心悸是病人自觉心中悸动、惊惕不安或脉象参差不齐、不能自主的一种病证。其证有惊悸和怔忡两种类型，且常伴有失眠、眩晕、健忘、浮肿、耳鸣等症状。古今文献将心悸分为惊悸、怔忡两类。惊悸常因惊恐、过度劳累、情绪激动等因素而诱发，多因“惊”而悸，时发时止，不发作时一如常人，多为功能性病变，治疗较易；怔忡则无明显诱因，病人心中终日悸动不安，甚则空虚而动，动可搏衣，不耐劳累，常伴乏力、喘脱、精神疲惫、脉虚或结代，多为器质性病变，治愈甚难。也有认为惊悸即为怔忡者。
心悸包括西医多种疾病，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动扑动、房室传导阻滞、束枝传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等多种病因引起的心律失常、心力衰竭、高血压、心肌炎、心包炎、肺心病、风心病、甲亢、神经官能症等多种疾病，在这些疾病的某一阶段，可表现出心悸的症状，可参考心悸的理论和方药进行辨证论治。
由于心悸一证所包括的病种甚多，病情轻重比较悬殊，故其辨证不易，诊治甚难，有许多证型治疗颇难，故多数属疑难病范畴。
一、病因病机
心悸的病因十分复杂，历代论述和今人认识内容十分丰富，概括起来主要有：
心阴心血不足，心失所养。心阴心血因久病失养，或劳欲过度，伤脾损肾，或各种原因的出血未复，或先天不足、禀赋衰弱等原因，久而久之，心阴心血乏源或亏虚，导致心之阴血两亏，不能奉养于心，致心失所养而发生心悸。正如《丹溪心法》所说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。”
肝肾阴虚，虚火扰心，因年老体衰、久病失养、房劳过度等原因导致肝阴不足或肾阴亏虚，一则肝阴不足，肝火内炽；一则肾阴亏虚，水亏火旺，均可因虚火扰动心脏而成心悸之证。如《石室秘录》说：“怔忡之证，躁扰不宁，心神恍惚，惊悸不宁，此肝肾之虚而心气之弱也。”
心血瘀阻，气滞络阻，因心气不足，心阳不振，不能鼓动血液运行，致心血瘀阻，或寒邪入侵心脉，血寒而凝滞不通；或因痹证日久，内侵心脏，致心脉痹阻；或年老气血日衰，痰湿痹阻脉络；或外邪内侵于心，气滞络阻等等原因，使心失去主血脉功能而悸动不安。如姜春华所说：“临床上，某些器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征等引起的心律失常，症见心悸、心痛、舌紫、脉迟涩或结代，不论寒热虚实，必有心血鼓动不畅，血脉运行障碍或瘀血搏击脉络的病理，此时为主要矛盾，治宜活血化瘀，舒心通脉。”
痰饮凌心，痰火扰心，由于脾失健运，湿聚成痰，或肺失宣降，津凝成痰，或脾肾阳虚，气化失司，水气内停等，均可致痰饮内停，日久凌心射肺，致心悸不安。或痰郁化热，或挟肝火，则痰热内盛，上扰心神亦可致心悸之证。如《血证论》中说：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”凡痰饮内生者，病多日久，虚实夹杂，不光心病，还涉及肺、脾、肝、肾等脏，故证情错综复杂，辨证甚难。
心阳不振，阳虚作悸，由于心阳虚弱，缺乏锻炼，或久病失养，或年老阳虚，或阴损及阳，或阴湿伤阳，或误服寒凉伤阳，久而久之，则可导致心阳虚弱，振奋无力，或心失温养，则可见心悸、胸闷、汗出、肢凉等证。正如刘渡舟所说：“凡是由于各种原因，而伤及心之阳气，诸如治疗上发汗过多，或者过服苦寒之品，而内伐阳气，或因年老阳虚以及禀赋素弱等等，皆可发生心阳虚的心悸证。”
气阴两虚，心虚胆怯，若素体心阳不足，复感温热邪毒，日久最易耗气伤阴而成气阴两伤，心气虚无以贯心脉而周行全身，心阳虚心失所养致成心悸、心慌、胸闷等症。也有因心胆气虚而心失所主，胆气虚怯，而决断失常，则遇事易惊恐不安而致心悸。如突受惊吓，突遇巨响，突见异物，或登高涉险，心惊神摇，不能自主，并逐渐加剧，而时时心悸不已，如《济生方》所说：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”
二、辨治思路
心悸一病，病虽在心，然五脏皆可波及。心虚失养，虽为本病，痰饮瘀血，常可扰及；虽为中医一证，而实则涉及许多西医疾病，虚实兼挟颇多，轻重缓急差异很大，故辨证颇难。尤其是虚实并见，痰瘀相兼，气血阴阳皆不足，主次难分之证，辨证更难，据我们体会，可以从以下几个方面去辨析：
1.辨虚实心悸一病，虚证常有心气虚、心阳虚、心阴虚、气阴两虚、心血虚及肝肾阴虚等；实证有痰饮、瘀血、火扰、水气等。临床辨证虽可分为以上各种虚证、实证，但多诸虚并见，而以一两种虚证为主。如心气虚日久，常有心阳不振；又如张仲景的炙甘草汤所治“心动悸，脉结代”，以心气、心阳虚为主，同时辅以补心血、养心阴之品，因此辨证时且勿只顾一点，不计其余。
心悸一证，虚实夹杂尤为多见，虚证因可直接导致心悸，如心气心血不足，但兼痰饮、瘀血者亦不少。临证需要仔细辨别虚实主次，兼证的多寡，务必明察秋毫，方不致误。
2.分惊悸惊悸、怔忡虽是指的同一类疾病，但二者证候轻重、治疗效果及预后有较大差异。惊悸较轻，怔忡较重；惊悸多呈阵发性，多属功能失常；怔忡则有自觉胸中空虚而动，不惊也发，持续时间较长，发作频繁，劳累加剧，器质性改变者多见，治疗亦较棘手。临床应仔细辨审，首先辨别是惊悸还是怔忡，对指导治疗、判断预后都有一定意义。
3.察缓速心悸之脉象无定数，临证可以见多种脉象，以缓、涩、数、疾、虚、细较为常见。一般脉见缓者多心阳不振，涩者多为瘀滞，数者属热，虚则气弱，细则阴亏血少，此为常规。另有结代脉象较为常见，大多阴阳气血俱虚而脉力不能接续，或兼瘀阻。
临证体会，心悸一证，分辨脉象缓速有一定辨证意义。凡脉缓、迟而细弦，兼苔白胸闷者，多因痰饮上犯，心阳瘀阻；若沉细或无力而缓者，多为心气不足；若脉细数或无力，舌质嫩红少苔，或兼有梦多、盗汗、心烦者，多为肝肾阴亏，水不制火，或心阴心血不足，心失所养之证。
4.审主次心悸一病虚实夹杂，兼证较多，临证有多种证型、多个脏腑同病。如无心脏本身病变而属其他邪气影响者，一般病情较轻，治疗容易奏效。若兼有肝肾阴虚、肝郁化火、痰火扰心、痰瘀同病等兼证者，病情较重。初病心悸时间短暂，常可自行缓解者病轻，久病、年老体衰、日久不愈者，病情较重。
由于心悸为一症状，而导致心悸的原因众多，常伴有不少其他兼有症状，故辨证时，必须认真分辨其主次夹杂。以心悸为主症者，从心悸论治，若心悸仅为他病一兼症时，当抓其主次，仔细辨别引起心悸的病因病机，究因论治。
三、治疗方法
心悸的治疗原则，在于辨清证候虚实的前提下，一般可按虚证实证两大类分别论治。虚者如心之气血阴阳诸虚，实者如痰饮凌心，瘀血阻滞，但临床属疑难证候者，多诸虚同见，或虚实夹杂。如心气虚与心阳不振同见，心阴虚与心血虚同见，或气阴两虚，或气血阴阳俱虚而以一种虚证为主，既有各种虚证见证，又兼痰饮、瘀血、火扰等。但总的治法不外补虚、祛痰、化瘀、宁心，或数法同用。
1.心阳不振证心悸，气短，动则加剧，头晕，疲乏无力，自汗，苔薄白、舌质淡红，脉细弱。若心阳不振者，除上症外，常兼胸闷，甚者喘促难卧，怯寒肢冷，且面色苍白，舌质胖而淡紫，脉沉细无力或沉迟。治法：心气不足为主者，补益心气；心阳不振者，温阳益气。由于心气虚者，心血也常不足，心阳不振者，心阴常兼不足，且心气虚、心阳不振者，又多心神不安，故常须配伍养血、养阴、安神之品。方药：心气虚者可用张景岳的五味汤加减；心阳不振者可用保元汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，甚者可加参附汤；心气心血虚兼心阴心阳不足者可用炙甘草汤加减。
五味汤用人参、黄芪、甘草补益心气，麦冬、五味子养阴敛阳。心神不安者可酌加炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤等。保元汤用人参、黄芪、甘草益心气，肉桂振奋心阳。桂枝甘草龙骨牡蛎汤用桂枝振奋心阳，甘草益心气，龙、牡镇心神，若加参、附则益心气补心阳之力更强。炙甘草汤用炙甘草、人参、大枣补心气，生地、麦冬、阿胶、麻仁益心阴心血，桂枝、白酒、生姜温心通脉。此方气血阴阳皆补，比较常用，但要注意方中药物的剂量，一般甘草、生地用量要大，且勿忘加白酒以贯通心脉。
2.心阴虚证心阴虚常见心悸不安，心烦失眠，口干，低热，头晕，目眩，面赤，舌红少津，脉细数。若属气阴两虚者常见自汗，乏力，神倦，脉虚或数大。治法：心阴虚者补养心阴，兼以降火安神；气阴两虚者，气阴双补。方药：心阴虚不甚，心火较旺者，用朱砂安神丸；气阴双虚者，用生脉散加减或四参安心汤。朱砂安神丸用生地、当归滋养心之阴血，黄连、朱砂清心火镇心神，甘草调和药性。生脉散用人参(或西洋参)益气，麦冬、五味子敛阳养阴。我们据此方意加减出“四参安心汤”，用治心气心阴不足、心血不畅之心悸脉结代甚效。其方用西洋参益气养阴，玄参滋阴泻火，丹参养血活血，苦参清热解毒调整心律，酸枣仁、夜交藤养血安神，桂枝温心阳，通心脉。此方用于心肌炎及后期气阴两虚、脉律不整甚效。
3.肝肾阴虚证心悸，眩晕，失眠多梦，腰膝酸软，耳鸣遗精，兼阴虚火旺者，可见五心烦热，急躁易怒，舌红少津，盗汗，脉细数。治法：滋养肝肾，养血安神。方药：偏肝虚、热扰者，可用酸枣仁汤加减；偏心肾阴亏有热者，可用天王补心丹加减。
酸枣仁汤重用炒酸枣仁，养肝血安心神，少佐川芎与酸枣仁相配，补散结合，补而不滞，知母清泻虚火，茯苓宁心安神。若肾阴不足明显者，可加生地、玄参等滋阴补肾，五心烦热者可加地骨皮、白薇清透虚热，心肝火旺者可加栀子清心肝之火，心悸重者可加磁石、龙齿。方中炒酸枣仁一般要重用30g左右。天王补心丹是一个滋补心肾之阴，兼养心安神的良方，现代研究证实有营养心肌，调节心肌血流供应，提高缺血心肌对缺氧的耐受性等作用，临床应用后体会到，此方对属阴虚有热者的心肌炎、慢性心肌病及神经衰弱等引起的心悸有较好的作用。但此方偏于阴柔，脾胃薄弱者须虑其碍胃，若作汤剂可酌加麦芽、陈皮，若用丸剂久服，用陈皮泡水冲服。
4.心脾两虚证心悸，甚则怔忡，健忘不眠，盗汗发热，食少体倦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓。妇女可见崩漏或月经提前，量多色淡，或淋漓不止或带下等。治法：益气补血，健脾养心，方用归脾汤加减。
归脾汤是补益心脾的良方，方用人参、黄芪、白术、甘草补养心脾之气，以化生气血；当归、桂圆肉、酸枣仁补养心阴心血，远志、茯苓宁心安神，木香理气使补而不滞，姜、枣开胃健脾，调和营卫。临床凡辨证属心脾两虚者，如西医学之神经衰弱、贫血、失血、风心病等，用之均可或改善症状或治愈。此方与补心丹相比药性偏温，若用丸剂久服可用麦冬泡水冲服，以避免此弊。
5.心脉瘀阻证心悸，胸闷或胸痛，面部及舌质颜色多黯紫，舌上或有瘀斑瘀点，舌下静脉粗张或曲张，脉涩或结代等。治法：活血化瘀，行气通络，方药：血府逐瘀汤加减。
血府逐瘀汤用桃红四物汤与四逆散合方加味而成，前者养血活血化瘀止痛，后者行气宽胸，对确属以心脉瘀阻之心悸，有较好效果。若瘀阻较重，可加丹参、三七；心悸明显者，可加琥珀、绛香；兼有痰浊者，可加瓜蒌、薤白、半夏；心悸兼心神不安明显者，加远志、菖蒲、夜交藤等品。此方偏重于血瘀气滞实证，然亦有血虚的一面，有的还可兼气虚、阳虚。故必要时可去柴胡、枳壳、桔梗之耗气、升散，加补气的党参、黄芪，或温肾通阳的桂枝、细辛、鹿衔草等。
6.痰浊阻蔽证心悸，眩晕，心胸部痞满胀闷，短气而咳，痰多，或不眠，或恶心，苔白腻或滑腻，脉弦滑等。治法：理气健脾，化痰宁心。方药：偏寒饮凌心所致者，用苓桂术甘汤；痰热内扰者，用温胆汤加减。
苓桂术甘汤用桂枝配甘草辛甘助心阳，桂枝配茯苓利水通阳化气，茯苓配白术利水消饮，茯苓配甘草健脾宁心。此方药虽少，但对饮邪凌心之心悸效果明显，具有温阳补虚、化饮祛邪的作用，必要时可加附子、当归、丹参等品。若气郁化火为热，素体有痰，痰热上犯，阻扰心气，则心悸而兼见口苦、呕吐、烦躁、失眠等。温胆汤中竹茹、枳实清胆下气消痰，二陈汤燥湿化痰，行气利水宁心，故对痰热所致胆胃不和之心悸失眠有良效。若痰火较重可加黄连、山栀、瓜蒌、大黄等以泻火涤痰，亦可加入牡蛎、龙齿、珍珠母、朱砂等一二味，以镇心安神。
7.心虚胆怯证心悸，遇惊恐加剧，坐卧不宁，多梦易醒，食少纳呆，舌淡红少苔，脉细略数或弦细等。治法：益气养心，镇惊安神。方药：平补镇心丹加减，此方用人参、茯苓、山药、五味子补益心脾之虚，天冬、生熟地滋补心阴心血，肉桂温补气血，远志、茯神、酸枣仁安神，龙齿、朱砂镇心安神，车前子利湿使补而不留湿邪。
