临终症状处理（symptommanagement）又称“临终症状控制”
（symptomcontrol）是临终关怀医疗服务的基本内容。有关疼痛症状控制内容，将在后面的第六章专门讨论，本章着重讨论晚期病人常见的非疼痛症状的处理。
晚期病人症状处理的原则
晚期病人症状处理不仅涉及医学问题，还涉及如何满足晚期病人基本需求，尊重晚期病人的权利和尊严，晚期病人家属在相关医疗决定中的角色和作用，以及社会卫生资源的公正分配等社会和伦理道德问题。因此，在对晚期病人症状处理过程中，应遵循以下原则：
一、医学和方法论原则
（1）以“姑息性服务”为临终症状处理的基本原则，提高晚期病人的舒适感为基本任务，尽量避免因实施诊断或治疗而增加晚期病人的痛苦。
（2）重视晚期病人的主诉。
（3）用“整体论”的方法分析和处理晚期病人的各种症状。
（4）晚期病人的病情会随着时间的推移而不断恶化，症状处理的措施和方法须根据病情变化及时调整。
（5）尽可能保持病人临终意识的清醒状态。
二、生命伦理原则
（1）坚持“生命神圣论”、“生命质量论”与“生命价值论”相统一的生命伦理原则，尊重晚期病人的生命和生活，把提高晚期病人的生存质量作为症状控制的基本宗旨。
（2）尊重晚期病人的自主能力，尊重晚期病人及家属的权利，坚持“知情同意”的原则，各种医疗护理决定，均须晚期病人及家属参与。当晚期病人与家属对治疗和护理的意见不一致时，应坚持晚期病人权利第一的原则。
（3）坚持社会卫生资源公正分配的原则，在努力满足晚期病人舒适的基本需求前提下，注意节约卫生资源，不应把“临终关怀”作为营利的手段。
三、症状控制的一般原则
（1）对于每一个晚期病人实施临终关怀服务时，要有明确的团队负责人，以确保病人的症状得到很好的处理。
（2）针对晚期病人的临床症状采取措施前，必须进行科学准确的评估，在此基础上制订科学的治疗方案，力求使晚期病人在治疗过程中承受最少的痛苦和损伤，治疗后获得最大程度的舒适感。
（3）治疗方案要采用因人而异的个体化治疗原则，以可能的病理机制作为治疗的基础。
（4）经常与病人及其家属讨论治疗方法，并随时听取病人及其家属对治疗方案的感受和意见。
（5）将治疗结果及时告诉病人及家属，以征得他们的认可。
（6）采取综合治疗方法，最大程度地使晚期病人感到舒适。
（7）在治疗过程中首选无创伤的、简单的、痛苦相对较小的方法。
晚期病人常见症状处理
一、焦虑（anxiety）
焦虑是晚期病人常见的症状之一，晚期病人所表现出来的焦虑症状常伴有明显的植物神经功能紊乱。医学上将伴有植物神经功能紊乱的焦虑称为“焦虑性神经症”（anxietyneurosis）。
（一）焦虑的分类
临床上一般根据焦虑的内容不同，而将焦虑分为两类：
（1）现实性焦虑。指由于面临特殊处境和特殊事件而产生的焦虑。
（2）期待性焦虑。指预感到严重后果而产生的焦虑。晚期病人所预感的后果有时是很明确的，有时可能是摸不清的。
晚期病人的焦虑往往是现实性焦虑和期待性焦虑的相互混杂，由于晚期病人既要面临自身疾病的不断恶化、生命质量急剧下降的特殊环境和特殊事件，又通常会预感到自己的生命即将走向终点，以及可能会由此导致各种重大丧失的严重后果。
根据焦虑症状的发生和表现，临床上将焦虑分为急性发作和慢性持续两种状态。
（二）焦虑的处理
1.解除晚期病人的躯体不适症状
临床研究表明，晚期病人焦虑症状的发生与躯体疼痛等不适症状的存在具有显著相关性。因此，解除晚期病人的各种不适症状对于缓解焦虑通常会有积极的效果。
2.在精神和情感方面，向晚期病人和家属提供积极的支持临终关怀团队成员包括医生、护士、社会工作者、心理咨询师及其他人员，应根据晚期病人及家属的需求利用一定的时间和精力同他们深入地讨论其所面临的特殊处境，以及所预感到的各种可能出现的严重后果，包括濒死和死亡的威胁。国内外大量的临床实践表明，适时向晚期病人及家属提供精神和情感方面的支持，对促进晚期病人“健康地”度过临终阶段心理发展的“焦虑期”具有非常积极的意义。
3.药物治疗
精神科药物对晚期病人焦虑症状的治疗作用非常有限。可根据晚期病人的具体情况选择适当的药物对症处理。临床上常用抗焦虑药和吩噻嗪类抗精神病药物。抗焦虑药（anxiolytics）的种类繁多，目前应用最广的是苯二氮类（benzodiazepines，BZ）。该类药物具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、中枢性骨骼肌松弛和增强麻醉药药效等作用。吩噻嗪类抗精神病药虽然是一类比较安全的药物，但在临床使用时也须注意其不良反应和禁忌证。
具体用药的选择是一个比较困难的问题。在临终关怀实践中治疗焦虑症状，可根据晚期病人的不同情况选择以下药物：
（1）安定（Diazepam）
安定的特点是镇静作用强，口服易经胃肠道吸收。
如果晚期病人是原发或转移性肝癌或肝功能不正常者，或是年老体弱者，一般选用去甲羟基安定（Oxazepam）或氯去甲羟基安定，这两种药物都是安定的最终代谢产物，不需在肝内代谢，可直接与葡萄糖醛酸结合排出。
【用法】口服：每次5~10mg，每日2~3次。
（2）氯丙嗪（Chlorpromazine）
【用法】口服：每次10~25mg，每日3次。
二、抑郁（depression）
（一）概述
抑郁是一种临床常见的精神病症，也是晚期病人在濒死过程中自然发生的“悲哀性心理反应（sadness）”。抑郁症的主要临床表现是：
（1）情绪低落。
（2）思维迟滞。
（3）活动减少。
（4）伴有或不伴有焦虑。
20世纪50年代后期，精神药理学的研究表明：具有增加中枢单胺递质含量的药物能够减轻抑郁症状；反之，减少单胺递质浓度，即影响其转运的药物，可引发抑郁症状。
早期的临床实验研究表明：患抑郁症的晚期病人情绪低落可能与5—羟色胺（5hydroxytryptamine）含量不足有关，应用提高5—羟色胺的药物可以提高情绪；而思维迟滞则可能与去甲肾上腺素（Noradrenaline）不足有关，服用提高去甲肾上腺素的药物，可以改善晚期病人神经运动迟滞症状。近年来许多研究结果提示：抑郁症发病的生化基础不仅仅是脑内单胺递质浓度不足，而是一个十分复杂的生化问题。
（二）抑郁症的治疗
近40年来已经发现大量抗抑郁类药物。抗抑郁药主要分为“环类”和“非环类”两大类。目前临床上常用的是三环类抗抑郁药，该类药物对内因性抑郁症有较好的效果。三环类抗抑郁药具有近似吩噻嗪类药物的三环结构。该药有稳定细胞膜的作用，可阻止肾上腺素神经末梢对已释放出来的去甲肾上腺素（NA）的再摄取，从而增加与受体结合的NA含量。这与抑郁症的“胺假说”相符。事实上，抗抑郁药的作用机理目前仍在探讨中。
三环类抗抑郁药的治疗剂量应根据晚期病人的个体情况来决定。一般情况下给予有效剂量2~3周后，方可使抑郁症状得到改善，经过6周的系统治疗可取得一定疗效。由此可见对那些预期生命时间很短的晚期病人，抗抑郁症状的药物治疗很可能是“远水解不了近渴”。
当然，对那些预期生命时间较长的患有抑郁症的晚期病人，可通过服用抗抑郁药而使抑郁症状得到改善。在英国圣克里斯多弗临终关怀院，对患有抑郁症的晚期病人一般采用下列药物治疗：
阿米替林（Amitriptyline）
阿米替林属于三环类抗抑郁药，具有较强的镇静作用，对抑郁症有效，可改善睡眠，消除焦虑。阿米替林的代谢产物去甲替林具有抗抑郁作用。
【用法】口服给药：开始每次剂量为25mg，每日3次，或每晚1次，逐渐增到有效剂量，即：150mg/日，最高日服剂量为300mg，疗程为6周，适当延长疗程可进一步提高疗效。
【不良反应】（详见药物说明）治疗中不良反应的发生频率及其严重性与用药的剂量和血药浓度呈正比，也与晚期病人身体情况密切相关。
三、睡眠障碍（insomnia）
晚期癌症病人发生失眠和入睡—觉醒周期紊乱的危险性非常大。失眠是晚期病人最常见的临床表现，与类固醇激素生成有关的癌样综合征、与肿瘤浸润有关的症状，以及泌尿生殖道状态、疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难、瘙痒、疲劳等症状均与睡眠障碍有关。
晚期病人在住院期间影响睡眠的主要因素有：年龄、噪声、温度、舒适度、疼痛和焦虑，等等。
睡眠障碍的治疗主要还应从肿瘤消融和改善提高晚期病人的心理健康水平两方面入手。另外，改善病人睡眠环境如采取减轻噪声、降低室内灯光亮度或关掉灯源等措施，可以在某种程度上提高睡眠质量。
睡眠障碍心理治疗主要采用教育、支持和安慰等方法帮助病人，当晚期病人学会了如何应对因治疗、住院和面对死亡所产生的压力时，睡眠质量也会得到相应的改善。在睡眠前做放松体操会有助于镇静和睡眠。认知行为治疗可以减轻病人的焦虑以促进睡眠，因此，应鼓励病人与医护人员开诚布公地沟通与交流。
对于睡眠障碍的药物治疗的用药原则是：尽量选择吸收快、作用时间短、体内清除快、无毒副作用的药物，如苯二氮类药物，它的相对成瘾性小，即便长期使用其戒断症状也比较轻，过量时容易唤醒。在苯二氮类催眠药物中，入睡困难者通常选用舒乐安定，硝基安定的催眠作用效果比较好。对于晚期老年病人水合氯醛也是一种安全、有效的治疗睡眠障碍的药物，其特点是起效快、无蓄积作用，清醒后无明显的宿醉感。
安定（Valium）
安定是苯二氮类药物，适用于较强的焦虑状态、兴奋不安、神经衰弱或单纯性失眠等患者使用。
【用法】口服每次5~10mg，睡前服用。
【不良反应】安定的不良反应比较小，常见的不良反应有：嗜睡、乏力、肌张力下降、容易摔倒等症状。长期服用可成瘾，但戒断症状轻微。偶见皮疹和白细胞减少症。
四、头痛（headache）
恶性肿瘤病人的头痛原因比较复杂，主要是与肿瘤相关的疼痛，包括：肿瘤累及骨骼以及肿瘤累及颅内组织引起的疼痛，颅内原发的恶性肿瘤和恶性肿瘤颅内转移病人也可伴有头痛。另外因为病人受慢性疾病的困扰等心理因素导致的头痛。恶性肿瘤引起的颅骨破坏或侵犯颅底（眼眶综合征、鞍旁综合征、斜坡综合征、海绵窦综合征等）可有明显的头痛，
【治疗方法】
与肿瘤直接相关的头痛，主要应针对肿瘤进行相应治疗，即可缓解头痛。
对于长期卧床，出现心理症状的头痛病人，除了按照止痛原则给予止痛药外，还需进行心理疏导，必要时服用抗抑郁药物。
五、昏迷（coma）
昏迷是指生命体征尚存但持续性意识完全丧失。昏迷按不同程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷时病人意识绝大部分丧失，对外界声光刺激无反应，无自主活动，受到强刺激时可出现防御性反射；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射尚存在，腹壁反射、提睾反射已经减弱或消失；常有病理性反射，可发生尿潴留。
当进入深昏迷时，病人的意识已完全丧失，所有的深浅反射均已消失，四肢弛缓性瘫痪，仅维持呼吸循环功能。
肿瘤病人出现昏迷的最初原因是颅内占位性病变或恶性肿瘤中枢神经系统侵犯、代谢障碍（糖尿病）、重要脏器严重疾病（肝昏迷等）、高热等。
【治疗方法】
（1）病因治疗：颅内占位或肿瘤中枢侵犯应根据不同肿瘤类型进行脱水、放疗、化疗、鞘内化疗等方法。其他原因根据病情个别处理。
（2）支持治疗：保证营养，适当静脉补液，纠正酸碱及电解质平衡，对长时间昏迷病人应鼻饲流质饮食。
（3）加强护理：昏迷病人的头部应偏向一侧，注意保暖，留置导尿管，保持皮肤清洁干燥，经常翻身，使用防止褥疮发生的气垫床。
（4）保持呼吸道通畅：痰多、有窒息危险的昏迷病人应作气管切开，经常吸痰。缺氧或呼吸困难时应给氧。呼吸衰竭出现时应使用兴奋剂如可拉明、洛贝林、咖啡因等。
（5）其他治疗：如有感染征应及时使用抗菌素，低血压时应使用升压药，必要时也可酌情使用苏醒剂如醒脑静等。
六、口干（xerostomia）
口干是肿瘤病人的常见症状，一般是由于脱水、张口呼吸、真菌感染、面部放疗、麻醉剂、服用抗抑郁药、服用吩噻嗪类药、服用抗痉挛药等造成的。
【治疗方法】
可用苏打水漱口或2小时作一次口腔冲洗，用口泰经常漱口防止厌氧菌感染，吃一些新鲜的菠萝片、荸荠、黄瓜、梅子、芦荟、绿茶等食物，用西洋参、麦冬、生地等泡水饮用，经常保持空气湿润，用凡士林或菜油涂抹口唇，如果是真菌感染可用制霉菌素口含即可。
