概述
一、自体骨移植机制
19世纪初，Walther将环形切除的颅骨回植入患者的体内，是临床上第1例自体骨移植术。1867年，法国医生Oilier用兔和幼犬所做的实验，显示自体骨移植后可以存活，他观察到带有骨膜的移植骨块在适宜的环境条件下可以存活并生长。随后许多学者对移植骨的修复过程、骨移植的生物功能及移植骨的转归进行了大量研究，提出了骨传导“爬行替代”和“骨诱导”理论。1905年，Huntingten应用带蒂腓骨移植修复同侧胫骨缺损获得成功；1975年，Taylor报道了吻合血管的腓骨移植治疗胫骨缺损，显示了带血运自体骨移植的优越性。
自体骨移植后大部分骨组织坏死，仅骨膜、骨髓及移植骨表面0.1～0.3mm以内的骨组织可能存活；来自受区骨膜、骨髓和周围软组织的结缔组织侵入移植骨，从而完成修复与再生过程。自体皮质骨在植入后6d有血管侵入，1～2个月后才能完全恢复血运。血管芽通过原已存在的哈佛管或Volkmann管进入；在新血管形成同时，有破骨细胞活动并对管腔进行扩大，移植骨周边也有明显的吸收，结果移植骨孔隙率显著增加，而骨的质量则减少。在持续数月的骨吸收高潮过去后，会有大量新骨形成，使骨的质量和机械强度逐渐恢复正常。大块皮质骨只能部分与宿主骨融合，有大量失活的骨板残留，但对移植骨生物学或生物力学性能并无影响。自体松质骨植入后2d被血肿包围，2周后恢复血运。与皮质骨相比，松质骨之修复速度较快且较完全，最终可完全被宿主骨替代。自体骨移植后，移植骨与受区骨的融合同移植骨的血管再生状况有密切关系。Stringe的实验证明，只有在移植骨与周围软组织之间的剪应力由于新生骨的形成而消除后，血管才能长入并使植骨最后融合。因此骨移植后确切可靠的固定非常重要。
自体骨移植不存在免疫排斥反应，不像同种异体骨需要加工处理，能够最大限度地发挥骨生长因子的作用及保留存活的骨生成细胞，其生物学潜能最大，骨诱导作用及骨生成作用强，成骨效果最好，故至今仍奉为骨移植的“金标准”。但取骨手术增加病人创伤及痛苦，延长手术时间，增加手术并发症的发生率；不适于严重、多发、复合伤及年老体弱患者；取骨术会造成供区损伤，产生局部疼痛、骨强度减弱及外形改变等并发症；取骨来源及取骨量有限，尤其是幼童患者，自体骨常不能满足植骨需要。
二、游离自体骨移植
（一）松质骨移植
自体松质骨表面积大，可提供大量的表面细胞。松质骨表面部分的骨细胞由于受体组织液的弥散而得以存活，并积极参与骨形成，此种移植骨可迅速与宿主骨融合。松质骨的孔隙状结构使血管重建容易，可有效地发挥骨传导和骨诱导作用，诱导新骨形成，但松质骨不能提供机械支持，常用于对移植骨强度无特殊要求时，可采取松质骨碎骨、全厚松质骨、髂骨外板和包括两侧骨皮质的髂骨长条等，通常制成颗粒、薄片、小条块状，用于充填空腔与缺损。移植骨体积大小至关重要，＜75～125μm的骨粒迅速被吸收，不能参与有效的成骨；但松质骨碎片的厚度也不能过大，最好不超过5mm，这样可以迅速而完全地重新血管化。
（二）皮质骨移植
皮质骨移植适于提供功能性支持，起骨传导和骨诱导作用。胫骨、髂骨、腓骨、股骨、桡骨和肋骨均可供骨，一般在胫骨内侧面取骨。常用的植骨方法有上盖植骨术、嵌入植骨术和骨钉植骨术等。此型植骨在临床上用于治疗骨折畸形连接与不连接，并有助于促进关节融合。
（三）全骨（骨段）移植
通常取用腓骨的中1/3段或上1/2段，用于修复长骨如肱骨、尺骨、桡骨的节段性缺损，或用于肱骨近端、桡骨远端瘤段切除后的关节重建。肋骨常用于邻近椎体的植骨融合。
此外，还有自体红骨髓，其中的成骨细胞性干细胞可分泌细胞因子和生长因子，使自体骨髓具有诱导活性。骨髓可由髂骨后翼抽取，每次可抽100～150ml，注射于骨折或骨不连部位。
三、带血运骨移植
自体骨移植虽无排斥反应，但因无血供，移植骨块大多死亡，影响新骨形成及骨愈合。如骨缺损较大（超过6cm），或受骨床曾经放射治疗或曾有感染或血供不良者，游离自体骨移植亦难成功。血管化自体移植骨因带有自身的血供系统，不会发生骨坏死和吸收，不需经过缓慢的爬行替代过程，直接与受区骨发生愈合，其修复过程类似骨折愈合，因而能达到愈合快、固定期短、有利于肢体功能恢复的目的。移植骨血供可来自肌蒂或吻合血管，常用的有股方肌蒂骨瓣、缝匠肌股直肌蒂骨瓣、带肌蒂腓骨段转移术和带肌蒂皮质骨片移植术。带血管自体游离骨移植适用于受骨床瘢痕多、局部循环差或常规植骨不易愈合时，常用方法有带血管髂骨游离移植、带血管腓骨游离移植和带血管肋骨游离移植，所用血管须有足够的长度和管径，起源及位置较恒定。带血运骨移植操作时间长，技术要求高，并需要一定的设备，故应根据适应证选用。
常用的植骨方法
一、松质骨移植
（一）充填植骨术
松质骨碎块或薄片可用以充填切除良性骨肿瘤后留下的空腔或骨髓炎造成的骨缺损。最好是通过骨的肌肉附丽面显露病灶，空腔壁开窗应足够大，能在直视下彻底刮除内容物。如系肿瘤，刮除后尚须用50%氯化锌烧灼腔壁，冲洗干净后植入松质骨碎块或薄片，轻轻敲打至填充紧密，但不宜过紧。如空腔过大不能填满则可利用邻近肌肉形成一肌瓣充填空隙，在开窗处将肌瓣与周围骨膜和软组织缝合固定。
（二）表面植骨术
将骨片、骨条（骨针）或骨粒移植于骨的表面，常用于骨折延迟愈合、不愈合、假关节形成及关节融合术。
1.骨折
植骨将骨折端骨面用骨凿凿成粗糙面，将松质骨切成2～3cm大小，纵向贴紧骨面植于骨折部周围。位于皮下的骨面只植少量骨片，肌肉下的骨面可植数层骨片，尽可能在骨折部位周围都植骨。对骨不连等难愈骨折再次手术，可联合使用松质骨片与内固定钢板，即将一长度与宽度合适的松质骨片跨骨折线植于骨折部位，其上用钢板进行固定，再在骨折部四周行松质骨薄层植骨。此法的优点是兼有牢固内固定和促进骨折愈合的作用。
2.脊柱后路融合术
植骨对脊柱结核、脊柱骨折及脊柱滑脱症等行手术治疗，常须植骨。切除需要融合部位的棘间韧带，劈开棘突，注意勿折断及劈入椎管。用小圆凿将椎板及棘突两侧骨面凿成鱼鳞状，并切除小关节软骨面，将条状骨块修整后嵌入劈开的棘突中，碎骨块或火柴棒样骨条植于棘突两侧和椎板面上及小关节间。
二、皮质骨移植
1.单侧上盖植骨术
治疗长管状骨骨折不连接时，为达到既能固定骨折又能促进骨折愈合的双重目的，可将所采取的皮质骨块，跨越骨折处固定于骨折端之表面，再在骨折线周围加一些松质骨条片。先显露骨折断端，若骨折对位好，无须清理断端，用小骨钻沿植骨床钻孔，以利新骨顺钻孔长入植骨块；如断端骨质硬化，应清除断端间瘢痕组织，去除硬化骨，钻通髓腔。用骨刀去除植骨床上一薄层皮质骨，形成一连续平整的植骨床，其长度与宽度和上盖皮质骨板相仿，使植骨块与植骨床达到紧密接触，以利于新骨长入植骨块。将已采得备用的皮质骨片的髓腔面用骨凿修理平整，跨越骨折处置于骨折端受骨床，在骨折端远、近侧约2.5cm处各钻1孔，各上1枚螺丝钉，螺丝钉应通过植骨块和受区双侧皮质骨，每一侧应用2～3枚。为加强内固定，可在植骨板上加用钢板，使骨折端固定稳固。
2.双侧上盖植骨术
此法不同于单侧上盖植骨术之处，在于在原上盖植骨之对面再植入一皮质骨块，用螺丝钉将两块皮质骨固定在一起，并在两断端间填塞松质骨，使固定作用更为牢靠，又利于加速骨愈合。双侧上盖植骨术手术操作不如单侧上盖植骨术简单，故主要用于难治的骨折不愈合，如老年或骨质疏松病人骨皮质松变、髓腔扩大者；也用于邻近关节的骨折不愈合、邻近大关节的大骨囊肿、骨巨细胞瘤等刮除术后易发生病理性骨折者。此时单侧上盖植骨术难以维持稳定性，可采用双侧上盖植骨术。
3.嵌入植骨及滑槽植骨术
从正常胫骨切取矩形骨条，再用同一宽度双锯片在对好位的骨折部位开槽做一个植骨床，使取出的骨片正好能嵌入槽内，借此骨片跨越骨折线固定骨折。为使骨折端有更大面积的骨片覆盖，可采用菱形嵌入植骨术，使骨移植片最宽处位于骨折平面，其优点是增加了断端稳定性，有利于骨折愈合。另一方法是在骨折部位远近端切取不等长的两个骨片，最好用双锯片，长骨片相当于植骨片总长度的2/3，较短骨片相当于总长度的1/3，总长度约为4孔或6孔钢板的长度。取下两骨片后，交换位置植入受骨床，使长骨片跨越骨折线，将短骨片嵌入空缺的槽中，分别用螺钉固定。如骨折两端之间有缺损，可将短骨块植入缺损处，用长骨块跨越断端固定骨折，植骨床之其余部分用松质骨充填，此即滑动植骨术。选用此法须慎重，因大块滑动植骨一旦失败，补救治疗将更困难。
4.骨钉植骨术
常用于腕舟骨、内踝以及股骨颈骨折不愈合病例，也用于治疗股骨平台凹陷性骨折。骨钉植骨除起内固定作用外，尚可加速骨愈合。股骨平台凹陷性骨折时，使用内固定抬起下陷之关节面，再插入骨钉充填缺损，起维持固定防止关节面下陷的作用。对不愈合的内踝骨折，清理骨折端瘢痕并保持满意对位后，在内踝尖端用骨钻钻洞，跨越骨折处达股骨下端，将自体或骨库骨块修削成长柱形骨钉，自内踝尖端锤击入骨洞内作为内固定。
三、骨段移植
骨段移植是将整段或大块骨组织移植至骨骼有缺损的部位，同时行内固定，适用于：①修复侵袭性良性骨肿瘤或低度恶性的孤立性骨肿瘤切除后遗留的大段骨缺损；②恶性骨肿瘤（ⅠA、ⅡA）在化疗辅助下行挽救肢体的手术；③创伤后遗留的大段骨缺损；④因年龄或其他原因不适于做人工关节置换的骨、关节病。骨段移植用骨量大，除自体腓骨外，多采用同种异体骨，包括骨干移植、长骨骨端移植、骨端部分移植和半关节置换。应特别注意移植骨与受体骨断面的处理，根据需要选择横断、阶梯形或斜形切断。应合理选择内固定器材，长轴髓内固定多用于管状骨，无论是上肢还是下肢骨段移植，应尽量选择内锁髓内钉固定，也可以采用加压钢板，但应注意在骨结合端植入自体碎骨。如需移植关节，应注意移植骨关节的左右侧别，韧带、肌腱与肌肉应重新附于植骨之相应部位，通常在移植骨上钻小孔，以不锈钢丝固定。胫骨近端手术时，可在移植骨的腔骨结节上掀起一小骨块，将受体骸韧带插入骨块下面，用螺丝钉穿过骨块和韧带固定于移植骨。骨段移植术常用于胫骨中段、股骨远端肿瘤切除后的重建及关节翻修成形术。
1.胫骨中段
肿瘤切除同种骨段移植重建术胫骨中段肿瘤切除后或外伤引起的骨缺损可用同种骨段移植进行修复。此手术不影响膝关节及有关肌腱韧带的重建，术后可获得较满意的外观和功能，达到切除肿瘤和修复骨缺损的目的。测量所需骨之长度后，选择合适的同种骨段，刮净髓内脂肪组织，冲洗后置于缺损部位，用髓内钉逆行或顺行固定骨段。力求植入骨与受体骨紧密贴合，可选用内锁髓内钉固定以防止旋转，将胫前肌重新附于植入骨相应部位，屈趾肌可重新附于胫骨或骨间膜上。
2.股骨远端骨
肿瘤切除同种骨段移植重建术股骨远端是骨肿瘤好发部位之一，肿瘤常破坏股骨远端大部。借助骨段切除术治疗股骨下端骨肿瘤，利用带关节软骨的同种骨进行关节成形术，可达到切除肿瘤、保全肢体的目的。切除肿瘤骨段后测量所切除骨之长度，选择合适带关节软骨的同种骨段，修削冲洗，置于缺损部位。一般先缝合后关节囊，暂不打结，待全部缝线贯穿后再逐一打结，然后用细钢丝重新修复内外侧副韧带及前、后交叉韧带，最后缝合关节囊前部。选用粗细合适的髓内钉，固定骨段。受体骨与移植骨断面用自体松质骨粒植骨。腓肠肌内外侧头重新附丽于植入骨的相应部位。
3.取髂骨术
全身可供松质骨移植的部位有骨盆骨、脊椎骨、肋骨、足附骨、手腕骨及长骨两端，最常用的供骨部位是髂骨。下肢手术在硬膜外麻醉或腰麻下同时施行髂骨取骨及植骨术。上肢或脊柱手术在局麻下行髂骨取骨术。仰卧位时可采取髂骨翼前1/3部分骨质，俯卧位时取后1/3髂骨翼部骨质。髂骨翼中1/3较薄，前后1/3较厚，可提供丰富的松质骨。
（1）切口由髂前上棘向后上沿髂嵴方向做8～10cm切口。由骨膜与臀大肌、腹壁肌起始线接合部切开，直至髂嵴骨面。骨膜下剥离，连同骨膜剥离外侧的臀中肌、阔筋膜张肌及内侧的腹壁肌、髂肌。向两侧拉开软组织充分显露髂骨。如需取髂骨外板，只需显露髂骨外侧面即可。根据需要，可选用下述取骨方法。
（2）取骨
1）采取松质骨碎骨
由髂前上棘后方起，向髂骨嵴后上部7～10cm处做一连线如弓弦，用骨刀沿此线切下包括髂骨嵴的新月形骨块，在其近端及深面保留部分软组织相连、撬下骨块向内侧翻转180°，暴露断面的松质骨。用刮勺或小骨凿从内外侧骨皮质间采取松质骨；也可挖出新月形骨块内的松质骨，仅保留内外侧骨皮质。此法可保持髂骨外形完整，但取骨量少，适于修复小的骨缺损及充填小的骨腔。
2）采取全厚松质骨
由髂骨翼前部向内、向外斜形劈开髂嵴，连同内外侧骨皮质向内、向外推开，显露两层骨板之间的松质骨，用骨凿或小骨刀切取松质骨块。这种取骨方法的优点是可保留髂骨外形，且适用于年龄较大的儿童。
3）采取髂骨外板
先用骨刀凿出骨片的轮廓，再切透外板，用一宽骨刀自髂骨嵴切取撬下骨片。也可用刮勺或骨凿在暴露的松质骨面上采取较多量的松质骨。取下的骨片常用于脊柱融合术（H形植骨）。
4）采取薄层骨片
在取骨之前用骨刀切除一层髂嵴骨皮质，露出平整的松质骨面，然后将骨刀沿骼嵴方向放平，用骨锤向后上方轻轻锤击，这样可切取包括两侧骨皮质在内的薄层骨片，其厚度一般为2～3mm，长6～7cm。此法常用于脊柱融合术及骨折内固定术。
5）采取楔形骨片
用骨刀自髂骨冠状面截取一V形骨块。此法常用于先天性髓关节脱位髓臼加盖术。
6）采取髂骨嵴长骨块
用骨刀在髂骨嵴部切下一包括内外侧骨皮质的长骨块，常用于髂骨截骨肢体延长术（Salter手术），纠正小儿麻痹症后遗肢体短缩畸形；也用于修复长骨缺损。如用于修复长骨缺损，可先在欲取骨块的后上方用骨刀切出一阶梯形骨缺损，然后用手钻在此缺损处由后向前钻一隧道，取下骨块，以便在植骨时进行髓内针固定。另一种取矩形骨块的方法是：在髂骨嵴下方，按需要用骨刀切取一矩形骨块，包括两侧皮质骨。骨刀应穿透内板，但不能超过2～3mm。取骨后将髂肌与臀中肌等用褥式缝合法缝合，闭合死腔，用厚敷料包扎伤口，术后用砂袋压迫伤口24h，防止血肿形成。这种取骨方法的原则是保留髂嵴。
4.取胫骨术皮质
骨主要来源于长骨，如股骨、肱骨、胫骨和腓骨等骨干。胫骨是最常用的皮质骨供骨来源，取自胫骨的骨块强度较好。
（1）切口
在小腿前外侧做一弧形切口。因其下有肌肉组织，可避免术后瘢痕与骨面粘连。
（2）取骨设计
所需骨块大小，I形切开骨膜，用骨膜剥离器向两侧推开，显露胫骨内侧面。按所需骨块大小用骨凿作出记号，用手钻在画线上钻多个小孔，用刀将小孔连接成线，用电锯或气锯沿此轮廓线斜形锯下骨块。宜保留腿骨前、后缘，以免取骨后减低胫骨本身的坚固性，从而引发骨折。取下骨块后，在胫骨上端用刮勺刮取适量的松质骨，慎勿伤及骨髓及关节面。
5.取腓骨术
腓骨具有一定的强度，通常取腓骨中1/3段或上1/2段作为骨段移植材料。腓骨不是主要负重骨，切取后对下肢功能无明显影响，但在取骨时仍须注意以下几点：①妥善保护腓总神经；②必须保留远端1/3段腓骨，以保证踝关节的稳定性；③不能切断腓骨长短肌。取下的腓骨应用髓内穿针固定。此法适用于修复儿童长骨如尺、桡骨骨缺损。某些骨病如桡骨远端新生物切除后，可切取腓骨近1/3代替桡骨远端。
（1）切口在腓骨外侧做直切口，长度按取骨需要而定。在腓骨肌与比目鱼肌之间进行分离，显露骨膜，纵向切开之，由远端向近端做骨膜下剥离，骨膜剥离器紧贴骨面，以避免损伤腓动脉及其他血管。
（2）取骨显露腓骨后，确定所需骨块的长度，在两端各用骨钻钻多个小孔，用线锯或气锯锯断。如用骨刀截骨，应注意避免腓骨劈裂或骨折。如所取腓骨系用于替代桡骨远端，须取腓骨近侧1/3段。先在股二头肌位后方显露腓总神经，逐渐向远侧游离至用腓总神经绕过用腓骨头颈部处，此处腓总神经被腓骨长肌起始部覆盖。刀刃向外切开薄层肌纤维，使神经脱位并将其牵向前方，然后按上述方法切取腓骨。在继续进行骨膜下剥离时，须小心勿伤及腓骨颈与股骨之间的胫前动脉。
四、带血运骨移植
1.带血管骨移植
Strauch（1971年）、Mccullough（1973年）、Ostrup（1974年）等首先报道带血管肋骨移植修复下颌骨缺损的实验研究。Taylor（1975年）首次将带血管腓骨游离移植用于临床，修复股骨巨大缺损获得成功。Buncke（1977年）报道用复合肋骨皮瓣修复胫骨和下颌骨缺损合并皮肤缺损。Finley（1978年）通过带血管骨膜移植的实验研究，肯定了活骨膜的成骨能力。国内1979年报道了用带血管腓骨游离移植治疗先天性胫骨假关节；1980年报道了吻合旋髂深血管和吻合臀上血管的髂骨游离移植；1979年用吻合血管的腓骨骨膜游离移植治疗先天性胫骨假关节，均取得良好疗效，为骨移植开辟了一条新途径。
由于带血管的骨移植保证了移植骨的营养血供，使移植骨的细胞成分得以成活，移植骨与受区骨的愈合不需要经过“爬行替代”过程，而变为一般的骨折愈合过程，愈合速度大大加快，因此明显优于传统的植骨方法。对于因创伤、肿瘤切除或骨髓炎病灶清除后6cm以上骨缺损的病人，以及当骨缺损位于创伤严重或受辐射部位，因瘢痕多、局部血液循环相对较差，常规植骨不易愈合时，此点尤为重要。带血管骨移植的另一优点为皮肤、肌肉、骨骼复合缺损时，通过带血管复合骨肌皮瓣移植可一次进行修复。带血管骨移植操作时间长，技术要求高，需有一定的设备，而且当吻合血管失败时，移植骨周围软组织坏死而形成栏栅作用，常阻止新生血管生长和外骨痂形成，从而阻碍骨的“爬行替代”的正常修复。因此，应当严格掌握适应证，在一般植骨失败或不易愈合以及大块骨缺损除截肢外别无其他选择时，才考虑应用。
在带血管游离骨移植中，最常用的是髂骨、腓骨和肋骨。
2.带肌蒂骨瓣移植
带肌蒂骨瓣移植是在肌肉附丽于骨骼处取骨，保留移植骨的肌肉附着部及骨膜，依靠肌蒂的血液供应滋养移植骨。将此带肌蒂骨瓣移植至邻近的骨折、骨缺损处或骨坏死区，以促进骨愈合。应用带蒂骨移植已有近百年的历史。1905年Huntington移植同侧带肌蒂腓骨修复12.5cm的胫骨缺损。1952年Davis在动物实验中证明，带肌蒂骨移植能保证移植骨组织存活，他在临床上采用带阔筋膜张肌、臀中肌蒂的骨瓣移植行髋关节融合。1962年Frankel和Derian对犬股骨头缺血坏死模型采用带臀中肌蒂和股外侧肌蒂骨瓣移植，据报道这两种移植方法均可恢复股骨头血液循环；同年Judet采用带股方肌蒂骨瓣移植进行类似的实验研究，创立了临床应用方法。Judet还设计和应用了带蒂皮质骨片移植术。1973年和1975年Meyers先后报道了采用带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折300例的结果，其骨折愈合率达89%；若同时植松质骨填充股骨颈后方骨缺损，则骨折愈合率可提高到97%。20世纪80年代以来，国内许多学者陆续报道采用带股方肌蒂骨瓣或缝匠肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折，临床疗效满意。目前，带肌蒂骨瓣移植已较广泛地应用于临床。
带肌蒂骨瓣移植可分为三种类型。①带恒定肌蒂骨块移植，其取骨部位恒定，取骨量较多；肌蒂由恒定的一块肌肉或肌组构成，蒂的游离范围较大。较常用的有股骨粗隆区股方肌骨瓣、髂骨缝匠肌骨瓣、髂骨阔筋膜张肌骨瓣、锁骨胸锁乳突肌骨瓣、肩胛骨斜方肌骨瓣、肋骨胸大肌骨瓣、桡骨旋前方肌骨瓣等。其中解剖位置较浅表的肌骨瓣还可连同皮肤和皮下组织一并切取，制成复合瓣。②带肌蒂骨段转移，是指采用同侧腓骨或尺骨转移修复胫骨或桡骨缺损，其肌蒂宽大，内有知名血管通过。③带肌蒂皮质骨片移植，又称骨皮质剥离术，多用四肢长管骨，取骨部位根据需要设计，但取骨量较少；由于蒂较短，移植距离有限。
带肌蒂骨瓣移植具有以下特点：①移植骨有来自肌蒂的滋养血管或知名血管供应血液，为活骨移植，抗感染能力强，骨愈合速度快，适用于感染性骨缺损、难治性假关节及骨缺血坏死的治疗。②在某些供区可根据需要制成复合瓣，一次修复多种组织缺损。③本法较吻合血管的骨瓣游离移植简单易行而可靠。④由于受肌蒂长度的限制，只能局部应用。⑤切取骨瓣时尽量保持肌肉附丽及骨膜完整，游离肌蒂应细心钝性分离，避免使用电刀；移植时切勿过度牵拉、扭转肌蒂，以免损害瓣的血液循环。
带肌蒂骨瓣移植方法繁多，下面仅介绍几种有代表性的带肌蒂骨瓣移植术。
（1）带股方肌蒂骨瓣移植术
1）切口起自大粗隆后上方8cm处，弯向大粗隆后缘，再沿股骨外侧向下延伸15cm。
2）显露逐层切开皮肤、皮下脂肪、深筋膜、骼胫束，翻开臀大肌，即显露股骨大粗隆、坐骨神经及外旋短肌群。股方肌在外旋短肌群中位于最下方。
3）股方肌骨瓣制备在股方肌粗隆间嵴附着部用小骨刀划出切取骨块的范围，一般骨块长度为两端起出股方肌附丽部上下缘各11cm，总长度约6cm，宽度为1.5cm，厚度为1cm。为防止取骨时骨块碎裂，先用细钻头沿取骨线在其远侧皮质骨钻数洞，用锋利骨刀刺穿骨洞连接处，最后用弯骨刀完整取下骨块。向内游离肌蒂应紧贴闭孔外肌和关节囊，将肌肉、深筋膜和其他组织一并掀起。切忌硬性撕裂性和锐性剥离，以免损伤旋股内侧动脉升支。在分离股方肌下缘时，切勿损伤旋股内侧动脉于及其升支的起始段。分离股方肌上缘时，需小心保护臀下动脉外旋肌支。将肌骨瓣翻向内侧，连同坐骨神经妥善加以保护。
4）病变的处理及肌骨瓣移植对股骨颈骨折病人行骨折复位，复位满意后用一枚克氏针临时固定，沿股骨颈纵轴做一与骨瓣形状相仿的骨槽，骨槽近端用小圆凿潜行挖入股骨头内1～1.5cm。将骨瓣嵌入骨槽内，根据情况对骨折行多根骨圆针或其他方式内固定，再用一根螺丝钉将骨瓣外端固定于股骨颈。如骨折部仍有缺损，应采用开骨槽取下的正常松质骨将其填实。对股骨头坏死的病人，在股骨头颈上缘做一深骨槽，潜行挖入股骨头内，经骨槽向股骨头钻多个洞，刮除死骨。将骨瓣适当修剪后嵌入骨槽内。骨瓣移植骨以股方肌水平部为基点旋转。股方肌上缘长度宽裕，其下缘较紧张。在肌蒂紧张度较大时，可考虑切断股方肌水平部深筋膜在坐骨结节外侧缘的附丽部下段，避免由于肌肉紧张和水肿而造成血管扭曲，保证骨瓣的血液供应及稳定性。骨瓣移植完成后，关节囊不做缝合。
（2）带缝匠肌股直肌蒂骨瓣移植术
1）切口行髋前外侧Smith-Petersen切口，或行改良Smith-Petersen切口。
2）显露与骨瓣的制备切开皮肤、皮下组织和深筋膜，找到股外侧皮神经，牵向内侧加以保护。分离缝匠肌髂骨附丽部的内外缘。在髂前上棘附丽处将腹股沟韧带切断，沿缝匠肌、股直肌附丽部内外侧缘，自下向上，由浅入深剥离髂骨内外板，以保证不损害缝匠肌及股直肌在髂骨的附丽部。自髂骨翼前段连同骼前上、下棘凿取（5～6cm）×2cm骨块，将骨瓣向下翻转切断股直肌反折头，紧贴关节囊向下游离肌蒂。
3）病变处理与骨瓣移植以髋关节融合为例。切除关节囊及病变滑膜，将髋关节脱位，清除病变组织及残留软骨，再将关节复位并维持在功能位。自关节臼上缘髂骨开始，经股骨头颈至粗隆间线，做一与骨瓣相应的跨关节的骨槽。将骨瓣修整后嵌入骨槽，两端各用一枚螺丝钉固定。另取碎骨粒植入空隙及关节周围。放置引流，逐层缝合切口。
（3）带肌蒂腓骨段转移术
本手术适用于感染、创伤及肿瘤造成的胫骨大段缺损而同侧腓骨完好者，尤其适用于儿童及青少年病人。
1）切口沿腓骨外后缘做纵行或波状切口。
2）显露切开皮肤、皮下组织及深筋膜。锐性分开腓骨肌与比目鱼肌间隙，将比目鱼肌自其在腓骨的附丽处切断。距腓骨附丽处1cm切断趾长屈肌，显露并保护行走于该肌下面的腓血管。在腓血管内侧分离胫后肌，距腓骨内侧缘1cm切断该肌。贴骨间膜向内剥离胫后肌、趾长屈肌直至显露适当长度的股骨后侧面，包括骨缺损区。
3）腓骨段切取与转移在下胫腓关节上方用一枚螺丝钉贯穿固定，以稳定踝关节。向前侧剥离掀起覆盖于腓骨肌和胫前肌群的深筋膜，切开小腿外侧肌间隔。腓骨段的长度依胫骨缺损大小而定，一般不带腓骨小头转移，否则骨段移动不便，且易造成腓总神经损伤。在选定的腓骨上、下截骨处切开骨膜，各剥离出1.5～2cm一段腓骨，用线锯截骨，并去除少量骨质，以利于移动腓骨段。在腓骨两端的后侧面各凿去一层皮质骨，造成新鲜骨面。将带腓骨肌蒂的腓骨段向内推移，贴附于胫骨，在近、远端各贯穿2或3枚螺丝钉固定。取松质骨植于胫腓骨贴附处的周围。
（4）带肌蒂皮质骨片移植术本法又称骨皮质剥离术，用于治疗四肢长骨的延迟连接与不连接，也用于截骨术和肢体骨骼延长术等。
切开皮肤后不剥离皮下组织、肌肉和骨膜各层，直达骨质，用锐利的平凿如剥皮一样，从骨皮质剥下1～3mm一层。应掌握剥下骨皮质的厚度，如骨皮质片剥离得太薄，易使骨膜与骨片分离，太厚则易进入骨髓腔。骨片的大小与形状应根据不同的需要（疾病和部位）确定。肌蒂的设计很重要，通常采取远端骨片时，应在近端留蒂；反之，采取近端骨片时，则在远端留蒂。对局部病变给予适当处理，对骨折行常规内固定后，将带肌蒂骨片移至骨折线周围，其骨膜或肌肉与周围组织缝合1～2针以阻止其变位，但应避免张力，以防损害骨瓣血循环。
（贺海；怿汤；立新；张春霖；娄朝晖）
