，0.5g。
去痛片（索密痛）
每片含非那西丁150mg，氨基比林150mg，咖啡因50mg，苯巴比妥15mg。
【用法】口服：每次1~2片，4~6小时一次。
【不良反应】服用剂量过高可引起肝脏毒性损害。
布洛芬（Brufen，异丁苯丙酸，Ibuprofen）
布洛芬为乙酰水杨酸类似药，是苯丙酸的衍生物，前列腺合成酶抑制剂，具有解热、镇痛及抗炎作用。口服吸收迅速、完全，血浆蛋白结合率高达98%~100%，半衰期1~2小时。消化道刺激反应较乙酰水杨酸轻，当晚期病人对阿司匹林等药不能耐受时可改用该药。
【用法】口服：每次200～400mg，4～6小时一次。
【不良反应】偶见轻度消化不良、皮疹、头痛。曾有引起胃肠出血、加重溃疡的报告，长期服用须注意。
芬必得（Ibuprofen）
芬必得又称“布洛芬缓释胶囊”，是布洛芬的缓释剂型。该药口服后在体内逐渐释放和被吸收，2~3小时血浆浓度达到峰值，半衰期为4~5小时。
【用法】口服：每次1~2粒（300~600mg），早、晚各服一次。
【不良反应】偶有轻度消化不良、皮疹、胃肠道出血和肝功能损伤。
（二）用于中度疼痛的代表药物
1.代表药物
可待因（Codeine）
可待因为弱阿片类药物的代表，是吗啡酚羟基上的甲氧基衍生物。镇痛效价约为吗啡的1/6，而与吗啡受体的亲和力不到吗啡的1/2000。其原因可能是由于可待因本身没有镇痛作用，须经过肝脏代谢去甲基变成吗啡后才能发挥镇痛效用。该药除具有对吗啡受体的激动作用外，还能直接抑制延脑的咳嗽中枢，有镇咳作用，该药镇咳作用强于吗啡。口服后吸收快，生物利用度为40%~70%，口服后1小时血药浓度达到峰值，止痛时间为4~6小时。
