近年来，抑郁症高发，并逐年递增，对抑郁症的诊断研究越发显得重要。防御机制是个体面对某种心理压力或心理应激所采取的适应性应对措施。有关抑郁症防御方式的研究，国内外均有报道，但从抑郁症的防御方式特点与绘画测验的相关关系角度进行研究的尚未见到。
抑郁症主要表现为情感和心境苦闷、生活兴趣减退、活力丧失、悲观以及一些与抑郁相联系的认知和躯体症状。严重时可能经常思考死亡问题，甚至有时产生自杀观念，其发病高峰年龄为18～26岁。据世界卫生组织统计，全球抑郁症的发病率约为11%，目前全球抑郁症人口多达1.2亿人，抑郁症已经成为威胁人类健康的第四大疾病。
防御机制，最先由S。Freud提出，投射是其中的一种在他看来，自我会将不能接受的冲动、欲望和观念转移到别人身上。像那些不能宽恕自己内心敌意的神经症和精神分裂症病人，就常常以迫害妄想的方式将自己的敌意转嫁于别人。以Anna Freud和H。Hartman为代表的自我心理学家则赋予自我防御机制更多的积极特征，他们认为，在很多情况下，防御机制具有重要的适应性功能。如果能够灵活、适度地运用，同样可以有助于个人的积极适应和人格的正常发展。自我防御机制作为一种缓解情绪紧张，保持心理平衡，调节行为表现使之符合外界要求的方法和手段，既是一种挫折反应，又是一种应对策略；既是一个潜意识的内在精神过程，又是一个可以进入意识层面，并能被主体认知和调节的行为方式。国内外大量研究表明，防御机制的动用与心理健康状况密切相关。
以往研究发现，长期不良的社会和家庭环境易使子女形成难以适应社会的不良人格特征，从而为神经症、精神分裂症及人格障碍的发生提供了病前人格基础。抑郁症患者的防御方式存在不成熟倾向，社会支持系统差且家庭功能有缺陷。可能是抑郁症患者惯用的防御方式及其特点使他们较常人更容易“主动地”经历一些负性生活事件，如失恋或朋友反目等。抑郁症患者通常多采用消极的应付方式，而较少采用积极的应付方式。Noam等（1990）研究发现，抑郁症的防御机制与性别有关，即女性的抑郁症状与自责、原则化（principalization）和反向（reversa1）相关，而男性的抑郁症状仅与投射相关。李文（2007）等在比较不同性别抑郁症差异的研究中发现，不同性别对苦闷的认识和表现方式不同，男性易表现为被动退缩、反社会人格，女性多表现为抑郁、躯体化症状等。Spinhoven等（1997）研究发现，抑郁症患者焦虑和抑郁量表分均与幽默和压抑呈负相关，与解除、理想化、投射、潜意显现、自我幻想、分裂和躯体化呈正相关。另外抑郁还与被动攻击、贬低和合理化呈正相关。Spinhoven 研究发现，抑郁症患者使用的防御方式明显不同于正常对照组，提示不恰当的防御方式是导致抑郁症状的重要因素，因此有必要在心理治疗过程中预先检测患者的防御方式，对不成熟型和中间型防御方式进行干预处理，通过有意识地训练并结合认知疗法，提高心理治疗的效果。
绘画测验属于投射测验，相对传统测验它具有较多的特殊性和优势，如较少受文字表达的限制，可以呈现难以言明的潜在心理状态，通过降低防卫心理而让潜意识的内容自然地浮现，测验目的不易暴露从而有利于收集真实信息，可以多次使用而不影响诊断结果的准确性。绘画测验在现代心理学中已经有了近百年的历史。它的测量效能已经被公认为具有科学性，我国也已有少数研究探讨了绘画测验的科学性，同时也编制了相应的绘画诊断测验。因此，绘画测验可以成为抑郁症科学诊断的重要补充，有必要进行进一步的实证研究，以便其在临床及选拔中的科学应用。
英国艺术治疗家协会（Brithish Association of Art Therapists，BAAT）对视觉艺术治疗的定义是：在艺术治疗师的协助下，透过绘画、塑造等艺术媒介，从事视觉心象（visual images）表达，藉此心象表达把存于内心而未表达出来的思想与情感，向外呈现出来。此表达和呈现出来的心象产品，具有治疗和诊断功能。治疗期间，当事人的情感常常包含在艺术作品里，并在治疗关系中加以处理与解决。视觉艺术活动的特点在于当事人能专注于视觉心象的表达。绘画治疗作为视觉艺术治疗中的主要形式，是在心理治疗的基础上发展起来的，其主要的理论基础是精神分析学。绘画的过程可以使个体接触到其最内在的感觉核心或心灵，通过表达得以具体化。潜意识材料的具体呈现可以使未知的状况得到觉察，当个体领悟了他们潜意识的过程，就能够获得原先被他们否认的能量。于是，意识和潜意识的合作导致了个人内在更大的结合和更大的力量。而绘画正是提供这种合作的桥梁。实际上，治疗师的干预“不是治疗的问题，而是发展潜伏在患者自身中的创造的可能性的问题”。意识与潜意识之间对话的目的就是通过削弱潜意识的自主权，扩展意识而促成人格的更新和转化。这个过程不仅扩展了人格的范围，而且扩大了人们的知觉能力，使个人意识和人类共同体意识在一种自然自发的进步中一起得到提升。
陈侃等对抑郁倾向的绘画诊断研究发现，根据Logistic 回归分析进入诊断方程的绘画特征分别是，在“情绪状态”模式中的涂黑墙壁、须状线条重复描绘树根；在“心理能量”模式中的树冠细致刻画，任务头部细致修饰，人躯干留白，缺少表示服装的线条；在“防御模式”中，房屋的门很小，人物口为张开的，人物双手背在身后。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
抑郁症组，即研究组：三级甲等医院广东医学院附属医院、三级甲等医院华侨医院、JCI认证医院祈福医院门诊部和住院部16岁以上被诊断为抑郁症的病人30名，对照组：某企业20岁以上在职人员30名。
（二）研究方法
1.防御方式问卷 采用由M。Bond（加拿大）于1982年编制，1989年修订的《防御方式问卷》（DSQ）（见附录1）。此问卷能收集较完整的防御机制资料，它能够提供一个连续的心理社会成熟程度指标，不仅适用于研究常人的防御行为，也适用于研究各种精神障碍和躯体疾病患者的防御行为。防御机制在疾病中可能是种病理心理机制，而在缓解内心痛苦，减少应激时是一种中介机制。
DSQ共包括88个项目，包括比较广泛的防御行为，即从成熟的直到不成熟的。问卷初始设计每个项目均采用1～9的九级评定方法，过于细致，本文改为1～5级的五级评定方法，具体为：1.完全反对；2.比较反对；3.既不反对也不同意；4.比较同意；5.完全同意。此处的评定，完全由评定者自己体会，即是否赞同条目对自己行为的描述，并无硬性规定。
DSQ包括4个因子，分别为成熟防御机制、中间型防御机制、不成熟防御机制、掩饰度。其中前3个因子又可细分为24个防御机制。此问卷目前国内外尚无常模，研究时要设立对照组，因子或防御机制的分数越高，则代表应用此机制的频度越大，掩饰度越小。
2.绘画测验和绘画作品特征分析 本文的绘画测验以房树人测验的方式进行，采用统一的指导语和要求，用A4纸作画（见附录2），独立进行绘画，时间大约为5分钟。画完后在图上标出或者直接说出所画的人物是谁，他在做什么，然后对回收的绘画作品进行绘画特征分析。柏恩斯（Burns，1987）最先提出动态房—树—人绘画测验，他认为，房屋作为人居住的地方，可以引起对于家庭及亲人的联想；树的绘画则可以反映作画者的无意识；人则反映作画者的自我形象以及与人相处的情形。
二、研究结果
（一）基本情况构成
（二）不同性别防御方式的差异
抑郁症组和对照组分别为30名被试，实际发放问卷60份，回收60份，有效问卷60份，回收有效率100%。
不成熟防御机制因子体现了防御方式的性别差异。男性的不成熟防御机制得分显著高于女性，说明男性应用不成熟防御机制的频度比女性更大。进一步对防御机制进行性别间的比较研究，发现幻想在男女间差异具有统计学意义（p＜0.05），女性比男性更趋向运用反作用形成的机制，而男性比女性更趋向于运用解除的机制。
（三）抑郁症组与对照组防御方式的差异
抑郁症组的不成熟防御机制和中间型防御机制均显著高于对照组（p＜0.01）。进一步对具体机制进行比较研究，在不成熟防御机制中，抑郁症组在投射、被动攻击、潜意呈现、躯体化上的得分都显著高于对照组（p＜0.01），同时，抑郁症组在抱怨、分裂上的得分也显著高于对照组的（p＜0.05），说明抑郁症组在这些机制的使用频度上都显著高于对照组的。在中间型防御机制中，抑郁症组在反作用形成、制止、假性利他、伴无能之全能的得分上是显著高于对照组（p＜0.01），同时，在回避、隔离上也显著高于对照组的（p＜0.05），表示抑郁症组在运用这些机制上的频度是显著高于对照组的。
（四）抑郁症组与对照组绘画特征的差异
在回收的绘画作品中，抑郁症组中出现房屋中有小门、没窗、人物头发稀疏或者没有头发、没有耳朵的频率和对照组有显著差异（p＜0.05），这些绘画特征可以作为抑郁症组绘画作品的特征物。其中小门和头发稀疏或者没有头发两个特征的φ值较大，显示其效应较大即两变量的关系强度较大。
（五）不同性别绘画特征的差异
进一步研究不同性别绘画特征的差异发现，只有在没有耳朵这个绘画特征上存在显著差异（p＜0.05），男性作品中这个特征的比例高于女性作品，其余绘画特征并未呈现出性别差异。
（六）防御方式与绘画特征的关系
在抑郁症组中，轻微力度与否，与幽默得分的高低具有统计学意义（p＜0.05），而与假性利他得分的高低也具有统计学意义（p＜0.01），说明在抑郁症患者绘画作品中，轻微力度的变化与幽默、假性利他的变化是同时发生的。断续弯曲笔触，与分裂和假性利他的得分高低具有统计学意义（p＜0.05），说明在抑郁症患者绘画作品中，断续弯曲笔触的变化与分裂和假性利他机制的运用趋向是互相影响的。房屋中小门的出现，与潜意呈现的得分具有统计学意义（p＜0.05），同时与退缩的得分也具有统计学意义（p＜0.01），说明在抑郁患者的绘画作品中小门和潜意呈现和退缩机制的运用趋向是互相影响的。没有窗户的绘画特征与潜意呈现、掩饰因子的得分变化具有统计学意义（p＜0.05），同时与分裂的得分也具有统计学意义（p＜0.01），说明小门的绘画特征与潜意呈现、分裂、掩饰因子的机制运用是相互影响的。很小的人对应反作用形成机制具有统计学意义（p＜0.01），人头发稀疏或者没头发对应分裂防御机制具有统计学意义（p＜0.01），人没有耳朵对应投射具有统计学意义（p＜0.05），人躯干留白，缺服装线对应抱怨具有统计学意义（p＜0.05）。
在对照组中，作品画面的大小对应理想化有统计学意义（p=0.05），说明在对照组中画面大小和理想化的得分是相互影响的。轻微力度对应压抑得分高低具有统计学意义（p＜0.01），说明在对照组中轻微力度与压抑相互影响的。断续弯曲笔触和升华相互影响，小门与压抑是相互影响，人头发稀疏或者没有头发的特征与幻想和解除相互影响，人没有耳朵与解除相互影响，人躯干留白，缺服装线的特征、树根暴露分别与抱怨相互影响。
三、分析讨论
（一）防御方式性别差异的原因
不同性别在采用不成熟防御机制上有显著性差异（p＜0.05），男性潜意呈现、幻想、退缩、解除等因子分显著高于女性（p＜0.05）。提示不同性别在生活所采用的防御机制是不同的。男性在社会角色上被期望有高大的形象，实际上男性在社会期望下比女性更为压抑和退缩。
（二）抑郁症组与对照组防御方式差异的原因
本研究显示，抑郁症患者的心理防御机制是以不成熟防御机制为主，投射、被动攻击、潜意呈现、抱怨、分裂、躯体化均明显高于对照组。研究结果提示，抑郁症患者心理防御机制的主要问题是不能采用正确的成熟防御机制。个体总是要在社会上生存，由于生存环境的不同每个人都会遇到各种各样的问题，这就需要有良好的环境适应能力和正确的心理防御机制，而心理防御能力和社会适应能力是紧密相连的，也是相互促进的。
抑郁症患者的中间型防御机制与正常对照组也有明显的差异，反作用形成、制止、回避、假性利他、伴无能之全能、隔离均显著高于正常对照组。两组比较提示，抑郁症组与对照组对苦闷的认识和表现方式不同，以不成熟型防御机制和中间防御机制为主。Spinhoven研究发现，抑郁症组患者使用的防御方式明显不同于正常对照组，提示不恰当的防御方式是导致抑郁症状的重要因素。患者常常采用不恰当的心理防御方式表达自己的情感，就会导致其人际关系不协调，工作和学习的目标不明确，缺乏自信心，产生自卑感，对自我形象和自我力量的想象和评价过低，对周围生活和工作环境的感知过度敏感等。因此，提示在抑郁症防治上要给予高度重视。
（三）绘画作品的特征分析
1.绘画画面大小
绘画的纸张都是统一的A4白纸，纸的上方有指导语和绘画要求。发给每个被试时都是统一的垂直方向。画面超过A4纸二分之一的作品，本文称之为绘画作品画面大，反之，绘画作品不超过纸张二分之一的作品，本文称之为绘画作品画面小。
在对照组的绘画作品中，2幅是横向作画的，其余均为垂直方向作画。对照组中56.7%的作品画面较大，整体感均是温暖的；抑郁症组中33.3%的作品画面较大，但其整体感是冷冰冰的。在抑郁症组中，绘画作品的画面大，可能更多地被理解为一种攻击性倾向，或者因内心的无力感而表现出来的外在防御机制，表现出情绪化、躁动的倾向。抑郁症组中，66.7%的作品画面较小，在此处，更多被解释为自我评价较低，表现出拘谨、胆怯和害羞的倾向；可能缺乏安全感；可能情绪低落；可能有退缩的倾向。若画面在纸的上方且较小时，表现出作画者心理能量较低。
2.轻微力度
轻微力度是指作画者作画时用力程度较轻，而当作画者用力程度较重时，称之为有力的笔触。在抑郁症组中，43.3%的作品笔触是轻微力度的，可能代表犹豫不决、畏缩、害怕、没有安全感；可能代表不能适应环境；代表低能量水平。而在对照组中，63.3%的作品笔触是有力的，表示自信、有能量。
3.断续、弯曲的笔触
在抑郁症组中，53.3%的作品笔触是断续、弯曲的，而在对照组中只有30%。整体上，抑郁症组的绘画作品中更多更频繁地显示出断续不连贯的线条、重复多余的线条、杂乱的线条。而对照组的绘画作品中则更多的是用长线条、圆润有力的线条、流线型的线条，显得利落清晰，粗细适中。
4.房子具有小门
房子绘画反映个体与现实生活的关系，同时也象征个体的自我。房子具有小门在绘画作品中具体体现为，房子的门是不能进入的，比例小于其绘画的人物。这样的绘画特征体现的是作画者并不欢迎他人走进自己的内心，没有与他人沟通的强烈意愿。抑郁症组绘画作品中90%具有此特征。抑郁症患者长期的病史使其不得不过着与社会接触较少的生活，他们孤独，渴望有他人的陪伴，能更多地与人交流，可是真正有机会接触身边的人时，又显得畏缩，沉默，不愿坦露自己。究其根本，抑郁症患者是不欢迎他人走进自己的内心。相反，对照组呈现此绘画特征的作品只占36.7%。此绘画特征的反向项目则反映个体对于内外部刺激有能力进行主动防御，心理防御功能相对完好，与外部沟通时能采取变通、谨慎的态度，显然这个与抑郁个体显示出的对生活的无力感和放弃以及对苦楚的消极接受的防御模式是不相容的，故此项有助于对抑郁症的诊断。
5.房子没有窗
抑郁症组作品中房子没有窗的作品占总数的36.7%，而对照组仅有6.7%。没有窗户的绘画特征，表示作画者退缩；可能有被害妄想倾向。在抑郁症组中，不乏具有幻觉的患者，但是有些患者的幻觉被其他的躯体感觉所遮掩，隐藏较深。在了解抑郁症患者的病情，或者诊断抑郁症患者时，如果能用上绘画测验，将更有利于发现患者的各种症状表现，对症施治。
6.很小的人物
人物的大小是指作品所绘人物占整个绘画作品画面的比例。相对小的人物，表示作画者没有安全感、退缩、沮丧。在抑郁症组中，有76.7%的作品中具有很小的人物，而在对照组中只有70%。当然，在绘画作品中很小的人物也可能是防御或者拒绝的态度；作画者对画图要求的不合作；想要隐藏自己，不愿意表露真实自我。这要求对具体的画作具体分析，不能一概而论。
7.人头发稀疏或者没有头发
人物头发稀疏或者没有头发，表示体力不好，或者心理能量较低。在抑郁症组中，具有此特征的绘画作品占作品总数的80%，而在对照组，具有此特征的绘画作品只占作品总数的63.3%。
8.人没有耳朵
耳朵是人们用来听声音的器官。它和倾听很有关系，引申开来还有对别人意见持何种态度的意义。按照陈侃的研究，抑郁倾向的绘画特征中具有人物没有耳朵的特点，提示很少倾听别人的意见。在本研究中，抑郁症组中绘画作品具此特征的占93.3%，对照组占66.7%。
9.人躯干留白、缺服装线
房子、树、人分别象征个体的现实生活、潜意识自我、意识的自我，在不同的主题上的细致刻画与重复刻画反映心理能量在不同区域的聚集，留白则反映在该区域的心理能量缺失、空虚无力。人物画留白反映了现实自我的体验为空虚无力。陈侃研究显示，人物躯干留白、缺服装线的特征进入了抑郁倾向绘画诊断的回归方程。心理能量的减少在临床上具体地表现为失去兴趣，失去活力，这也是抑郁症症状的体现。
10.树根暴露
树根是树深埋在土里的部分，它又是吸收养料的重要部分。它象征着过去的成长，最初的成长。树根暴露在外象征着对过去的不停挖掘和回忆。具体来说，树根暴露代表关注过去；心态不成熟；没有足够的自信心；内心中有很多纠葛，想要整理清楚；回顾过去的经验，以解决目前的问题。另外，树根在象征上与地下和死亡有关，反映抑郁个体在生与死、现实与虚幻之间的挣扎和焦虑。抑郁症组50%的作品具有此特征，对照组33.3%的作品具有此特征。具体在临床上体现为抑郁症患者固执地疑惑自己是否可以治愈，反复询问，医生的回答只能暂时缓解其疑虑。当病情好转时又开始担心是否会复发，总之对自己病情给予过分的关注，内心挣扎从未停止。
11.抑郁症绘画特征分析
本研究显示，绘画作品中房子有小门，没有窗户，人物头发稀疏或者没头发，人物没有耳朵是抑郁症绘画作品具有的显著特征。研究中列出的其他一些绘画特征，包括人物躯干留白、缺少服装线，暴露树根等，在以往研究中都曾被证明与抑郁有一定的关系，然而在此没有检验出显著性意义。原因可能包括：特征在绘画作品中的出现频度较低；绘画特征难以判定。
（四）防御方式问卷与绘画测验关系的分析
从以上防御方式问卷的结果分析和绘画评估中我们可以看到，量表统计结果所反映出抑郁症患者具有的防御方式特点，通过房树人绘画测验也能够反映出来，即无论从防御方式问卷还是绘画测验都能很好地反映抑郁症患者的心理防御方式。躯体化是患者以躯体的不适来反映抑郁情绪，以唤起周围人对他的关注和关心，在绘画作品中人物躯干留白或者缺少服装线也可说明这一点。伴无能之全能是情绪沮丧、情感脆弱、意志力丧失的表现，而在绘画作品中暴露的树根也可体现这一点。投射是患者将冲突源指向外界，认为一切矛盾冲突都与外界有关。被动攻击是抑郁症患者自身力量得不到充分发挥而产生的挫折感，并将这种挫折感指向他人和自身。这些特点从绘画作品中房子没有门窗、人物头发稀疏或者没有头发、人物没有耳朵也可体现出来。绘画作品不但能反映出作画者的心理防御机制，作画者人格方面的一些特征以及一些意识和潜意识的想法和需求，还能够反映出他们心理能量的灌注指向及水平高低，对外在和内在世界的关注等方面的信息。相对量表测量来说，绘画测验能反映出更丰富的信息，甚至包括许多量表测量不出的信息。在所收集的内容方面，绘画测验也具有广泛性，它能更广泛地收集到作画者多维度的信息，为我们提供更广阔的视角。在效度方面，量表法多数采用文字测验，测量的问题容易理解，收集的信息也更容易为人们的阻抗所遮掩。而绘画测验则较少受文字表达的限制，相对传统测验具有较多的特殊性和优势，如可以呈现难以言明的潜在心理状态，测验目的不易暴露从而有利于收集真实信息，可以多次使用而不影响诊断结果的准确性。在使用对象上，量表法有自己特定的适用人群，而绘画测验的使用对象则更为广泛。但绘画测验相对量表法主观性更大，没有客观、量化的标准，对评估者的要求也比较高，导致绘画测验使用的限制，这是它不及量表测验之处，也是绘画测验没有量表测验应用广泛的原因之一。
四、结论
（一）男女间、抑郁症与正常人之间所采用的防御方式是有一定差异的，即所采用的防御方式具有各自的特点。从防御方式的特点可以了解到对应人群所采用的心理防御方式。本研究提示，抑郁症患者常常采用不恰当的心理防御方式表达自己的情感，从而导致患者的人际关系不协调，缺乏自信心，常产生自卑感，对自我形象和自我力量的想象和评价过低，对周围生活和工作环境的感知过度敏感等。因此，不恰当的心理防御方式是导致抑郁症的重要因素之一，提示我们在抑郁症防治上要予以高度重视。
（二）绘画测验能较好地评估和反映抑郁症患者的防御方式及其他心理特征，与量表法，即文中的防御方式问卷结果有很好的一致性和互补性。
（三）目前研究者们对绘画的意义、目的等问题尚未形成明确而统一的看法，对绘画内容也没有一致而可靠的解释方法。绘画测验目前没有一个客观、量化的标准，具有较大的主观性，解释也具有较大的难度。绘画投射测验的信度和效度问题也受到质疑。另外，也有研究者批评绘画投射测验中忽略了文化、性别、社会阶层以及其他因素的影响作用。因为艺术品具有完整性，我们很难按照一个个独立的特征将其分割，所以使用绘画测验的心理医生必须首先尊重作画者本人在作品中所表达的意义。
但是通过本研究，提示绘画作品中的某些特征与防御方式是相互影响的，即通过此研究找出了对应的防御方式与绘画特征的关系，从而可以从绘画作品的特征中了解到作画者的相应防御方式。
