“学习目标”
1、知道影响药物效应的主要因素，掌握协同作用，拮抗作用，耐受性，耐药性，高敏性，依赖性等概念。
2、会应用合理用药的原则。根据实际情况确定用药；
3、能理解影响药物作用的常见因素的基本作用，做到正确科学合理用药。
“相关知识链接”
疾病是人体对来自外界环境或身体内部的有害因素作斗争的复杂的运动过程。在这个过程中，人体的防御、适应、代谢功能及人的主观能动性对疾病的发生、发展起着决定性的作用。根据统计，人类的疾病有75%是依靠药物来进行治疗得以恢复至正常，有20%是依靠物理的方法解决的，有5%是依靠心理及其它方法来解决的。所以，药物是人类同疾病作斗争的有力武器，药物通过影响人体的功能或抑制病原体的生长、繁殖而起到防治疾病的作用。它不仅能控制疾病的发生和发展，同时也可以通过调整人体的功能，加速健康的恢复。但是，药物只是一个外因，药物必须通过机体才能发挥作用。因此，必须看到药物是防治疾病的重要条件，但不是唯一条件，要治好疾病，关键在于从各方面提高人体的抗病能力，病员应保持乐观的态度对待疾病，适当的休息、锻炼、营养和合理的生活规律。药物如果使用不当，还可能产生一些有害作用，甚至造成严重的不良后果。另外，同样剂量的某一药物对于不同病人不一定都能达到相等的血药浓度，相等的血药浓度也不一定都能达到等同的药效。差异可能很大，甚至出现质的差异，即一般病人不会出现的异常危害性反应。这种随人而异的药物反应称为个体差异（individual variation）。产生个体差异的原因可以存在于药物产生效应的任何一个环节，包括药物剂型、药动学、药效学及临床病理等许多因素。如果不了解这些因素，不结合病人具体情况，不考虑如何加以调整，就难以达到最大疗效和最小反应的治疗目的。
“摘要”
影响药物效应的因素主要是有几个方面的因素，一是机体方面的因素，主要有：年龄与性别、个体差异、遗传异常、病理情况、心理因素；二是药物方面的因素，主要有：剂量、剂型、制剂与给药途径、联合用药及药物的相互作用。三是治疗方法的因素，主要有给药时间与次数、配伍禁忌；合理用药原则是：明确诊断；正确选择药物；个体化治疗；对因与对症治疗并重；调整药物剂量或更换治疗药物。
第一节 机体方面的因素
一、年龄
1、儿童
儿童的各器官组织正处于生长、发育阶段，年龄愈小，器官组织的发育愈不完全，特别是新生儿和早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，与成年人有巨大差别，对药物的反应一般比较敏感，药物使用不当会造成器官组织的发育障碍，从而发生严重的不良反应，甚至导致后遗症，应特别注意。新药批准上市不需要小儿临床治疗资料，缺少小儿的药动学数据，这是主要困难。新生儿体液占体重比例较大，水盐转换率较快；血浆蛋白总量较少，药物血浆蛋白结合率较低；肝肾功能尚未充分发育，药物清除率低，在半岁以内与成人相差很多；小儿的体力与智力都处于迅速发育阶段，易受药物影响等都应引起用药注意，予以充分考虑。例如新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素或吗啡将分别导致灰婴综合征及呼吸抑制。新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18h，为成人（2h）的9倍。中枢兴奋药安非他明在小儿科却用于治疗学龄儿童多动症，作用性质也有所改变，儿童服用同化激素影响长骨发育，服用四环素可使牙齿变灰褐色。
2、老人
世界卫生组织（WHO）规定65岁以上人群为老人，普遍的情况是，老年人的器官组织及其功能随年龄增长呈现生理性衰退过程，如肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率也会逐年下降，各种药物的t1/2都会有不同程度的延长，所以用药时应特别注意。另外，老年人对许多药物反应的敏感性会有增高现象，也应当留意。但是，老人实际年龄与其生理年龄并不一致，即老人生理功能衰退的迟早快慢各人不同，因此没有按老人年龄计算用药剂量的公式，也没有绝对的年龄划分界线。老年人血浆蛋白量较低，体液偏少、脂肪较多、故药物血浆蛋白结合率偏低，水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大。肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程度不同的延长，例如在肝灭活的地西泮可自常人的20～24h延长4倍。又如自肾排泄的氨基甙类抗生素可延长2倍以上。以药效学方面，老人对许多药物反应特别敏感，例如中枢神经药物易致精神错乱，心血管药易致血压下降及心律失常，非甾体抗炎药易致胃肠出血等。
二、性别
性别不同对药物的效应一般无明显影响，但有些药物效应在性别不同的患者身上会有明显差异。如男性对醋氨酚（扑热息痛）及阿司匹林的清除率分别高于妇女40%及60%，故t1/2也会相应缩短，作用维持时间也会较妇女短。50年代末期在西欧因孕妇服用反应停（沙利度胺，催眠镇静药）而生产了一万余例海豹畸形婴儿的悲惨结果引起了对孕妇用药的警惕。对于已知的致畸药物如锂盐、酒精、华法林、苯妥英及性激素等在妊娠第一期胎儿器官发育期内应严格禁用。此后，在妊娠晚期及授乳期间还应考虑药物通过胎盘及乳汁对胎儿及婴儿发育的影响，因为胎盘及乳腺对药物都没有屏障作用。目前认为胎儿在开始发育的最初3个月内，有丝分裂处于活跃阶段，胚胎发育分化快，最易受药物的影响。因此，孕妇在妊娠的头三个月内，用药一定要有高度的警惕性。孕妇本身对药反应也有其特殊情况需要注意，例如抗癫痫药物产前宜适当增量，产前还应禁用阿司匹林及影响子宫肌肉收缩的药物。妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多。
三、遗传异常
先天性遗传异常（genetic polymorphism）对药物效应的影响近年来日益受到重视，至少已有一百余种与药物效应有关遗传异常基因被发现。过去所谓的特异体质（idiosyncrasy）药物反应多数已从遗传异常表型获得解释，现在已形成一个独立的药理学分支——遗传药理学（genetic pharmacology）。遗传异常主要表现在对药物体内转化的异常，可分为快代谢型及慢代谢型。前者使药物快速灭活，后者使药物灭活较缓慢，（中国人中快代谢型者约占50%，慢代谢型者约占26%）。慢代谢型者服用异烟肼后灭活较缓慢、t1/2长，快代谢型者则正好相反。因此代谢型的快慢会影响药物血浆浓度及效应强弱久暂。又如6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏者对伯氨喹，磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。这两种遗传异常的人在我国都不鲜见，这些遗传异常只有在受到药物激发时方出现异常，故不是遗传性疾病。
四、病理情况
疾病的性质、程度与部位也会影响药物的疗效。如肝肾功能障碍时，可分别影响药物的代谢和排泄；神经功能状态异常也会影响药物作用，如当巴比妥类中毒时，患者能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥；反之，惊厥发生时，机体又能耐受较大剂量的中枢抑制药。疾病的严重度固然与药物疗效有关，同时存在的其他疾病也会影响药物的疗效。肝肾功能不足时分别影响在肝转化及自肾排泄药物的清除率，可以适当延长给药间隔及（或）减少剂量加以解决。此外要注意患者有无潜在性疾病影响药物疗效，例如氯丙嗪诱发癫痫，非甾体抗炎药激活溃疡病，氢氯噻嗪加重糖尿病，抗M胆碱药诱发青光眼等。在抗菌治疗时白细胞缺乏、未引流的脓疡、糖尿病等都会影响疗效。
五、心理因素
患者的精神状态与药物疗效关系密切，安慰剂（placebo）是不具药理活性的剂型（如含乳糖或淀粉的片剂或含盐水的注射剂），对于头痛、心绞痛、手术后痛、感冒咳嗽、神经官能症等能获得30%～50%的疗效就是通过心理因素取得的。安慰剂对心理因素控制的自主神经系统功能影响较大，如血压、心率、胃分泌、呕吐、性功能等。它在病人信心不足时还会引起不良反应。安慰剂在新药临床研究时双盲对照中极其重要，可用以排除假阳性疗效或假阳性不良反应。安慰剂对任何病人都可能取得阳性效果，因此医生不可能单用安慰剂作出真病或假病（心理病）的鉴别诊断。医生的任何医疗活动，包括一言一行等服务态度都可能发挥安慰剂作用，要充分利用这一效应。但医生不应利用安慰剂去敷衍或欺骗病人，因为这样会延误疾病的诊治并可能破坏病人对医生的信心。对于情绪不佳的病人尤应多加注意，氯丙嗪，利血平，肾上腺皮质激素及一些中枢抑制性药物在抑郁病人可能引发悲观厌世倾向，用药时应慎重。所以，医务人员应主动关心、爱护和开导患者，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，充分利用安慰剂的潜在效应，提高药物的临床疗效。
六、机体对药物反应的变化
在连续用药一段时间后机体对药物的反应可能发生改变：在通常情况下，多数患者对药物的反应基本相似。但有少数患者对药物的反应并不尽相同，即相同剂量的药物在不同个体，其血药浓度、作用及作用维持时间等并不相同，称为个体差异。
1、致敏反应（sensitization）。产生变态反应已如前述。
2、快速耐受性（tachyphylaxis）。药物在短时内反复应用数次后药效递减直至消失。例如麻黄碱在静脉注射三四次后升压反应逐渐消失。临床用药两三天后对支气管哮喘就不再有效。
3、耐受性（tolerance）。如连续用镇静催眠药苯巴比妥用于催眠，成人开始用60～100mg就有效，大约10天后却需要150～200mg才见效，连续用药后机体对药物的反应强度递减，程度较快速耐受性轻也较慢，增加剂量可保持药效不减。这种现象叫做耐受性。
4、习惯性（habituation）。有些药物在产生耐受性后如果停药病人会发生主观不适感觉，需要再次连续用药。如果只是精神上想再用，这称为习惯性，万一停药也不致对机体形成危害。
5、成瘾性（addiction）、依赖性（dependence）。有一些药物，用药时产生欣快感（euphoria），停药后会出现严重的生理机能的紊乱，称为成瘾性。有此作用的药品称为麻醉药品，由于习惯及成瘾性都有主观需要连续用药，故统称依赖性。药物滥用（drug abuse）是指无病情根据的大量长期的自我用药，是造成依赖性的原因。麻醉药品的滥用不仅对用药者危害极大，对社会危害也大。吗啡，可卡因，印度大麻及其同类药都属于麻醉药品。苯丙胺类、巴比妥类，苯二氮类等亦被列入国际管制的成瘾性精神药物。
6、耐药性（drug resistance）。一般是指病原体与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对该病原体的疗效降低或无效的现象。耐药性又称抗药性。微生物、寄生虫及癌细胞都可以产生抗药性。抗药性的产生是病原体长期接触低剂量药物后发生的适应性变化，病原体产生使药物失活的酶、改变膜的通透性而阻滞药物进入、改变靶结构或改变原有代谢过程都是病原体产生耐药性的机制。
7、特异质反应（idiosyncratic reaction）。指个别人对某种或某类物质具有无法预测的，并不取决于剂量的反应，如瞌睡、欣快、脸红，甚至痉挛或呼吸暂停等。是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的。常与剂量无关，即使很小剂量也会发生。这种反应只在极少数病人中出现，如氯霉素导致的再生性贫血发生率约为1/50000.
第二节 药物方面的因素
剂量、剂型、制剂与给药途径药物的剂量是临床用药的一个最基本问题，剂量过小则疗效差甚至无效；剂量过大药效过于强烈，甚至发生毒性反应，临床上药物一般采用常用量或治疗量，但也要因人而异，适当调整。目前，我国的药品管理比较规范，每一个上市的药品都有一份说明书，其规格和剂量是科学研究的结果，并且是经过批准的具有法律意义和临床意义的用量。
剂型是为适应诊断、治疗或者预防疾病的需要而制备的不同给药形式，是临床使用的最终形式，在新制剂的研究与开发过程中，首先应根据药物本身的理化性质及临床用药的要求对制剂进行设计。药物制剂的设计是新药研究与开发的起点，是决定药品的安全性。有效性。可控性。稳定性与顺应性的和给药途径的重要环节。药物制剂的设计目的是根据临床用药的需要及药物的理化性质，确定合适的给药途径与药物剂型。选择合适的辅料。制备工艺，筛选制剂的最佳处方与工艺条件，确定包装，最终形成适合于生产与临床应用的制剂产品。药物的制剂即剂型，是指药物根据医疗需要经过加工制成的便于贮藏和使用的一切制品，如片剂、胶囊、注射剂、丸剂、软膏剂等。目前各种新剂型不断涌现，如纸型片剂、涂膜剂、膜剂、微囊剂等，使用时请注意选择。药物剂型很多，但无论是那一种剂型，不仅仅根据不同的疾病，不同的用药部位来选用，而且还要考虑到对人体的安全、有效、稳定、准确、方便。
二、药物本身的性质和作用
每个药品的药理作用是其化学结构所决定的。如第四代氟喹诺酮类抗菌药加替沙星（Gatifloxacin），由于其7位3-甲基哌嗪基的引入，增强了对革兰阴性菌的抗菌活性，8位甲氧基的引入增强了对革兰阳性菌的抗菌作用，同时也降低了光毒性。另一个第四代氟喹诺酮类药吉米沙星（minoxaein），是在氟喳诺酮的第7位引人肪一毗咯烷基获得的新型药物，其最突出之处是显着增强了与靶部位—拓扑异构酶一W的亲和力，从而大大改善了抗菌谱，尤其是对G十菌的杀菌力更为显着。均有上市。由于药物的固有作用不能改变，所以，在选择药物时，只能作比较，并注意其不良反应。
联合用药及药物的相互作用临床上常有两种或两种以上药物联合应用的情况，其结果既可能使药效增强和（或）毒性降低，但有时也可能产生相反的结果。所以合理的联合用药，应以提高疗效和/或降低不良反应为基本原则。联合用药时，药物的相互作用，应包括影响药动学的相互作用和影响药效学的相互作用。
（一）影响药动学的相互作用
1、吸收如维生素C有助于食物和铁制剂中Fe2+的吸收；四环素与Fe2+、Ca2+等重金属离子同时服用，则可因络合反应而影响各自的吸收，应避免合用。
2、分布多种药物同时使用时，当药物进入血循后，可因与血浆蛋白的竞争结合，而影响药物在体内的分布。如解热镇痛药保泰松（结合率为98%）与口服抗凝药双香豆素（与血浆蛋白的结合率为99%）合用时，可因竞争血浆蛋白的结合，使游离型抗凝药双香豆素增加，导致抗凝过度，发生出血倾向；
3、转化多种药物同时使用时，肝药酶诱导剂可加速药物在肝脏中的转化，使药效降低；而肝药酶抑制药则相反，能使药效增强，甚至发生中毒。临床使用中，应注意及时调整药物剂量，以求得最佳的治疗效果。
4、排泄肾是多种药物排泄的重要器官，尿液pH的变化能改变药物在尿液中的解离度，从而影响药物的排泄速度。如弱酸性药物苯巴比妥过量中毒时，碱化尿液可减少药物在肾小管中的重吸收，从而加快药物的排出以解毒。
（二）影响药效学的相互作用
药效学的相互作用的结果，主要表现为协同作用（synergism）或拮抗作用（antagonism）。根据作用机制的不同，又可分为：
1、生理性协同与拮抗。即在原发生理作用机制上的相互作用，如饮酒可加重镇静催眠药的中枢抑制作用；抗凝血药与抗血小板聚集药的合用可导致出血倾向；2.受体水平的协同与拮抗。指当作用于相同受体的两种药物同时应用时，可发生对受体作用的协同或拮抗。如α受体阻滞药与肾上腺素合用，可能导致升压作用的反转现象；组胺与抗组胺药合用，能降低组胺的反应等。
第三节 治疗方法的因素
一、给药时间与次数
给药时间不同，也可使药物的作用和不良反应发生变化。如饭前空腹给药，因吸收快且充分，药效发生既快又好；而解热镇痛抗炎药阿司匹林等刺激性较强的药物，为了避免对胃肠黏膜的直接损害，则需采用饭后服药。给药次数一般根据病情需要和药物的t1/2而定。t1/2是决定给药次数的重要药动学参数，t1/2短的药物，给药次数要相应增加，反之亦然。长期用药还应注意避免积蓄中毒的发生，特别是有肝、肾功能不全时，应注意减少给药次数和用量，毒性大的药物更应如此。给药时间的周期变化，也会影响药物的作用。例如：①氨茶碱早上给药，其血药浓度可高于其他给药时段。②地高辛上午10时给药，其血药浓度上升速度较慢，但时量曲线下面积（AUC）最大；而下午3时给药，其吸收速度加快，且峰浓度也高，提示地高辛宜上午给药，这样既可减少因峰浓度过高引起的毒性反应，也可保证其药效的持久性。③若下午给大鼠腹腔注射190mg/kg镇静催眠药苯巴比妥，动物全部死亡；而午夜11时至凌晨1时给药，则动物全部存活，提示苯巴比妥对大鼠的毒性作用，会因给药时间不同而产生很大的差异。近年来，研究药物作用随时间周期变化的规律已积累了大量资料，并已形成药理学的一门分支学科——时间药理学。
二、配伍禁忌（incompatibility）
当应用一种药物疗效不佳时，就需要选择其他的药物进行合理的配伍。但是并不是所有的配伍都是合理的，有些配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。这些配伍均属配伍禁忌。配伍禁忌有三种类型：即疗效性配伍禁忌；物理性配伍禁忌；化学性配伍禁忌。疗效性配伍禁忌是指两个或两个以上药物合用时，产生拮抗作用的现象。如阿托品与毛果芸香碱合用，会导致药效下降。物理性配伍禁忌是指两个或两个以上药物合用时，导致分层等现象。化学性配伍禁忌是指两个或两个以上药物合用时，产生沉淀或气泡。严重影响药物作用。
第四节 合理用药原则
合理用药（the principles of drug administration）的原则是指一定要充分发挥药物的疗效和尽量避免或减少可能发生的不良反应。具体原则如下：
1、明确诊断。首先要在明确诊断的基础上选药，即根据适应症选药，同时还要考虑禁忌症。
2、根据药理学知识选药。尽量少用“撒网疗法”，即不要采用不必要的多种药物联合用药的做法。因为这样做不仅增加患者的经济负担，且容易发生药物相互作用。选药时，应首先考虑选用“国家基本药物”。
3、个体化治疗。不要单纯依靠书本提供的药物剂量，应根据患者的具体情况选药。
4、对因与对症治疗并重。在采用对因治疗的同时，应采用必要的对症支持疗法，特别是在严重感染及癌症化学治疗时，更应重视使用增强机体免疫功能的药物。
5、及时调整用药方案。要知道开出处方仅是治疗的开始，在治疗过程中，还必须严密观察患者病情的变化，随时并及时调整药物剂量或更换治疗药物。
“师生互动”
认识：用药有效是治病的首要目标，但是安全是其前提。只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全形是很重要的。但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，让病人承担最小的治疗风险。
讨论：1、在用药前，如何选择药品？2、药品选好后，如何使用？3、使用药品是凭经验或是根据每个病人的实际来确定？分析：肝药酶诱导剂苯巴比妥、利福平，肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素、西米替丁在应用时，可能分别产生的药效是什么？
“小结”
影响药物作用的因素主要包括三个方面：机体、药物和用法。在临床实际工作中要根据具体的疾病病情、具体的病人来选择药品，确定适合的给药途径、剂量、疗程。要充分考虑年龄、性别、体质、心情、饮食对药物作用的影响。并且注意合理用药的原则：明确诊断；正确选药；个体化治疗；对因与对症治疗并重；必须严密观察患者病情的变化，随时并及时调整药物剂量或更换治疗药物。必要时，还要考虑经济承受力。
刘书华特殊人群用药
“学习目标”
1、知道特殊人群用药的特殊性表现和要求；2、会根据不同的特殊人群进行选择用药，确保这些特殊人群的用药安全和有效；3、能对特殊人群用药进行指导。
“相关知识链接”
根据中国老龄委统计和《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，我国自1999年进入老龄社会，截止到2007年底，全国60岁以上老年人口已增长到了1.53亿，占全国总人口的11.6%。据统计，全球百岁以上老龄人口已超过13万人。到2020年，中国的老年人口将达到2.48亿人，老龄化水平将达到17.17%。到2050年，中国的老年人口总量将超过4亿人，老龄化水平将超过30%以上。
中国老龄化人口的特点是：
1、老年人口规模巨大。2004年底，中国60岁及以上老年人口为1.43亿，2014年将达到2亿，2026年将达到3亿，2037年超过4亿，2051年达到最大值，之后一直维持在3亿～4亿的规模。
2、女性老年人口数量多于男性。目前，老年人口中女性比男性多出464万人，2049年将达到峰值，多出2645万人。21世纪下半叶，多出的女性老年人口基本稳定在1700万～1900万人。多出的女性老年人口中50%～70%都是80岁及以上年龄段的高龄女性人口。
3、老龄化发展迅速。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间。中国只用27年就完成了这个历程，并且将长时期保持很高的递增速度，属于老龄化速度最快国家之列。
中国人口老龄化在快速发展的同时，人的健康在改善，寿命在延长，生命质量在提高，百岁老人越来越多。老龄化问题不仅是家庭问题，也是社会问题。各级政府正在建立健全各项社会保障和社会救济、救助制度，使老年人老有所养、老有所医。
为了保障孕妇、哺乳妇、幼儿、儿童及青少年的健康成长，在实际用药中应该注意她们的生理特点、疾病状况，并全面掌握药物的作用和不良反应，做到安全、有效、经济和方便。
“摘要”
医学中所指的特殊人群是老年人、孕妇、哺乳妇、幼儿、儿童及青少年。他们与18～60岁的人群比较，在生理特点和身体质量上存在差异，有些是比较大的差异。认识他们的特殊性并结合药物的作用和不良反应，才能确保用药的安全和有效。
老年人用药
一、老年人药动学状况
1、吸收。老年人消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少等，这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。此外，老年人比较脆弱的消化功能很易受到一些药物的影响而致消化功能障碍，如地高辛、氯化钾等易影响食欲，引起恶心、呕吐或腹胀、便秘、腹泻等，使本来已经衰弱的身体更加虚弱。
2、分布。随着增龄，老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪相对增加，这就会引起药物分布的变化。如亲脂性药物巴比妥、地西泮等，可能在脂肪组织内蓄积，产生持久作用。尤其是老年女性，脂肪成分增加比男性明显，因此，老年人的药物分布与性别有很大关系。老年人血浆蛋白随增龄而降低，因而蛋白结合药物减少，具有药理活性的非结合部分（游离）药物浓度相对增加，如哌替啶、水杨酸、保泰松、口服降糖药等的生物有效度可能增加。因此，老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。
3、代谢。肝脏是药物代谢的主要器官，实验证明，肝微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低。在使用氨基比林、保泰松、四环素、苯妥英钠、巴比妥素时，药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长20%～50%。这可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。
4、排泄。老年人肾脏的肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。80岁以上老年人肾单元仅为青年人的1/3，肌酐清除率降至青壮年的1/3以下，因而使药物的排泄受到限制。此外，老年人尿易趋碱性，使碱性药物（氨茶碱、抗酸药、氯化钾）在碱性尿中容易再吸收，这些因素都可提高某些药物在血浆中的浓度和使半衰期延长，从而出现药物的蓄积作用、超量反应和毒副作用。老年人由于各重要器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。同时，老年人往往身患多病，用药种类较多，药物不良反应较青壮年多2～3倍。因此，老年人合理用药已成为现代老年医学中的一个重要组成部分。
5、药物的耐受性。老年人对药物耐受性降低，女性比男性更明显。通常单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当许多药物联合使用又不减量时，易出现不良反应及胃肠道症状。如一种利尿剂、一种镇静剂和一种安定剂分别服用时，可能耐受良好，能达到各种药物治疗的预期效果；若同时应用就可能出现体位性低血压。
6、组织的感受性。随着增龄，机体对药物的感受性也有改变。感受性增强时，常规药量也能出现超量反应，如甲状腺素、洋地黄类制剂等。老年人心脏对异丙肾上腺素、普萘洛尔（心得安）等药物的作用多不敏感，这可能与老年人心脏组织纤维化、血流量减少以及受体功能降低有关。老年人个体差异很大，同龄老人的药物剂量可相差数倍之多。
7、药物的相互作用。老年人由于身患多病，往往用药种类较多，这就很可能会产生药物有益的和不良的相互作用，甚至产生严重的毒副作用。用药种类越多，不良反应的发生率越高。有人报道，同时应用1～5种药物的病人，其不良反应发生率为18.6%，5种以上药物并用者，不良反应发生率增至81.4%。据报道，20%以上的药物毒副作用都与合并应用多种药物有关。因此，对老年人用药时必须慎重考虑药物的相互作用所引起的不良反应。
二、老年人用药原则
1、严格掌握用药指征，合理选择药物。老年人由于生理功能衰老、病理复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救。因此，对老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，又要考虑药物本身的性质和作用，对有些病症可以不用药物治疗的就不要滥用药物，老年人精神抑郁，可通过劝慰、沟通、心理指导治疗，其效果常比用药好。
2、掌握好用药剂量。由于老年人对药物耐受能力差、个体差异增大、半衰期延长。因此，对老年人用药剂量必须十分慎重。有人建议，60岁以上用成人剂量的1/3，70岁用1/4，80岁用1/5.我国老年人的用药剂量，通常是根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄增大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。在有条件的医院应积极开展血药浓度监测，以便更准确地根据个体差异调整用药剂量。
3、掌握好用药的时间。掌握好用药的时间可以提高疗效，减少不良反应。这种规律是在人类的进化过程中逐步产生的。如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用，目前多主张对长期用药者在病情控制后，采取隔日1次给药法，即把2d的总量于隔日上午6～8时1次给予。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律性，每日晨分泌达高峰，这时给予较大量皮质激素，下丘脑-垂体-肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质功能抑制较小，疗效较好，产生库欣综合征等不良反应较少。
4、加强对老年人用药的指导和监测。老年人病种多，服药品种亦多，又加记忆力差，忘服、漏服、错服药品是很常见的。据美国公共卫生协会年会研究人员报告，对老年人给予非常明确的用药指导，是预防药物不良反应最有效的方法之一。据调查，老年病人出现药物不良反应中，有2/3是可以预防的。因此，医师在给老年人用药时，要详细询问病史、药物过敏史，细致查体，慎重选择用药，详细交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的副作用、不良反应及处理方法、药物的禁忌证、贮藏方法等。老年人服用地高辛、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、利尿药、抗凝药、抗肿瘤药、抗胆碱能药、抗精神病药、抗生素、β-受体阻滞剂等，应密切监视药物不良反应，有条件时应尽可能作血药浓度监测，以指导准确、合理用药。因为上述各类药品治疗剂量与中毒剂量比较接近，被认为是高危药物，必须密切监视用药后的疗效及不良反应，并及时进行合理的调整。
5、增强药物费用和效果意识。在市场经济条件下，一个医德高尚的医师在选用治疗方案时，必须掌握以下用药原则：（1）药效高；（2）毒副作用小；（3）价格便宜；（4）为病人着想，为国家着想，合理使用有限的卫生资源。
据调查，我国公费医疗费用每年以25%～30%速度递增，远远超过了国家财政收入的增长率（10%），另一方面公费医疗又存在着很大的浪费现象。随着公费医疗的改革，自费范围扩大，而老年病，如高血压病、冠心病、糖尿病等的治疗，往往须长期甚至终生用药，若药费过高，病人承受不了，就很难坚持长期系统的规范治疗，因而也就不可能获得理想的疗效。因此，增强药物费用和效果意识，以最低的药品费用，获得最好的治疗效果，已成为一个现代医师必须具备的良好素质。
孕妇用药孕妇用药存在普遍性：孕妇中65%自行购药，92%在妊娠期间至少用过一种以上的药物，4%用过10种以上的药物。而对孕妇绝对安全的药物几乎没有。孕妇用药面广，可能涉及各种类型的药物。许多药物，均可通过胎盘进入胎儿体内，胎儿成为无意之中的用药者和受害者。如：苯妥英钠与巴比妥类，临床表现为：鼻梁宽而扁平、眼距过宽、眼睑下垂、唇裂或腭裂、小头畸形、智力低下等；治疗躁狂症的常用药碳酸锂，临床表现为：主要为心脏畸形——三尖瓣狭窄合并房间隔缺损，脑积水合并脊柱裂等；反应停，调查发现，每例短肢畸形患儿的母亲，在妊娠期3～8周都曾用过反应停；其他如抗凝血药、抗肿瘤药、糖皮质激素、抗甲状腺药等。正是由于不合理用药，全世界大约有3%的新生儿出生时有严重先天性畸形。我国目前共有先天性畸形患者2000多万人，每年约有60万缺陷婴儿出世，出生后仅半数存活。先天缺陷的发生率比肿瘤高8倍，比心血管病高5倍，是围产期新生儿死亡的主要原因。所以临床用药考虑，对已知有致畸作用的药物，不应再给孕妇应用，而在妊娠的头3个月内应尽量避免应用任何药物。
美国药物和食品管理局于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。
A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。
B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。
C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。
D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考虑应用，如抗惊厥药苯妥英钠，以及链霉素等。
X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。一些参考书有妊娠用药安全等级划分。说明书大多表达为“孕妇慎用、忌用、禁用”等。
一、孕妇用药原则：
1、应用任何药物均应在医生、药师的指导下服用。例如，可以询问药师自己服用药物的安全等级。
2、可用可不用的，则不要用。必须用药时，则尽可能选用对胎儿无损害或影响小的药物。
3、仔细阅读说明书。
4、非处方药物、中药并非最安全。许多中药所含的各种生物碱和化学成分十分复杂，服用不当也会给胎儿造成不利影响。
5、“禁用”药物就是不能用。
6、根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
7、“慎用”药物不等于不用药物，但是必须在医生指导下使用，以免危害胎儿。
8、因治疗需要而必须较长期应用某种可致畸药物时，则应先终止妊娠。
9、误服致畸或可能致畸的药物后，应找医生根据自己的妊娠时间、用药量及用药时间长短，结合自己的年龄及胎次等问题综合考虑是否要终止妊娠。
二、孕妇禁用药：
因为这些药物对胎儿危害较大甚至可导致胎儿畸形。通常有以下几类药物：
1、抗生素类药物。如四环素、土霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等。四环素、土霉素可造成胎儿短肢畸形，囱门隆起，先天性白内障，妊娠末期服用可造成儿童期牙釉质发育不良；链霉素、庆大霉素类药物可损害胎儿第八对脑神经，导致先天性耳聋，还可损害肾脏功能；新霉素可使胎儿骨路发育异常，骈指、肾肺小动脉狭窄、先天性白内障，智力障碍。
2、抗疟药。如奎宁、氯喹乙胺嘧啶，可致胎儿多发畸形。如耳聋，四肢缺损，脑积水等。
3、治疗糖尿病类的药物。如氯硫丙尿、达麦康、糖斯平等，可致肢体畸形，兔唇，死胎等。胰岛素：引起流产、早产、死产和其它先天性畸形。
4、巴比妥类及其他镇静催眠药物。苯妥英钠、扑痫酮、安宁等，可致肢体、面部及脑发育畸形。致胎儿心脏先天性畸形、面及手发育迟缓、兔唇、腭裂。安眠酮：致畸形。安定、安宁、利眠宁、导眠能：可致胎儿畸形和女胎男性化。
5、抗癌类药物。如更生霉素、环磷酰胺、5—氟斡嘧啶、噻替哌等，可致无脑儿、脑积水、胯裂、兔唇、肾及输尿管缺损，四肢及眼畸形等。
6、激素类药物。如乙烯雌酚、黄体酮、雄激素、可的松。口服避孕药可致胎儿生殖器官畸形。如女胎男性化，阳蒂肥大，阴唇融合，男胎尿道下列等畸形。孕酮、睾丸酮：引起胎儿外生殖器畸形。
7、抗凝血药物。如肝素、双香豆素、阿司匹林、水杨酸等也可致畸，并可诱发出血性疾病。
8、磺胺类药物（以长效磺胺和抗菌增效剂为主）：致高胆红素血症、脑核性黄疸、畸形。
9、毒麻药品：海洛因使胎儿呼吸抑制、死亡。度冷丁致新生儿窒息。吗啡、安侬痛：抑制新生儿呼吸，使新生儿呈戒断样抑制状态，如在分娩前一周服用，可致新生儿痉挛、兴奋和尖锐的哭声。
10、解热镇痛药：阿司匹林致胎儿小、畸形，引起新生儿凝血酶原减少数派而出血及肝脏的解毒功能障碍。非那西汀和扑热息痛引起新生儿高铁血红蛋白血症。消炎痛引起黄疸和再生障碍性贫血。
11、抗过敏药：扑尔敏、敏可静、安其敏、苯海拉明、乘晕宁等抗过敏药：除有潜在的致腭裂、唇裂、缺肢作用外，还可使肝中毒及脑损伤，抑制新生儿呼吸。
总之，孕期应注意避免滥用药物，但如遇有危及孕妇生命安全的急危情况，必须用药时，应以抢救孕妇生命为主，候急危情况过去，应迅速减量或停药。那种伯影响胎儿拒绝用药的观点也是错误的，如果孕妇生命有危险，胎儿还谈何安全。所以，在孕妇用药的问题上，应分清矛盾的主次，全面兼顾。
哺乳期与新生儿由于新生儿中枢神经系统尚未健全，血脑屏障未成熟，药物易透过血脑屏障产生不良反应，对麻醉药、镇静催眠药、成瘾性镇痛药敏感，如吗啡等。一些镇痛药、抗疟药、抗菌药、抗生素药易引起新生儿溶血、黄疸和核黄疸。由于新生儿肝功能未完善，凝血功能不健全，慎用阿司匹林等非甾体消炎药和抗凝血药。而大多数药物均可随乳汁排泄，哺乳期妇女服用后可直接作用于乳儿。通常情况下，抗癌药、放射性药、抗甲状腺药等药是哺乳期妇女应绝对禁用的。而如红霉素、异烟肼、磺胺甲恶唑、卡马西平、硫脲嘧啶、巴比妥盐、地西泮、甲硝唑等脂溶性大的药物容易进入乳汁，从乳汁中排出的量较大，足以影响乳儿，乳妇应慎用或禁用，如非用不可，应尽量在药物于乳汁中分布最低的时候给婴儿哺乳或暂停哺乳。另外，乳妇还应参照孕期妇女用药的一些规则，并警惕酒精、尼古丁和毒品对婴儿的伤害。
“师生互动”
1、图片展示。
问题：此病人不能使用哪些药品？请选出5个。并分别说出不能用的原因。
2、骨关节炎又叫退行性骨关节炎，是关节软骨发生退行性病变，并在关节边缘有骨刺形成。骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系，超过65岁老人骨关节炎的患病率可高达58%-68%。他们在用抗关节炎药时应该注意哪些事项？
“小结”
老年人是指年龄在65岁以上的人群，他们的生理特点是消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少，体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪相对增加，肝微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，肾脏的肾单元随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。因此，在用药时，一定要考虑机体功能衰退和各个体质不同的特点来选择药品，并根据病情确定剂量与疗程。孕妇用药、哺乳期与新生儿用药主要注意的是药品对胎儿和新生儿生长发育的影响，保证生命健康从受精卵开始。
刘书华
