“学习目标”
1、知道特殊人群用药的特殊性表现和要求；2、会根据不同的特殊人群进行选择用药，确保这些特殊人群的用药安全和有效；3、能对特殊人群用药进行指导。
“相关知识链接”
根据中国老龄委统计和《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，我国自1999年进入老龄社会，截止到2007年底，全国60岁以上老年人口已增长到了1.53亿，占全国总人口的11.6%。据统计，全球百岁以上老龄人口已超过13万人。到2020年，中国的老年人口将达到2.48亿人，老龄化水平将达到17.17%。到2050年，中国的老年人口总量将超过4亿人，老龄化水平将超过30%以上。
中国老龄化人口的特点是：
1、老年人口规模巨大。2004年底，中国60岁及以上老年人口为1.43亿，2014年将达到2亿，2026年将达到3亿，2037年超过4亿，2051年达到最大值，之后一直维持在3亿～4亿的规模。
2、女性老年人口数量多于男性。目前，老年人口中女性比男性多出464万人，2049年将达到峰值，多出2645万人。21世纪下半叶，多出的女性老年人口基本稳定在1700万～1900万人。多出的女性老年人口中50%～70%都是80岁及以上年龄段的高龄女性人口。
3、老龄化发展迅速。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间。中国只用27年就完成了这个历程，并且将长时期保持很高的递增速度，属于老龄化速度最快国家之列。
中国人口老龄化在快速发展的同时，人的健康在改善，寿命在延长，生命质量在提高，百岁老人越来越多。老龄化问题不仅是家庭问题，也是社会问题。各级政府正在建立健全各项社会保障和社会救济、救助制度，使老年人老有所养、老有所医。
为了保障孕妇、哺乳妇、幼儿、儿童及青少年的健康成长，在实际用药中应该注意她们的生理特点、疾病状况，并全面掌握药物的作用和不良反应，做到安全、有效、经济和方便。
“摘要”
医学中所指的特殊人群是老年人、孕妇、哺乳妇、幼儿、儿童及青少年。他们与18～60岁的人群比较，在生理特点和身体质量上存在差异，有些是比较大的差异。认识他们的特殊性并结合药物的作用和不良反应，才能确保用药的安全和有效。
第一节 老年人用药
一、老年人药动学状况
1、吸收。老年人消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少等，这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。此外，老年人比较脆弱的消化功能很易受到一些药物的影响而致消化功能障碍，如地高辛、氯化钾等易影响食欲，引起恶心、呕吐或腹胀、便秘、腹泻等，使本来已经衰弱的身体更加虚弱。
2、分布。随着增龄，老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪相对增加，这就会引起药物分布的变化。如亲脂性药物巴比妥、地西泮等，可能在脂肪组织内蓄积，产生持久作用。尤其是老年女性，脂肪成分增加比男性明显，因此，老年人的药物分布与性别有很大关系。老年人血浆蛋白随增龄而降低，因而蛋白结合药物减少，具有药理活性的非结合部分（游离）药物浓度相对增加，如哌替啶、水杨酸、保泰松、口服降糖药等的生物有效度可能增加。因此，老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。
3、代谢。肝脏是药物代谢的主要器官，实验证明，肝微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低。在使用氨基比林、保泰松、四环素、苯妥英钠、巴比妥素时，药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长20%～50%。这可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。
4、排泄。老年人肾脏的肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。80岁以上老年人肾单元仅为青年人的1/3，肌酐清除率降至青壮年的1/3以下，因而使药物的排泄受到限制。此外，老年人尿易趋碱性，使碱性药物（氨茶碱、抗酸药、氯化钾）在碱性尿中容易再吸收，这些因素都可提高某些药物在血浆中的浓度和使半衰期延长，从而出现药物的蓄积作用、超量反应和毒副作用。老年人由于各重要器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。同时，老年人往往身患多病，用药种类较多，药物不良反应较青壮年多2～3倍。因此，老年人合理用药已成为现代老年医学中的一个重要组成部分。
5、药物的耐受性。老年人对药物耐受性降低，女性比男性更明显。通常单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当许多药物联合使用又不减量时，易出现不良反应及胃肠道症状。如一种利尿剂、一种镇静剂和一种安定剂分别服用时，可能耐受良好，能达到各种药物治疗的预期效果；若同时应用就可能出现体位性低血压。
6、组织的感受性。随着增龄，机体对药物的感受性也有改变。感受性增强时，常规药量也能出现超量反应，如甲状腺素、洋地黄类制剂等。老年人心脏对异丙肾上腺素、普萘洛尔（心得安）等药物的作用多不敏感，这可能与老年人心脏组织纤维化、血流量减少以及受体功能降低有关。老年人个体差异很大，同龄老人的药物剂量可相差数倍之多。
7、药物的相互作用。老年人由于身患多病，往往用药种类较多，这就很可能会产生药物有益的和不良的相互作用，甚至产生严重的毒副作用。用药种类越多，不良反应的发生率越高。有人报道，同时应用1～5种药物的病人，其不良反应发生率为18.6%，5种以上药物并用者，不良反应发生率增至81.4%。据报道，20%以上的药物毒副作用都与合并应用多种药物有关。因此，对老年人用药时必须慎重考虑药物的相互作用所引起的不良反应。
二、老年人用药原则
1、严格掌握用药指征，合理选择药物。老年人由于生理功能衰老、病理复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救。因此，对老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，又要考虑药物本身的性质和作用，对有些病症可以不用药物治疗的就不要滥用药物，老年人精神抑郁，可通过劝慰、沟通、心理指导治疗，其效果常比用药好。
2、掌握好用药剂量。由于老年人对药物耐受能力差、个体差异增大、半衰期延长。因此，对老年人用药剂量必须十分慎重。有人建议，60岁以上用成人剂量的1/3，70岁用1/4，80岁用1/5.我国老年人的用药剂量，通常是根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄增大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。在有条件的医院应积极开展血药浓度监测，以便更准确地根据个体差异调整用药剂量。
3、掌握好用药的时间。掌握好用药的时间可以提高疗效，减少不良反应。这种规律是在人类的进化过程中逐步产生的。如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用，目前多主张对长期用药者在病情控制后，采取隔日1次给药法，即把2d的总量于隔日上午6～8时1次给予。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律性，每日晨分泌达高峰，这时给予较大量皮质激素，下丘脑-垂体-肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质功能抑制较小，疗效较好，产生库欣综合征等不良反应较少。
4、加强对老年人用药的指导和监测。老年人病种多，服药品种亦多，又加记忆力差，忘服、漏服、错服药品是很常见的。据美国公共卫生协会年会研究人员报告，对老年人给予非常明确的用药指导，是预防药物不良反应最有效的方法之一。据调查，老年病人出现药物不良反应中，有2/3是可以预防的。因此，医师在给老年人用药时，要详细询问病史、药物过敏史，细致查体，慎重选择用药，详细交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的副作用、不良反应及处理方法、药物的禁忌证、贮藏方法等。老年人服用地高辛、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、利尿药、抗凝药、抗肿瘤药、抗胆碱能药、抗精神病药、抗生素、β-受体阻滞剂等，应密切监视药物不良反应，有条件时应尽可能作血药浓度监测，以指导准确、合理用药。因为上述各类药品治疗剂量与中毒剂量比较接近，被认为是高危药物，必须密切监视用药后的疗效及不良反应，并及时进行合理的调整。
5、增强药物费用和效果意识。在市场经济条件下，一个医德高尚的医师在选用治疗方案时，必须掌握以下用药原则：（1）药效高；（2）毒副作用小；（3）价格便宜；（4）为病人着想，为国家着想，合理使用有限的卫生资源。据调查，我国公费医疗费用每年以25%～30%速度递增，远远超过了国家财政收入的增长率（10%）。另一方面公费医疗又存在着很大的浪费现象。随着公费医疗的改革，自费范围扩大，而老年病，如高血压病、冠心病、糖尿病等的治疗，往往须长期甚至终生用药，若药费过高，病人承受不了，就很难坚持长期系统的规范治疗，因而也就不可能获得理想的疗效。因此，增强药物费用和效果意识，以最低的药品费用，获得最好的治疗效果，已成为一个现代医师必须具备的良好素质。
第二节 孕妇用药
孕妇用药存在普遍性：孕妇中65%自行购药，92%在妊娠期间至少用过一种以上的药物，4%用过10种以上的药物。而对孕妇绝对安全的药物几乎没有。孕妇用药面广，可能涉及各种类型的药物。许多药物，均可通过胎盘进入胎儿体内，胎儿成为无意之中的用药者和受害者。如：苯妥英钠与巴比妥类，临床表现为：鼻梁宽而扁平、眼距过宽、眼睑下垂、唇裂或腭裂、小头畸形、智力低下等；治疗躁狂症的常用药碳酸锂，临床表现为：主要为心脏畸形——三尖瓣狭窄合并房间隔缺损，脑积水合并脊柱裂等；反应停，调查发现，每例短肢畸形患儿的母亲，在妊娠期3～8周都曾用过反应停；其他如抗凝血药、抗肿瘤药、糖皮质激素、抗甲状腺药等。正是由于不合理用药，全世界大约有3%的新生儿出生时有严重先天性畸形。我国目前共有先天性畸形患者2000多万人，每年约有60万缺陷婴儿出世，出生后仅半数存活。先天缺陷的发生率比肿瘤高8倍，比心血管病高5倍，是围产期新生儿死亡的主要原因。所以临床用药考虑，对已知有致畸作用的药物，不应再给孕妇应用，而在妊娠的头3个月内应尽量避免应用任何药物。
美国药物和食品管理局于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。
A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。
B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。
C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。
D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考虑应用，如抗惊厥药苯妥英钠，以及链霉素等。
X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。一些参考书有妊娠用药安全等级划分。说明书大多表达为“孕妇慎用、忌用、禁用”等。
一、孕妇用药原则：
1、应用任何药物均应在医生、药师的指导下服用。例如，可以询问药师自己服用药物的安全等级。
2、可用可不用的，则不要用。必须用药时，则尽可能选用对胎儿无损害或影响小的药物。
3、仔细阅读说明书。
4、非处方药物、中药并非最安全。许多中药所含的各种生物碱和化学成分十分复杂，服用不当也会给胎儿造成不利影响。
5、“禁用”药物就是不能用。
6、根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
7、“慎用”药物不等于不用药物，但是必须在医生指导下使用，以免危害胎儿。
8、因治疗需要而必须较长期应用某种可致畸药物时，则应先终止妊娠。
9、误服致畸或可能致畸的药物后，应找医生根据自己的妊娠时间、用药量及用药时间长短，结合自己的年龄及胎次等问题综合考虑是否要终止妊娠。
二、孕妇禁用药：
因为这些药物对胎儿危害较大甚至可导致胎儿畸形。通常有以下几类药物：
1、抗生素类药物。如四环素、土霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等。四环素、土霉素可造成胎儿短肢畸形，囱门隆起，先天性白内障，妊娠末期服用可造成儿童期牙釉质发育不良；链霉素、庆大霉素类药物可损害胎儿第八对脑神经，导致先天性耳聋，还可损害肾脏功能；新霉素可使胎儿骨路发育异常，骈指、肾肺小动脉狭窄、先天性白内障，智力障碍。
2、抗疟药。如奎宁、氯喹乙胺嘧啶，可致胎儿多发畸形。如耳聋，四肢缺损，脑积水等。
3、治疗糖尿病类的药物。如氯硫丙尿、达麦康、糖斯平等，可致肢体畸形，兔唇，死胎等。胰岛素：引起流产、早产、死产和其它先天性畸形。
4、巴比妥类及其他镇静催眠药物。苯妥英钠、扑痫酮、安宁等，可致肢体、面部及脑发育畸形。致胎儿心脏先天性畸形、面及手发育迟缓、兔唇、腭裂。安眠酮：致畸形。安定、安宁、利眠宁、导眠能：可致胎儿畸形和女胎男性化。
5、抗癌类药物。如更生霉素、环磷酰胺、5—氟斡嘧啶、噻替哌等，可致无脑儿、脑积水、胯裂、兔唇、肾及输尿管缺损，四肢及眼畸形等。
6、激素类药物。如乙烯雌酚、黄体酮、雄激素、可的松。口服避孕药可致胎儿生殖器官畸形。如女胎男性化，阳蒂肥大，阴唇融合，男胎尿道下列等畸形。孕酮、睾丸酮：引起胎儿外生殖器畸形。
7、抗凝血药物。如肝素、双香豆素、阿司匹林、水杨酸等也可致畸，并可诱发出血性疾病。
8、磺胺类药物（以长效磺胺和抗菌增效剂为主）：致高胆红素血症、脑核性黄疸、畸形。
9、毒麻药品：海洛因使胎儿呼吸抑制、死亡。度冷丁致新生儿窒息。吗啡、安侬痛：抑制新生儿呼吸，使新生儿呈戒断样抑制状态，如在分娩前一周服用，可致新生儿痉挛、兴奋和尖锐的哭声。
10、解热镇痛药：阿司匹林致胎儿小、畸形，引起新生儿凝血酶原减少数派而出血及肝脏的解毒功能障碍。非那西汀和扑热息痛引起新生儿高铁血红蛋白血症。消炎痛引起黄疸和再生障碍性贫血。
11、抗过敏药：扑尔敏、敏可静、安其敏、苯海拉明、乘晕宁等抗过敏药：除有潜在的致腭裂、唇裂、缺肢作用外，还可使肝中毒及脑损伤，抑制新生儿呼吸。
总之，孕期应注意避免滥用药物，但如遇有危及孕妇生命安全的急危情况，必须用药时，应以抢救孕妇生命为主，候急危情况过去，应迅速减量或停药。那种伯影响胎儿拒绝用药的观点也是错误的，如果孕妇生命有危险，胎儿还谈何安全。所以，在孕妇用药的问题上，应分清矛盾的主次，全面兼顾。
第三节 哺乳期与新生儿
由于新生儿中枢神经系统尚未健全，血脑屏障未成熟，药物易透过血脑屏障产生不良反应，对麻醉药、镇静催眠药、成瘾性镇痛药敏感，如吗啡等。一些镇痛药、抗疟药、抗菌药、抗生素药易引起新生儿溶血、黄疸和核黄疸。由于新生儿肝功能未完善，凝血功能不健全，慎用阿司匹林等非甾体消炎药和抗凝血药。而大多数药物均可随乳汁排泄，哺乳期妇女服用后可直接作用于乳儿。通常情况下，抗癌药、放射性药、抗甲状腺药等药是哺乳期妇女应绝对禁用的。而如红霉素、异烟肼、磺胺甲恶唑、卡马西平、硫脲嘧啶、巴比妥盐、地西泮、甲硝唑等脂溶性大的药物容易进入乳汁，从乳汁中排出的量较大，足以影响乳儿，乳妇应慎用或禁用，如非用不可，应尽量在药物于乳汁中分布最低的时候给婴儿哺乳或暂停哺乳。另外，乳妇还应参照孕期妇女用药的一些规则，并警惕酒精、尼古丁和毒品对婴儿的伤害。
“师生互动”
1、图片展示。问题：此病人不能使用哪些药品？请选出5个。并分别说出不能用的原因。
2、骨关节炎又叫退行性骨关节炎，是关节软骨发生退行性病变，并在关节边缘有骨刺形成。骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系，超过65岁老人骨关节炎的患病率可高达58%-68%。他们在用抗关节炎药时应该注意哪些事项？
“小结”
老年人是指年龄在65岁以上的人群，他们的生理特点是消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少，体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪相对增加，肝微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，肾脏的肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。因此，在用药时，一定要考虑机体功能衰退和各个体质不同的特点来选择药品，并根据病情确定剂量与疗程。孕妇用药、哺乳期与新生儿用药主要注意的是药品对胎儿和新生儿生长发育的影响，保证生命健康从受精卵开始。
刘书华
