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第3章 问诊的内容

一、一般情况

(一)内容

一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

(二)意义

便于与病人及其家属进行联系和随访;可使医生获得与疾病有关的资料,为疾病的诊断提供一定的依据。

注:问“一般情况”对地方病、职业病、传染病、老年病、妇科病的诊断最有意义。

二、主诉

(一)含义

主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

最感痛苦的症状:如头痛、全身酸痛体征:如发热 持续时间

3天,加重1天=主诉

例如,主诉:发热、头痛、全身酸痛3天,加重1天。

(二)意义

判断病位和病性;初步估计病证的范畴;初步估计病证的类别;初步估计病情的轻重缓急。同时应注意以下三点:

(1)主诉是病人最感痛苦的症状或体征,不能写成病名或证名。如“感冒”、“高血压病”或“肝阳上亢证”、“气血不足证”等,只能用具体的症状或/和体征进行描述。

(2)要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚,不能笼统、含糊。

(3)只能确定为一两个症状或体征,不能超过三个。一般按时间顺序写出。

三、现病史

(一)含义

现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化,以及治疗经过。

(二)内容

1.发病情况

(1)问“发病情况”的主要内容:发病时间的新久,发病原因,最初症状及其性质、部位,当时可曾做过何处理等。

(2)意义:发病情况是辨别病因、病位和病性的重要依据。

2.病变过程

(1)问“病变过程”的主要方法:一般按疾病时间的先后顺序询问出现的症状、性质、程度、变化情况、有无规律等。

(2)意义:了解疾病邪正斗争情况以及病情发展趋势等。

3.诊治经过

(1)“诊治经过”应询问的内容:做过何种检查和检查的结果,做过何种诊断和有关的诊断依据,经过哪些治疗,治疗的药物或疗法名称,治疗效果及反应。

(2)意义:可作为当前诊断与治疗的参考。

4.现在症状

问现在症状是问诊的主要内容。内容将在“问现在症”一节作重点讨论。

四、既往史

(一)含义

既往史又称过去史,主要指病人平素的身体健康状况,以及过去曾患病的情况。

(二)内容

1.既往健康状况

(1)素体健壮——现患疾病多为实证。

(2)素体衰弱——现患疾病多为虚证。

(3)素体阴虚——易感温燥之邪,多热证。

(4)素体阳虚——易受寒湿之袭,多寒证。

2.既往患病情况

过去曾患过何种其他疾病,尤其是传染病,是否预防接种,有无对药物或其他物品过敏,做过何种手术治疗等。

(三)意义

患者既往健康或患病状况均可能与现患病有一定关系,故对分析判断疾病的病情有重要的参考价值。

五、个人生活史

1.生活经历

(1)内容:生活经历包括病人的出生地、居住地、经历地,以及某些地方病或传染病的流行区域。

(2)意义:了解生活经历,以便判断所患疾病是否与此相关。

2.精神情志

(1)内容:了解病人的性格特征、当前精神情志状况及其与疾病的关系等。

(2)意义:有助于对病情的诊断,并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病,在药物治疗的同时,辅以与个人生活史相关的思想上的开导,将有助于治疗。

3.饮食起居

(1)内容:了解是否有不良饮食嗜好和生活起居不当。

[1]素嗜肥甘者,多病痰湿;偏食辛辣者,易患热证;贪食生冷者,易患寒证。

[2]素日喜热恶凉者,多为素体阴气偏盛;素日喜凉恶热者,反映出素体阳气偏盛。

[3]好逸恶劳,脾失健运,易生痰湿;劳倦过度,耗伤精气,易患诸虚劳损;起居无常,饮食无节,易患胃病等。

(2)意义:了解饮食嗜好、生活起居情况,对分析判断病情有一定意义。

4.婚姻生育

(1)内容:对成年男女患者,应注意询问其是否结婚、结婚年龄、爱人的健康状况,以及有无传染病或遗传病等。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数,以及有无流产、早产、难产等。

(2)意义:了解婚姻生育情况,对分析判断病情有一定帮助。

六、家族史

(一)内容

家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等,以及接触密切的人的健康和患病情况,必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。

(二)意义

由于某些遗传性疾病常与血缘关系密切,有些传染性疾病(如肺痨等)与生活接触有关,因此,询问其家族病史对诊断现患疾病极有帮助。

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