姓名：王某某性别：女年龄：29岁籍贯：湖南
住院号：1641门诊号：4386
以面色苍白半年伴头昏、乏力、月经量增多三月余之主诉于2003年6月20日来我院住院治疗。半年来发现脸色苍白，日久后感活动后乏困无力，心慌气短，病后三个月发现月经量增多，原来月经周期准确，行经34天，病后月经不规则，每次持续1015天，且量多。下肢有出血点和瘀斑，刷牙时牙龈渗血，但未发生过咯血、血尿和大便出血史，无发冷发烧现象。去当地医院查血，为三系血细胞减少，查骨髓确诊为再生障碍性贫血，服用强的松、复方皂矾丸、田可胶囊等药，为寻求进一步治疗来我院住院治疗。患者既往身强体健，家族中未发现类似患者，以前曾密切接触过农药。
入院体检：T：36.1℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清醒，重度贫血貌，自动体位，查体合作。皮肤苍白，无黄染，少见散在瘀斑，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜苍白，瞳孔等大等圆，光反应好，鼻通气好，鼻腔未见血性分泌物，鼻副窦无压疼，耳道未见异常，听力可，双乳突无压疼，口唇、口腔黏膜苍白，未见糜烂、溃疡及血肿。咽不红，扁桃体不大。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压疼。两肺呼吸动度一致，两肺语颤正常，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，84次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无叩疼，下肢无水肿。生理反射正常存在，未查出病理反射。
入院后实验室检查：Hb：64.8g/L， WBC：2.0×109/L，PLT：14×109/L，Ret：0.6%，尿、粪常规，肝、肾功、血糖均正常。骨髓涂片检查有核细胞增生减低，粒系增生减低，占20%，形态大致正常，红系增生减低，占11%，形态大致正常，成熟红细胞大小不等，淋巴细胞比值偏高占62%，形态大致正常，均为成熟小淋巴细胞，片中未见有核红细胞。骨髓涂片检查意见：符合重型再生障碍性贫血改变。先后换不同部位又进行2次骨髓涂片检查均为增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，均符合再生障碍性贫血之诊断。
入院后我们结合临床表现及多次骨髓涂片检查结果考虑慢性再生障碍性贫血重Ⅱ型，相当于国外分型重型再障，按照重型再障及中医分型为肾阴虚型，使用我所治疗方案以滋阴补肾为主，古人认为“善补阴者必于阳中求阴，善补阳者必于阴中求阳”，另外认为“脾安则肾愈安，肾安则脾愈安”，依据这些治疗法则，用中药汤剂进行调理，并配用复方皂矾丸和骨髓重健胶囊，司坦唑醇，给予输血支持。从2003年6月20日开始时Hb：64g/L，WBC：2.0×109/L，PLT：14×109/L，至2003年11月20日用了5个月的时间，Hb：118g/L，WBC：4.6×109/L，PLT：17×109/L，Ret：1.3%。两系血细胞已恢复正常，网织红细胞上升，唯血小板维持原状，调整治疗方案至2004年5月7日Hb：142g/L，WBC：6.3×109/L，PLT：72×109/L，至6月19日PLT上升为148×109/L，三系血细胞恢复正常，随访至2007年5月14日血象Hb：123g/L，WBC：5.7×109/L，PLT：118×109/L，病人完全恢复健康。
