学习目标
说出常见口腔黏膜病的发病原因、诊断和治疗方法；简述常见口腔黏膜病的临床特点。
口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上疾病的总称。口腔黏膜病的类型、种类众多，一些病的病因比较明确，但相当多的病因尚不明了。口腔黏膜病临床上相对少见，诊断时要结合患者性别、年龄、病损的特点，对治疗的反应及转归等因素进行综合分析，才能作出相对正确的判断。
第一节 复发性阿弗他溃疡
“引言”
复发性阿弗他溃疡又名复发性口腔溃疡、复发性口疮等。是一种常见的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20%左右。本病具有自限性，但反复发作。
本病病因复杂，目前尚未明了，多数认为可能与自身免疫、消化系统性疾病、精神及环境因素、内分泌紊乱、遗传等多种因素有关。
★案例
患者，男，18岁。口腔黏膜反复溃疡10年，复发5d。检查：右侧舌缘圆形溃疡直径约为5mm，下唇内侧黏膜圆形溃疡直径约为3 mm，溃疡周围有充血红晕，表面有黄色假膜。
问题：①该患者最可能的诊断是什么？②如何治疗？
“临床表现”
依据溃疡大小、数目、深浅分类为轻型、疱疹样溃疡和重型。
1.轻型阿弗他溃疡 好发于角化程度较差的区域。溃疡小，直径2～4mm，圆或椭圆形，周界清晰，独立散在，数目1～5个。溃疡中央凹陷，周边有约1mm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。常因疼痛影响语言、进食。该病有自限性，7～10d可自愈。
2.疱疹样溃疡 病情较轻型阿弗他溃疡重。溃疡小而多，散在分布，直径＞2mm，可达数十个之多。相近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较轻型口疮重。唾液分泌增加，可伴头痛、低热、不适、局部淋巴结肿大等全身症状。
3.重型 溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10～30mm，深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在其周围有数个小溃疡。初始好发于口角，有向口腔后部移行趋势，如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月，也有自限性。如发生口腔溃疡同时或先后出现虹膜睫状体炎、角膜炎或前房积脓，外生殖器溃疡及皮肤结节性红斑等，称白塞综合征。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据临床体征和复发性及自限性的病史规律，即可诊断。依据溃疡特征（多少、大小、深浅等）可以分型，但对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，须做活检明确诊断。
2.鉴别诊断 重型阿弗他应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别。
“处理”
1.局部治疗 主要原则是抗炎、镇痛并促进溃疡愈合。
（1）凡能在口腔使用的具有消炎、止痛、促进溃疡愈合的药膜、软膏、散剂、含漱剂、口含片均可使用。
（2）对经久不愈或疼痛明显的重型溃疡，可做溃疡部位黏膜下封闭注射。常用曲安奈德5～10mg/ml、醋酸泼尼松龙混悬液25mg/ml加等量1%普鲁卡因溶液，于溃疡下局部浸润，每周1～2次。
2.全身治疗 以对因治疗、减少复发、促进愈合为主要原则。
（1）针对与该病有关的全身性疾病进行治疗。
（2）糖皮质激素类：对于重型阿弗他溃疡可适当采用泼尼松，对于其他类型，一般不主张使用该药。
（3）细胞毒类药物：限于重型阿弗他溃疡，使用前必须了解肝肾功能和血象。常用环磷酸酰胺片，每片50mg，每次25mg，2/d，口服。甲氨蝶呤片，每片1.5mg，每次1.125mg，2/d，口服。
（4）免疫增强剂：可用于疑有免疫功能减退的患者，如转移因子，在上臂内侧或大腿内侧皮下注射，每次1支，每周1～2次；左旋咪唑，每日量100～150mg，分3次或2次口服，连服3d后停药4d，4～8周为1个疗程。
（5）中药治疗：根据辨证施治或选用昆明山海棠片等。
第二节 疱疹性口炎
“引言”
疱疹性口炎是由单纯疱疹病毒引起的口腔黏膜与口周皮肤等处的感染性疾病。
★案例
患者，女，3岁。4d前高热，2d前退热，继发口腔溃疡2d，啼哭、流涎、拒食。体检：患儿全口牙龈红肿，上腭黏膜可见丛集成簇的针头大小透明水疱，部分已破溃为表浅溃疡，周围黏膜充血、水肿。
问题：①本病例诊断为何种疾病？②本病例可能感染何种病原体？③如何治疗？
“临床表现及类型”
1.原发性疱疹性口炎原发性疱疹性口炎好发于6岁以下儿童，尤以6个月至2岁小儿多见。发病前常有接触疱疹患者的历史。潜伏期4～7d，后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌痛、咽喉肿痛、下颌下淋巴结肿大，患儿流涎，拒食、哭闹、烦躁不安。1～2d后，口腔黏膜广泛充血水肿并出现成簇小水疱。水疱小而透明，疱壁薄而易破，形成浅表溃疡。若成簇水疱破溃可引起大面积糜烂，上覆黄白色假膜，边缘充血。该病有自限性，经过7～10d可自愈。
2.复发性疱疹性口炎成年人多见，原发性疱疹感染愈合后，有30%～50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处，故又称复发性唇疱疹。复发性疱疹性口炎的口唇损害特征如下：首先局部有灼痛、痒、肿胀等症状，随即出现成簇小水疱，可互相融合成数个较大水疱，破裂、糜烂、结痂。10d左右可愈合。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断
（1）原发性疱疹性口炎：多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜的任何部位和口唇周围出现成簇的小水疱，但口腔黏膜的损害常为具有簇集迹象的溃疡。
（2）复发性疱疹性口炎：成年人多见，全身反应轻。成簇性损害局限于口周的皮肤或黏膜，也可同时罹患。
（3）检査与辅助检査：①取疱疹的基底物直接涂片，可发现上皮细胞气球样变性，核内包涵体的多核巨细胞；②病毒分离培养阳性；③血常规和血清学检查：白细胞升高，以淋巴细胞升高明显。
2.鉴别诊断 原发性疱疹性口炎应注意与以下疾病相鉴别。
（1）疱疹样口疮：儿童少见，损害为单个散在分布的小溃疡，不丛集成簇，不经过疱疹期，病程反复，不并发皮肤损害。
（2）手足口病：是一种儿童传染病，又名发疹性水疱性口腔炎。最常见的病原微生物是柯萨奇A16型病毒与肠道病毒71型。手足口病可发生于四季，但夏、秋季多见。3岁以下儿童是主要患者，以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征。
“处理”
1.抗病毒治疗 可选用抗病毒类药物如阿昔洛韦：成年人每日5次，每次200mg，服5～7d。三氮唑核苷：成年人15mg/kg，2/d。干扰素200万U，每日1～2次肌内或皮下注射。
2.对症和支持疗法急性发作应卧床休息，输液，维持体液平衡，补充营养，补充维生素B、维生素C等，发热者可用退热剂。注意：全身或局部禁用糖皮质激素。
3.抗感染 继发感染者使用广谱抗生素，如伴有牙龈损害可配合使用甲硝唑。
4.局部用药 抗病毒软膏、抗生素软膏、抗病毒漱口液、抗生素漱口液等均可使用。
5.中药治疗 可服用银翘散、板蓝根冲剂、抗病毒冲剂等。
第三节 口腔念珠菌病
“引言”
口腔念珠菌病是由念珠菌感染所引起的口腔黏膜疾病。口腔念珠菌病的病原体为白色念珠菌，此菌在25%～50%的健康人口腔、阴道、消化道均有寄生，为正常菌群，一般情况下不致病，只有当条件发生改变时，方可引起疾病。如全身性疾病引起的抵抗力低下，长期使用广谱抗生素造成菌群失调，口腔生态环境发生改变等。雪口病（鹅口疮）是一种急性假膜型念珠菌病，可发生于任何年龄的人，但以新生儿最多见。
★案例
婴儿，男，烦躁、啼哭、拒食1d。检查：颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血，上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或白色丝绒状斑片，用力擦掉后露出红色糜烂面，有轻度渗血。假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。
问题：①请作出诊断并说出诊断依据。②如何处理？
“临床表现”
新生儿雪口病多在出生后2～8d发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇等处黏膜。患区黏膜充血，有散在白色的柔软小斑点。白色小斑点不久即融为白色丝绒状斑片，并扩大蔓延，严重者扁桃体、咽部、牙龈皆为白色假膜覆盖，以致满口色白如雪。斑片与黏膜紧密相连，不易剥脱，如果将其刮除则可见潮红溢血或表浅黏膜糜烂面。病损区有灼热感和疼痛，患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难、轻度发热，全身反应一般较轻。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 本病多见于婴幼儿，根据病史和临床特征较易诊断，必要时取假膜涂片镜检，可以发现真菌菌丝与孢子。还可行分离培养、免疫学、生化检验、组织病理学检查和基因诊断等进一步确诊。
2.鉴别诊断 雪口病应注意与球菌性口炎鉴别。球菌性口炎为球菌感染所致，黏膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遗留糜烂面有渗血。必要时取假膜涂片镜检可鉴别。
“处理”
白色念珠菌适于酸性环境生存，碱性环境可抑制其生长繁殖。可用2%～4%碳酸氢钠溶液清洗口腔，也可用0.2%氯己定溶液或1%凝胶，制霉菌素混悬液局部涂布。口服氟康唑，也可选用酮康唑、制霉菌素等药物。
要积极预防新生儿念珠菌病。①避免产房交叉感染，分娩时应注意会阴、产道、接生人员双手以及所有接触用具的消毒；②经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，并应保持干燥；③产妇乳头在哺乳前最好用1/5000氯己定溶液清洗，再用冷开水拭净。
第四节 白斑
“引言”
口腔白斑是口腔黏膜上的一种不能诊断为任何其他疾病的、明显的白色病变。本病病因不明，可能与吸烟、白色念珠菌感染、缺铁性贫血、维生素B12和叶酸缺乏、局部刺激等因素有关。与梅毒、放射及口干症有一定关系。
★案例
患者，男，48岁。自诉右颊部粗糙感1月余。检查：右颊部口腔黏膜有一6mm×25mm大小的长条形灰白色斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，与周围组织界限清楚。口镜牵拉时，该斑块被红纹分成小斑块。扪之不痛，但其弹性和柔软度有改变。
问题：①请你作出诊断。②说出诊断依据。
“临床表现及类型”
口腔白斑好发于中年以上男性，口腔黏膜的任何部位均可发生，但以颊黏膜为最多，其次为唇部、腭部、舌部。根据白斑表现形式，临床将其分为均质型和非均质型两种类型。
1.均质型 分为以下2型。
（1）斑块状：口腔黏膜上出现白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出黏膜表面，质地致密，表面光滑或略粗糙，触诊其弹性和柔软度有改变。
（2）皱纸状：多发生于口底及舌腹。表面高低起伏如白色皱纸，除粗糙不适感外，初起无自觉症状。
2.非均质型 分为以下3型。
（1）颗粒状：亦称颗粒-结节状白斑，口角区黏膜多见。损害的色泽为红白间杂，红色区域为萎缩性红斑；红斑表面“点缀”着结节样或颗粒状白色斑点。
（2）疣状：损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。
（3）溃疡状：在以上各型的基础上发生溃疡。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 根据临床表现、病理检查、辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，即可作出诊断。
2.鉴别诊断 应注意与白色角化症相鉴别。该病是因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。上述刺激因素去除后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。
“处理”
1.去除刺激因素 注意饮食，忌辛辣刺激食物。残根、残冠、不良修复体也应除去。更换金属修复体，避免不同金属修复体的电流刺激。
2.药物洎疗 可用0.1%～0.3%维A酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病例。此外，亦可局部使用鱼肝油制剂，也可口服维A酸等药物。
3.早期预防 开展卫生宣教和流行病学调查，做到早期发现，早期治疗。凡有癌变倾向者，应定期复查。
4.手术治疗对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应及时手术切除活检。
（杜凤芝）
