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第6章 闻诊

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。

第一节 听声音

听声音是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响,以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。

除正常生理变化和个体差异之外的声音,均属病变声音。听病变声音,主要包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音等。

一、声音

(一)发声

指语声的高低清浊。一般来说,在疾病状态下,语声高亢洪亮有力,声音连续者,多属阳证、实证、热证;语声低微细弱,懒言而沉静,声音断续者,多属阴证、虚证、寒证;语声重浊者,称为声重,多属外感风寒,或湿浊阻滞,以致肺气不宣,鼻窍不通所致。

(二)音哑与失音

语声嘶哑者为音哑,语而无声者为失音,或称为“喑”。前者病轻,后者病重。新病音哑或失音者,多属实证,多因外感风寒或风热袭肺,或痰湿壅肺,肺失清肃,邪闭清窍所致,即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音者,多属虚证,多因各种原因导致阴虚火旺,肺肾精气内伤所致,即所谓“金破不鸣”。暴怒喊叫或持续高声宣讲,伤及喉咙所致音哑或失音者,亦属气阴耗伤之类。若久病重病,突见语声嘶哑,多是脏气将绝之危象。

二、语言

主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常,吐字的清晰程度等。语言的异常,主要是心神的病变。病态语言主要有谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇等。

(一)谵语

指神识不清,语无伦次,声高有力的症状。多属邪热内扰神明所致,属实证。

(二)郑声

指神识不清,语言重复,时断时续,语声低弱模糊的症状。多因久病脏气衰竭,心神散乱所致,属虚证。

此外,语言低微,气短不续,欲言不能复言者,称为夺气,是宗气大虚之象。

(三)独语

指自言自语,喃喃不休,见人语止,首尾不续的症状。多因心气虚弱,神气不足,或气郁痰阻,蒙蔽心神所致,属阴证。常见于癫病、郁病。

(四)错语

指病人神识清楚而语言时有错乱,语后自知言错的症状。证有虚实之分,虚证多因心气虚弱,神气不足所致,多见于久病体虚或老年脏气衰微之人;实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致。

三、呼吸

闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢、是否均匀通畅,以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊、有无啰音等情况。一般说,有病而呼吸正常,是形病气未病;呼吸异常,是形气俱病。呼吸气粗,疾出疾入者,多属实证;呼吸气微,徐出徐入者,多属虚证。病态呼吸有以下几种。

(一)喘

即气喘。指呼吸困难、急迫,张口抬肩,甚至鼻翼煽动,难以平卧。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致,而辨证还与脾、肾有关。

发作急骤,呼吸深长,息粗声高,唯以呼出为快者,为实喘。多为风寒袭肺或痰热壅肺、痰饮停肺,肺失宣肃,或水气凌心所致。

病势缓慢,呼吸短浅,急促难续,息微声低,唯以深吸为快,动则喘甚者,为虚喘。是肺肾亏虚,气失摄纳,或心阳气虚所致。

(二)哮

指呼吸急促似喘,喉间有哮鸣音的症状。多因痰饮内伏,复感外邪所诱发,或因久居寒湿之地,或过食酸咸生冷所诱发。

喘不兼哮,但哮必兼喘。喘以气息急迫、呼吸困难为主,哮以喉间哮鸣声为特征。临床上哮与喘常同时出现,所以常并称为哮喘。

四、胃肠异常声音

(一)呕吐

指饮食物、痰涎从胃中上涌,由口中吐出的症状。是胃失和降,胃气上逆的表现。前人以有声有物为呕吐,有物无声为吐,有声无物为干呕。但临床上难以截然分开,一般统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急,可判断证候的寒热虚实等。

吐势徐缓,声音微弱,呕吐物清稀者,多属虚寒证。常因脾胃阳虚,脾失健运,胃失和降,胃气上逆所致。

吐势较猛,声音壮厉,呕吐出黏稠黄水,或酸或苦者,多属实热证。常因热伤胃津,胃失濡养所致。

呕吐呈喷射状者,多为热扰神明,或因头颅外伤,颅内有瘀血、肿瘤等,使颅内压力增高所致。

呕吐酸腐味的食糜,多因暴饮暴食,或过食肥甘厚味,以致食滞胃脘,胃失和降,胃气上逆所致。

共同进餐者皆发吐泻,可能为食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者,为反胃,多属脾胃阳虚证。口干欲饮,饮后则吐者,称为水逆,因饮邪停胃,胃气上逆所致。

(二)呃逆

指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声,声短而频,呃呃作响的症状。俗称打呃,唐代以前称“哕”。是胃气上逆的表现。临床上根据呃声的高低强弱,间歇时间的长短不同,来判断病证的虚实寒热性质。

呃声频作,高亢而短,其声有力者,多属实证。呃声低沉,声弱无力,多属虚证。

(三)嗳气

指胃中气体上出咽喉,所发出的一种声长而缓的症状。古称“噫”。是胃气上逆的一种表现。

饱食之后,或饮汽水后,偶有嗳气,无其他兼症者,是饮食入胃排挤胃中气体上出所致,不属病态。临床根据嗳声和气味的不同,可判断虚实寒热。

第二节 嗅气味

嗅气味,是指嗅辨与疾病有关的气味,分嗅病体气味与病室气味两种。疾病情况下,由于邪气侵扰,气血运行失常,脏腑功能失调,秽浊排出不利,腐浊之气由是而生,故可出现体气、口气、分泌物、排出物的气味异常。嗅气味可以了解疾病的寒热虚实,一般气味酸腐臭秽者,多属实热;气味偏淡或微有腥臭者,多属虚寒。

一、病体气味

病体散发的各种异常气味,临床上除医生直接闻诊所得外,其他诸如痰、涕、二便、经、带、恶露等排出物的异常气味,还可通过询问病人或陪护者而获知。

(一)口气

指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时,口中无异常气味散出。

若口中散发臭气者,称为口臭,多与口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良有关。

口气酸臭,并伴食欲不振,脘腹胀满者,多属食积胃肠。

口气臭秽者,多属胃热。

口气腐臭,或兼咳吐脓血者,多是内有溃腐脓疡。

口气臭秽难闻,牙龈腐烂者,为牙疳。

(二)汗气

指汗液散发出的气味。病人身有汗气味,可知曾有汗出。

汗出腥膻,是风湿热邪久蕴皮肤,津液受到蒸变所致,多见于风温、湿温、热病,或汗后衣物不洁所致。

汗出腥臭,可见于瘟疫或暑热火毒炽盛之证。

腋下随汗散发阵阵臊臭气味者,是湿热内蕴所致,可见于狐臭病。

(三)痰、涕之气

正常状态下,人体排出少量痰和涕,无异常气味。

咳吐浊痰脓血,腥臭异常者,多是肺痈,为热毒炽盛所致。

咳痰黄稠味腥者,是肺热壅盛所致。咳吐痰涎清稀味咸,无特异气味者,属寒证。

鼻流浊涕腥秽如鱼脑者,为鼻渊;鼻流清涕无气味者,为外感风寒。

二、病室气味

病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室,说明病情重笃。临床上通过嗅病室气味,可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。

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