第一节 概述
学习目标
结合口腔领面部的生理解剖说出口腔颌面部感染的特点；阐述口腔颌面部感染的主要途径和致病菌；简述其处理原则。
口腔下颌面部感染是因致病微生物引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身反应的疾病，是口腔临床的常见病。除表现为一般感染的红、肿、热、痛和功能障碍等共性外，其感染的发生、发展和预后还具有特殊性，这与口腔颌面部的解剖生理特点密切相关。
“口腔颌面部感染的特点”
1.颜面部暴露，皮肤有丰富的毛囊、汗腺与皮脂腺，有利于细菌的潜伏，一旦受到损伤，细菌很容易通过破损的皮肤引起局部感染。
2.口腔、鼻腔及鼻窦与外界相连通，常驻有各种细菌，当机体抵抗力下降或遭受损伤时，容易发生感染。
3.牙源性感染是口腔颌面部独有的感染，口腔内有牙齿、牙周等特殊的组织结构，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，如果病变继续发展，则可通过根尖和牙周组织使感染向颌骨和颌周蜂窝组织蔓延。
4.口腔颌面部的淋巴组织丰富，感染容易循淋巴通道向周围扩散，导致该引流区内的淋巴结发炎。婴幼儿易发生腺源性感染。另一方面，因口腔颌面部的血液循环较丰富，抗感染能力相应较强。
5.口腔颌面部有很多潜在的筋膜间隙，相互连通，抗感染能力较弱，可形成化脓性感染蔓延的通道。
6.颜面部静脉具有血管解剖的弱点，即瓣膜稀少或缺如，经由颜面部肌肉之间，直接或间接地与颅内海绵窦相通。当血液在肌肉收缩的压力下，易向颅内反流。如发生在鼻根至两侧口角连线所形成的三角区内的感染，在受到挤压时，易循面静脉向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等并发症。故将上述的鼻唇区称“危险三角”。
口腔颌面部感染多为化脓性感染，常见的致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，特异性感染如结核杆菌、放线菌、梅毒螺旋体等引起者也能见到。
口腔颌面部感染的感染途径以牙源性感染最为多见，经由淋巴途径的腺源性感染多见于婴幼儿，损伤性、血源性以及由于手术、穿刺、各种操作不严格的医源性感染相对较少。
“诊断”
根据病史、症状、体征并辅以必要的检查方法，如穿刺、超声波和影像学检査等，即可作出诊断。需要进一步明确感染性质时，可做分泌物涂片、细菌培养、药物敏感试验等，以进行有针对性的治疗。
“处理”
口腔颌面部感染的治疗应当遵循与全身其他部位感染相同的原则与方法，包括全身支持治疗、中药及敏感的抗生素治疗、局部治疗等综合措施。
第二节 智齿冠周炎
学习目标
说出智齿冠周炎的概念；阐述其病因、临床表现和处理措施；简述其可能的扩散途径。
“引言”
牙齿在萌出过程中，牙冠周围软组织发生的炎症称冠周炎，以下颌第三磨牙最为常见，又称智牙冠周炎。多见于18～25岁的青年，是口腔科的常见病和多发病。
下颌第三磨牙，萌出迟缓，最容易发生阻生。当智牙部分萌出后，覆盖在牙冠表面的软组织形成较深的龈袋，易使食物的残渣积存并不易自洁，加之盲袋中的温度和湿度有利于细菌的生长繁殖，又常遭到对颌牙的咬伤，当机体过度劳累或某些伤病使全身抵抗力下降时，就容易引起冠周炎的急性发作。
冠周炎的炎性渗出常沿颌骨外斜线向前下流注，在下倾第一或第二磨牙颊侧形成脓肿，穿破后形成瘘，易被误诊为该牙的根尖脓肿；感染在咬肌前缘与颊肌后缘之间向外前方扩散形成颊部脓肿，破溃后可在面颊部形成瘘管；感染沿下颔支外侧面向后扩散，可引起咬肌间隙脓肿或下颌骨边缘性骨髓炎；沿下领支内侧向后扩散，可形成翼下颌间隙、咽旁间隙脓肿；感染向下颌体内侧扩散，可形成下颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎。
★案例
患者，男，21岁。右下后牙区牙龈肿账3d就诊。检查：体温37.8℃，白细胞计数16.3×109mL，中性粒细胞比例0.82.萌出不全，低位近中阻生，龈瓣覆盖牙冠2/3，充血水肿，边缘糜烂，触痛明显，有少量黏稠脓液溢出，张口受限Ⅱ度，右侧下颌下淋巴结肿大、触痛。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并说出相关的依据；②可能会引起哪些并发症？③阐述正确的处理方法。
“临床表现”
智齿冠周炎大多呈急性过程，在炎症的早期多无明显全身症状，仅感患部牙龈肿胀不适，影响咀嚼，继而出现吞咽痛或自发性跳痛，有时沿耳颞神经分布区放射，炎症侵袭咀嚼肌时可出现不同程度的张口受限。随着局部症状的加剧，常出现畏寒、发热、头痛和食欲减退等全身症状，血常规检查白细胞总数可稍有升高。
口腔检查见下颌第三磨牙萌出不全或阻生，牙冠周围软组织红肿、溃烂、触痛。重者形成冠周脓肿，龈瓣下方有脓性分泌物溢出，患侧下颌下淋巴结肿大、触痛。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史、临床表现、口腔检査及X线片等可得出正确诊断。应注意与第一磨牙的感染、磨牙后区癌肿和扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限相鉴别。
“处理”
急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为治疗原则。全身治疗应注意休息，进流质饮食，勤漱口，应用抗生素控制感染。慢性期应以去除病因为主，可消除盲袋或拔牙。
局部治疗措施包括①保持口腔清洁：用生理盐水或复方硼砂含漱液漱口；②龈袋处理：用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗，局部涂敷2%碘甘油、碘酚溶液等；③切开引流：冠周脓肿形成后应及时切开脓肿，置橡皮条或碘仿纱条引流；④冠周炎反复发作或智牙位置不正者，在急性炎症消退后应及时拔除智齿。如牙齿位置正常并有全部萌出可能时，可行龈瓣切除术，以助其正常萌出。
第三节 口腔颌面部间隙感
学习目标
说出口腔领面部间隙感染、蜂窝织炎和脓肿的概念；阐述各种主要间隙感染的病因和临床特点；简述主要间隙感染的处理措施以及切开引流的指征和要点。
“引言”
口腔颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颌周、口咽区潜在间隙宁化脓性炎症的总称。感染的弥散期称蜂窝织炎，化脓局限期称脓肿口腔颌面部组织之间，是数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织等，相邻的间隙之间相互通连。当受到炎症侵袭时，化脓性炎症可在某个间隙内形成弥散的蜂窝织炎，进而引起疏松结缔组织溶解液化，致使炎性产物充斥其间而出现明显的腔隙，还可波及到邻近的其他间隙。或者沿血管神经束向颅内、纵隔等处发展，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症及纵隔炎等严重并发症。颌面部间隙较多，包括咬肌、翼下颌、下颌下、咽旁、舌下、颏下、颊、眶下、颞及颞下等间隙。
牙源性感染最为常见，如下颌智齿冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次为腺源性感染，可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等引起，多见于婴幼儿；血源性感染者少见。
“临床表现”
多表现为急性炎症过程，具有一般化脓性感染的局部表现，如红、肿、热、痛和功能障碍。全身中毒反应重者，可出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退和全身不适等。
口腔颌面部有诸多间隙，一旦发生感染，其位置可以是表浅的或深在的；感染的范围或单个间隙，或经扩散形成多间隙感染；感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性，因而有相应各异的临床表现。
“诊断”
依据病史、临床症状和体征，结合局部解剖知识，配合临床检验及穿刺抽脓等方法，诊断多无困难。
“处理”
根据感染的来源和炎症的不同阶段，应采用全身和局部相结合的综合治疗方法。
1.全身治疗 一般支持疗法与抗生素治疗，常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和奎诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，在用药1～2d后，病情未见好转者应及时更换抗生素，或根据细菌培养结果和药物敏感试验来调整抗生素。对合并有厌氧菌感染，可加用甲硝唑类药。中药可应用清热解毒剂。
2.局部治疗 炎症早期可外敷药物、封闭和理疗，以达到消炎、消肿、解毒、止痛的作用。
炎症局限形成脓肿，应及时切开引流。
切开引流的目的：①充分排出脓液及坏死感染物，减少毒素吸收；②局部减张，缓解肿胀和疼痛，解除对呼吸道、咽腔的压迫，避免发生窒息；③防止感染向邻近间隙、颅内、纵隔和血液扩散，避免更为严重的并发症发生；④防止发生边缘性骨髓炎。
切开引流的指征：①牙源性感染第3～4天，腺源性感染第5～7天，经抗生素治疗后，高热不退、白细胞总数及中性粒细胞明显增高；②局部肿胀、跳痛、压痛明显；③局部有凹陷性水肿，有波动感或穿刺有脓；④腐败坏死性感染应早期广泛切开引流；⑤脓肿破溃，但引流不畅。
切开引流的要点：①如有可能，应尽量选择口内引流的途径。必须做面部切口时，应沿着皮纹方向或在比较隐蔽处。②切开皮肤和皮下组织后，采用钝性分离进入脓腔，注意勿损伤面神经，知名动、静脉，唾液腺导管等，避免引起过多出血、面瘫和涎瘘等并发症。③对于较表浅的脓肿，应在波动感最明显的中心部位用尖刀刺透，然后视脓腔情况向两侧扩大切口；深部脓肿应通过穿刺找准脓腔的方向和深度；若为多间隙感染，应逐个分离脓腔，必要时可做附加切口。④切口长度可视脓腔大小、深浅和部位而定，原则上不超过脓肿的边界，位于脓肿低位，内外口径等大，致使引流通畅。⑤深部脓肿宜用凡士林纱条或橡皮管引流，口外浅层脓肿用橡皮条引流，口内切口用橡皮片引流。
一、眶下间隙感染
“引言”
“引言”
眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间，四边的周界分别为眶下缘、上颌骨牙槽突、梨状孔侧缘及颧骨，底是以尖牙窝为中心的上颌骨前壁，表面为皮肤、皮下组织、浅筋膜与表情肌。眶下间隙感染的来源主要为上颌前牙和第一前磨牙的根尖感染，源于上唇和鼻侧的化脓感染者较少。
“临床表现”
眶下区红、肿、热、痛明显，波及眼睑、鼻侧、鼻唇沟、上唇和颧部，表现为眼睑水肿，造成睁眼困难，鼻唇沟变浅或消失，因眶下神经受压出现剧烈疼痛。口腔内上颌前部前庭沟丰满变浅、触痛、有波动感。感染如向眶内扩散可形成眼内蜂窝织炎，炎症如经内眦静脉向颅内扩散最为危险，可引起海绵窦血栓性静脉炎。
“处理”
脓肿形成后应及时切开引流，常取上颌前牙或前磨牙区前庭沟处做横行切口，直达骨膜下，用血管钳钝性分离至脓腔，可见脓液流出，生理盐水冲洗后，置橡皮条引流。待炎症控制后，应尽早处理病灶牙。
二、翼下颌间隙感染
“引言”
翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌之间。上为翼外肌下缘，下为翼外肌附着点，前为颞肌和颊肌，后为腮腺鞘，内有下牙槽神经、舌神经和下牙槽动静脉通过。借助疏松结缔组织与颞、颞下、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相连通。
感染来源主要是智齿冠周炎或下颌后牙的根尖感染；少数为医源性感染，如下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严或拔除下颌智齿后伤口感染；相邻的间隙感染也可波及至此。
“临床表现”
一般先有牙痛史，随之出现不同程度的张口受限。由于翼下颌间隙的位置深在于下颌支的内侧，周围有肌肉组织包裹，故外表肿胀不明显。在炎症较重时，常有较重的全身症状，检查见下颌支后缘内侧可有轻度肿胀、深压痛，口内可见翼下颌皱襞处肿胀、黏膜水肿、有触痛。即使已经有脓肿形成，亦难以触及波动感，只有经过穿刺方可确定。翼下颌间隙的医源性感染，发病相对较为缓慢。
“处理”
感染初，全身应用抗生素，以控制炎症的发展和扩散。当穿刺有脓时及时进行切开引流，切口在下颌下缘下1.5～2cm，在分离暴露下颌角下缘时，在其内侧切开翼内肌的附着与骨膜，用骨膜分离器剥开翼内肌，进入翼下颌间隙引出脓液。生理盐水冲洗后放置引流条。亦可选择口内切口引流。
三、下颌下间隙感染
“引言”
下颌下间隙位于下颌体与二腹肌前后腹之间的颌下三角内，深面借下颌舌骨肌与舌下间隙相隔，表层依次为皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜。间隙内有颌下腺、颌下淋巴结，并有面动脉、面前静脉、舌神经与舌下神经通过。成年人下颌下间隙感染主要来源于牙源性感染，如下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等；亦有由化脓性颌下腺炎继发者，但较少；婴幼儿在上呼吸道感染时，易继发化脓性下颌下淋巴结炎，此类腺源性感染经扩散可引起下颌下间隙感染。
★案例
患者，男，21岁。牙痛7d，右颌下区肿痛2d。检查：体温37.8℃。右颌下区膨隆，皮肤发红较硬、局部温度高、压痛明显、有凹陷性水肿，肿胀中心区皮肤发亮、变软，可触及不明显的波动感。张口受限Ⅱ度，7残冠，松动Ⅱ度，触痛、叩痛极为敏感，局部牙龈轻度红肿。白细胞计数12.8×109/L，中性粒细胞0.80.于皮肤变软区穿刺，可抽出少量黏稠脓液。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并说出相关的依据；②应该如何处理？
“临床表现”
早期表现同下颌下淋巴结炎。牙源性感染的病程发展较快，表现为下颌下区膨隆，皮肤发红、有凹陷性水肿和压痛。脓肿形成后，中心区皮肤发红、发亮，可触及明显波动感。下颌下间隙感染易向舌下间隙、颏下间隙甚至对侧扩散。腺源性感染的病程发展相对较慢。
“处理”
下颌下间隙感染形成脓肿时范围较广，脓腔亦较大，应在全身治疗的配合下及时切开引流。在下颌骨体部下缘下1.5～2cm，做平行切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌后，用止血钳钝性分离到下颌体内侧，即可直达脓腔，引流出较大量的脓液。如为淋巴结炎引起的蜂窝织炎，脓肿可局限在1个或多个淋巴结内，切开后必须要将形成脓肿的淋巴结包膜通开，以利彻底引流。然后，置入引流条。
四、口底多间隙感染
“引言”
口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，通常是波及双侧下颌下、舌下和颏下的弥散性多间隙感染，可为化脓性或腐败坏死性蜂窝织炎，曾被认为是颌面部最严重、治疗最困难的感染之一。随着临床治疗水平的提高和大量、有效的新型抗生素问世，本病已相当少见，但仍须高度警惕。
口底多间隙感染可来自下颌牙的化脓性或坏疽性根尖周炎、牙周脓肿、冠周炎、下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎等的炎症扩散，以及口底部软组织和颂骨的损伤。引起化脓性口底蜂窝织炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌和链球菌；而腐败坏死性蜂窝织炎则常常是以厌氧菌、腐败坏死性细菌为主的混合性感染，其中包括产气荚膜杆菌、厌氧链球菌及各种梭形芽胞杆菌等，可引起口底深层肌肉的广泛坏死、溶解。腐败坏死性蜂窝织炎又称Ludwig咽峡炎。
★案例
患者，男，46岁。高热伴颌下区肿痛3d。检查：体温：39.8℃，血压150/90mmHg。精神委靡，急性痛苦面容。从面颈部至锁骨上区高度肿胀、皮肤呈紫红色，触之质硬、压痛明显。口底黏膜高度水肿，舌体高拱、僵硬、活动受限、语言不清、呑咽障碍，有轻度呼吸困难，吸气时有鼾音。白细胞计数26.4×109/L，中性粒细胞0.88.住院后急行颌颈部肿胀区多切口切开引流术，引流出大量棕褐色、稀薄的液体，恶臭、有气泡。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并说出相关的依据；②应该警惕有哪些并发症发生？③全面的治疗措施有哪些？
“临床表现”
化脓性口底蜂窝织炎的发病初期，多在一侧舌下或下颌下间隙开始出现红肿，迅速波及到其他间隙，呈现整个口底的弥散性肿胀。同时，伴有明显的全身中毒症状。
腐败坏死性口底蜂窝织炎的病情发展迅速，肿胀范围广泛，上可及面颊部，下至颈部甚至前胸上部。颌周口底皮肤呈紫红色，高度肿胀且成“板状硬”，有自发性剧痛。口底黏膜高度水肿，被抬高的舌体僵硬、运动受限，患者语言不清、吞咽障碍，甚至出现呼吸困难。在深层肌肉等组织发生广泛坏死、溶解时，可出现凹陷性水肿和并不十分明显的波动感，有时可扪到捻发音。全身中毒症状严重，多伴有寒战、高热，体温可达39～40℃以上；也有体温反而不升高者，说明机体中毒症状更为严重。患者烦躁不安或神志淡漠，脉搏细速，呼吸急促，甚至血压下降，出现中毒性休克。白细胞总数可不高，但中性粒细胞多有中毒颗粒及空泡。如病情过重或治疗不及时，可因窒息、败血症或感染性休克而死亡。
“处理”
口底蜂窝织炎不论是化脓性还是腐败坏死性，其主要危险都是呼吸道梗阻和全身中毒反应。因此，必须要从这两个方面进行积极全面的治疗。
1.应用有针对性的足量广谱抗菌药物，以控制感染的发展。
2.重视全身支持疗法，如输血、适量应用糖皮质激素、吸氧、维持水电解质平衡等。
3.根据患者的呼吸困难程度，适时行气管切开术。
4.及早做减压切开引流术，以尽量减少机体的毒素吸收。其切口可在两侧下颌下之间做与下颌下缘平行的弧形切口，并在颏部纵行切开，呈“T”或“丄”形；对于腐败坏死性蜂窝织炎，可引流出大量掠褐色、稀薄、甚或含有气泡的恶臭液体，坏死□底蜂窝织炎的切开可见棕黑色的坏死肌肉和灰白色的结缔组织。然后用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗每天4～6次，置橡皮管引流。
第四节 颌骨骨髓炎
学习目标
说出领骨骨髓炎的概念和分类；阐述几种颌骨骨髓炎的病因和临床表现；能按照临床思维方法对各种领骨骨髄炎进行诊断和鉴别诊断，并做出正确处理。
颌骨骨髓炎是指包括颌骨骨膜、骨皮质、骨髓在内的整个骨组织的炎症病变。可由细菌感染引起，也可由物理、化学因素引起。临床以牙源性化脓性颌骨骨髓炎多见（约占90%）。
一、化脓性颌骨骨髓炎
“引言”
化脓性颌骨骨髓炎占各类颌骨骨髓炎的90%以上，多发生于青壮年，男性多于女性，以下颌骨最多见。多由牙源性感染而来；其次来源于损伤性感染；血行性感染多发生于儿童。
化脓性颌骨骨髓炎据其临床病理特点，病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，称中央性颌骨骨髓炎；始发于颌骨骨膜的骨密质外板的炎性病变，称边缘性颌骨骨髓炎。
（一）中央性颌骨骨髓炎
按临床的发展过程分为急性期和慢性期两个阶段。
★案例
患者，男性，48岁。高热、寒战，伴右下后牙剧烈疼痛2d。检查：体温38.8℃，血压150/90mmHg，痛苦面容。76残根，牙龈充血水肿，边缘糜烂，有黏稠脓液溢出，司11度松动，右侧下颌下淋巴结肿大、触痛。白细胞计数16.4×109/L，中性粒细胞比例0.84.
问题：①根据上述描述，应考虑的诊断是什么？并说出诊断依据；②应采取哪些治疗措施？
“临床表现”
多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。病变的范围和炎症发展的程度取决于细菌的毒性和机体的抵抗力，其临床表现各异。
1.急性期 起病急，全身反应明显，可有寒战、高热（39～40℃），白细胞总数可高达20×109/L，伴食欲减退、嗜睡等。因被密质骨层所包围，炎症只能在骨髓腔内发展，不易向外扩散，患者感病灶区牙齿持续性剧痛，并沿三叉神经分布区放散。炎症持续发展，形成急性弥散型骨髓炎，此时患者全身症状加重，前庭沟饱满，受累区多数牙松动，龈袋溢脓。最后，骨板、骨膜破坏溶解，脓液由口内黏膜和面部皮肤溃破流出。骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，亦可累及对侧下颌骨；在下牙槽神经受损时，可出现下唇麻木。严重者可波及下颌支及周围的咀嚼肌或伴发颂周多间隙感染，可出现颌面部肿胀和不同程度的张口受限。一般于发病3周以后，X线片可显示骨质广泛破坏的影像。
2.慢性期 炎症在急性期未能得到有效控制，在颌骨内转人缓慢发展，进入慢性期。此时患者的全身和局部表现都明显减轻，出现瘘口，长期排脓，时有死骨片排出。如无有效治疗，经久不愈。瘘口引流不畅，炎症可急性发作。
“处理”
在急性期必须得到有效的治疗，其治疗原则与一般急性炎症相同。一旦确认髓腔有化脓性病灶，即应及时拔除松动牙，必要时还应考虑凿除局部骨外板或低位切开引流，使脓液得以充分流出。对于慢性颌骨骨髓炎以引流通畅和清除死骨为主要措施。
（二）边缘性颌骨骨髓炎
多见于青年人，下颌骨多发，其中又以下颌支和下颌角居多。常在咬肌间隙感染的基础上发生，感染的来源多为下颌智齿冠周炎。其发病过程也有急、慢性之分，病变可为局限型或弥散型，前者多见。
“临床表现”
急性期常被咬肌间隙感染的症状所掩盖。因此，所见者常为慢性期。全身症状不重，主要表现在腮腺咬肌区呈现弥漫性炎性浸润硬块，病程迁延而不缓解，或缓解后又复发作。局部压痛轻、凹陷性水肿，多有不同程度的张口受限。边缘性骨髓炎的主要病损在骨密质。皮肤破溃处或切开引流区，可见瘘口并长期溢脓，时有死骨碎屑排出。早期X线片变化不明显，晚期可见到颌骨表面有葱皮样钙化影。炎症如未得到有效的控制，病变可继续深人到颌骨髓腔，并发中央性领骨骨髓炎。
“诊断”
根据病史、临床表现和局部检查，结合X线片常可确诊。边缘性骨髓炎X线片早期变化不明显，晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，有小片死骨形成，或骨质增生。中央性颌骨骨髓炎的X线片早期亦无变化，2～4周后可见骨质疏松密度减低区，2～3个月后，显示骨破坏局限有死骨形成，或有病理性骨折。
“处理”
急性期以全身抗炎为主，慢性期应以死骨刮除及病灶牙拔除为主。边缘性骨髓炎可在急性炎症后2～4周手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在的小块片状死骨，去除增生的病理性骨质。
二、放射性颌骨骨髓炎
“引言”
放射性颌骨骨髓炎是因头颈颌面部恶性肿瘤进行大剂量放射治疗后，引起颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。
“临床表现”
病程发展缓慢，一般在放射治疗后的数月至数年发病。初期局部皮肤发黑，颌骨病灶区持续疼痛，逐渐出现瘘管，颌骨暴露呈黑褐色，与正常骨界限不清，局部长期溢脓。还可出现不同程度的张口受限、大片瘢痕形成、局部组织缺损等。
“处理”
完善的防护是预防本病的关键。放疗前必须尽量清除口腔病灶，放疗中要注意保持口腔清洁，放疗后尽量避免拔牙和其他损伤。一旦发生放射性颌骨骨髓炎，应积极实施全身和局部治疗。
1.全身治疗 应用抗生素控制感染；全身支持疗法，增强营养，必要时输血、高压氧等。
2.局部治疗 在死骨未分离前，注意维护口腔卫生，保持局部引流通畅。对于已经暴露的死骨，可分次咬除。如死骨已经分离，应及时摘除。目前多主张积极治疗，不必等待死骨的完全分离，即行死骨扩大摘除术。-
第五节 涎腺炎
学习目标
说出涎腺炎的分类及常见发病部位；阐述各类涎腺炎的病因和临床表现；能按照临床思维方法对各类涎腺炎进行诊断和鉴别诊断，并做出正确处理。
涎腺炎又称唾液腺炎，根据感染的性质可分为化脓性、病毒性及特异性感染3大类。其中以化脓性腮腺炎、流行性腮腺炎和涎石病导致的下颌下腺炎最为常见，而舌下腺及小唾液腺的炎症少见。
一、急性化脓性腮腺炎
“引言”
“引言”
急性化脓性腮腺炎的诱因较多，主要为：①全身性疾病，如各种急性传染病、慢性消耗性疾病、脓毒血症等，造成患者机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低，病原菌容易经导管口侵人腮腺，引起逆行性感染；②腮腺损伤及邻近组织的急性扩散；③慢性化脓性腮腺炎急性发作。
★案例
患者，男，66岁。突发右腮腺区肿胀3d。检查：体温38.8℃，血压160/90mmHg。极度消瘦，消耗面容，精神委靡。右侧腮腺区以耳垂为中心明显肿胀、耳垂抬高、局部皮肤发红、触之质硬、压痛明显、有凹陷性水肿。口臭，舌面干燥、有毛刺，右侧腮腺导管口明显红肿，按摩腺体可见导管口溢脓。白细胞计数6.2×109/L，中性粒细胞0.87.
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并说出相关的依据；②引起本病的病因是什么？③应采取哪些处理方法？
“临床表现”
常为单侧腮腺受累，炎症初期表现为腮腺区轻微肿胀、疼痛，导管口轻度红肿。如炎症持续发展，则进入化脓、腺组织坏死期。局部疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛，以耳垂为中心肿胀，耳垂拱高。如炎症未能得到控制，可扩散到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎，出现硬性浸润块，表面皮肤发红、水肿、触痛明显，导管口红肿明显，轻柔按摩腺体可见导管口溢脓，全身中毒症状明显。
“诊断与鉴别诊断”
根据病史与腮腺肿大、导管口发红、有脓液溢出等典型体征诊断不难。应与以下疾病鉴别。
1.流行性腮腺炎 大多发生于5～15岁的儿童，有传染源接触史，常双侧腮腺同时或先后发生，腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液。血液中白细胞计数正常，分类中淋巴细胞比例增高。
2.咬肌间隙感染 主要系牙源性感染，有牙痛史。其肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限明显，腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮。
“处理”
遵循炎症治疗的一般原则，还应进行针对性的治疗，炎症早期局部热敷、理疗，食用酸性食物促进腮腺分泌。脓肿形成后及时切开引流，做耳屏至下颌角的切口，注意向各个不同方向贯通所有腺小叶的脓腔。
二、涎石病和下颌下腺炎
“引言”
涎石病是指腺体或导管内发生钙化性团块（涎石）导致的一系列病变。下颌下腺最为多发，其次是腮腺，唇颊部小唾液腺偶见，舌下腺罕见。多见于20～40岁的中、青年。
涎石病多发生于下颌下腺，相关因素如下。
1.下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较为黏稠，加之钙含量是腮腺液的3倍，钙盐容易结晶沉积。
2.下领下腺导管自下向上行走，较长且曲折，腺体分泌液逆重力方向流动，流速相对缓慢，致使唾液易于淤滞，利于涎石形成。
“临床表现”
小涎石不足以造成下颌下腺的导管阻塞，而在不断增大后，则可逐渐导致不同程度的唾液排出障碍。进食时，腺体迅速肿大，可感到程度不同的胀感和疼痛。食后不久腺体自行逐渐复原，胀痛感亦随之消失。阻塞严重者，腺体肿胀可持续数小时、数天，甚至不能完全消退。在这基础上，一旦继发感染，则可表现为：①口底、舌根部肿胀、疼痛，颌下三角区膨隆，可扪及较硬的下颌下腺、压痛。②下颌下腺导管口红肿，挤压腺体可见脓性分泌物溢出。有时在颌舌沟部位可扪及较硬的结节状导管内结石。腺体感染反复发作者，可扪及增粗发硬的条索状导管。③X线下颌横断片或下颌下腺侧位片可显示结石影。④炎症扩散到邻近组织，可引起下颌下间隙感染。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断根据临床表现，如进食时下颌下腺进行性肿胀；触诊可扪及导管内有结节样物等，可怀疑为下颌下腺涎石病。如做X线下颌横断片及下颌下腺侧位片，发现结石影，即可确诊。怀疑有钙化程度低的阴性涎石时，如无急性炎症，可做唾液腺造影检查，可见圆形、卵圆形或梭形充盈缺损。在对于已确诊为诞石病者，不应再做唾液腺逆行造影，以免将涎石推向导管深部或腺体内。对于导管口红肿并有溢脓者，结合下颌下腺的局部检查，可确诊是否为下颌下腺炎。
2.鉴别诊断应与舌下腺肿瘤、下颌下腺肿瘤和下颌下淋巴结炎相鉴别。
“处理”
在下颌下腺具有正常分泌功能时，对于小的涎石，应先采取保守治疗，可鼓励患者多吃酸性食物，促使唾液分泌，使诞石自行排出。能扪及导管前段部结石者，一般都可采用口内导管切开取石术。在下颌下腺反复感染，腺体萎缩，已失去正常功能的情况下，涎石又位于导管后段部、腺门段或腺内的，应行下颌下腺切除术。近年来，唾液腺镜开始投人临床应用，用于导管取石效果良好。
（霍峰）
